王榮娜 高驥 鄭曉燕 蘇汐錫 劉黃菊 黃修妤

口腔癌是世界上第六大常見的惡性腫瘤[1]?？谇话┗颊咴缙诩纯沙霈F(xiàn)劇烈疼痛，且總體疼痛發(fā)生率明顯高于其他癌癥類型[2]。疼痛信念是患者對疼痛經(jīng)歷的感受、認識及預期，表現(xiàn)為個體對疼痛的定義及疼痛對個人的意義，反映其對疼痛經(jīng)歷的評價[3]。研究表明，不正確的疼痛信念會顯著影響口腔癌患者的疼痛水平[4]。信念修正則是對個體信念及信念系統(tǒng)進行修改、修復以達到治療目的，是目前心理學領(lǐng)域干預疼痛信念的主要手段[5-6]。本研究以健康管理領(lǐng)域常用的Leventhal 的自我調(diào)節(jié)常識模型（the Common-Sense Model of Self-regulation，CSM）為理論框架[7-8]，結(jié)合信念修正構(gòu)建口腔癌患者疼痛管理方案內(nèi)容，為口腔癌患者的疼痛管理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

小組成員包括護理學副教授1名，口腔頜面外科副主任護師、主管護師、副主任醫(yī)師各1 名，護理學碩士研究生4 名。小組成員主要工作為檢索文獻、實施半結(jié)構(gòu)訪談、制定專家函詢問卷、實施專家函詢及整理并分析數(shù)據(jù)。

本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學及其附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準[批號：審（49）號、審（325）號]。

1.2 形成疼痛管理方案內(nèi)容初稿

1.2.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Embase、CINAHL、Psychinfo、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普、SinoMed 等數(shù)據(jù)庫中癌痛管理相關(guān)的隨機對照試驗和臨床對照試驗，檢索時間為建庫起至2021 年3 月31日。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談

2021 年3 月—7 月，采用目的抽樣法，選取15 名術(shù)前疼痛且預計行規(guī)范治療的口腔癌患者為訪談對象。訪談對象均簽署知情同意書。訪談時間為15～30 min。訪談提綱以CSM 為理論指導框架[9]，內(nèi)容如下：①您覺得疾病帶給您最大的煩惱是什么？②您是如何看待疼痛的？③疼痛對您有什么影響？④您是如何應對疼痛的？⑤未來生活的規(guī)劃是怎樣的？訪談結(jié)束后及時轉(zhuǎn)錄，采用Colaizzi 7 步分析法，反復閱讀、歸納、陳述和核實，提煉出疼痛認同、疼痛時間線、疼痛歸因、疼痛喚醒、疼痛應對、疼痛一致性、疼痛擔憂及情緒反應7 個主題。

1.2.3 方案內(nèi)容初稿

以CSM 為理論框架，在文獻研究及半結(jié)構(gòu)訪談的基礎(chǔ)上，經(jīng)課題組討論，形成疼痛管理方案內(nèi)容初稿，包括：建立癌痛檔案、認識口腔癌及癌痛、理性看待鎮(zhèn)痛藥、避免認知誤區(qū)、接納疼痛、向價值出發(fā)、出院指導、總結(jié)反饋8 個一級條目，14 個二級條目，19 個三級條目。與CSM、半結(jié)構(gòu)訪談主題的對應關(guān)系見表1。

1.3 擬定函詢問卷

問卷由4 個部分組成，第1 部分為問卷填寫說明。第2 部分為專家基本情況調(diào)查表。第3 部分為問卷主體，采用Likert 5 級評分法對各條目的重要性和可操作性進行評價；設(shè)置開放性問題，以了解專家的修改意見。第4 部分為專家判斷依據(jù)調(diào)查表和熟悉程度調(diào)查表。

1.4 遴選專家

本研究主要涉及口腔頜面醫(yī)學、口腔放射治療學、疼痛學、心理學等，經(jīng)研究小組討論，共納入15 名專家，分別來自福建省、安徽省、浙江省。納入標準：①從事醫(yī)院、醫(yī)學院校工作；②具有本科及以上學歷、中級及以上職稱；③從事口腔頜面外科/疼痛/口腔癌放射治療領(lǐng)域工作10 年及以上的醫(yī)師或護理人員，或持有國家心理咨詢師二級及以上證書、從業(yè)8 年及以上的心理學工作者。

1.5 實施函詢

根據(jù)專家喜好和現(xiàn)實情況選擇函詢方式。整理首輪函詢結(jié)果，經(jīng)研究小組討論后制定第2 輪問卷，實施過程同首輪。當專家意見基本一致時，結(jié)束函詢。

1.6 篩選條目

為保證條目選擇的嚴謹性，本研究中一級條目采用重要性評分界值法。根據(jù)滿分率、算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)3 個尺度計算條目的相應界值，滿分率和算術(shù)均數(shù)高于界值者為優(yōu)；變異系數(shù)低于界值者為優(yōu)。本研究規(guī)定3 個尺度均不在界值標準范圍內(nèi)的條目予以剔除，對少于3個尺度不符合者，根據(jù)專家的意見，課題組討論調(diào)整。二、三級條目采用重要性和可操作性評分的界值法，重要性評分界值作為保留條目的必要條件，若不符合可操作性評分界值時，結(jié)合專家意見進行取舍。新增條目按照已有條目的評分模式進入下一輪專家函詢[10]。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。專家積極系數(shù)采用函詢問卷回收率和專家提出的建議率表示；專家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；專家意見集中程度采用條目滿分率、條目均數(shù)和標準差表示；專家意見協(xié)調(diào)程度采用條目變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

共遴選15 名函詢專家，其中大學本科、碩士研究生各4 名，博士研究生7 名。函詢專家包括7 名腫瘤護理專家，2 名疼痛護理專家，1 名疼痛學專家，1 名心理治療師，4 名口腔頜面外科專家。15 名專家中研究型7 名，實踐型8 名。本研究共進行兩輪專家函詢，函詢專家數(shù)分別為15 名、14 名。

2.2 專家積極性

兩輪函詢中問卷有效回收率分別為100.0%、93.3%。首輪共8 名（53.3%）專家提出修改或補充意見；第2 輪無專家提出意見。

2.3 專家權(quán)威程度

Cr 主要由專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）決定。Cr=（Ca+Cs）/2。本研究兩輪Cr分別為0.75、0.78。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

兩輪專家函詢重要性評分和可操作性評分的肯德爾和諧系數(shù)及顯著性檢驗結(jié)果見表2。

2.5 專家函詢結(jié)果

第1 輪利用界值法，根據(jù)專家意見并結(jié)合臨床實踐對條目進行了修改。①符合刪除標準并予以刪除的5 個條目：一級條目“向價值出發(fā)”，2 名專家認為患者對疾病或癥狀通常只會停留在直觀感覺或表淺認知，一般很難把認識上升到價值層面，課題組討論后予以刪除。二級條目“觀看抗癌紀錄片《逆光》”“向患者介紹‘穿越沼澤地’”，三級條目“記錄疼痛日記”“穿越沼澤地”均不符合界值要求，予以刪除。②修改3 個條目：二級條目“與研究對象建立研究關(guān)系”中“研究關(guān)系”改為“聯(lián)系”。三級條目非藥物鎮(zhèn)痛方法中“正念朗讀”和“正念伸展”2 種方法的專家選擇數(shù)最少，經(jīng)課題組討論予以刪除，保留其余6 種方法。③增加1 個條目：1 名專家建議增加二級條目“關(guān)注疼痛自動思維”，經(jīng)課題組討論，建議予以采納。④條目合并：1 名專家認為一級條目“理性看待鎮(zhèn)痛藥”“認識口腔癌及癌痛”與“避免認知誤區(qū)”內(nèi)容有交叉，考慮條目側(cè)重點略有差異和可操作性，經(jīng)討論將其合并修改為“認識疼痛以避免認知誤區(qū)”“理性看待鎮(zhèn)痛藥”。第2 輪無修改，最終構(gòu)建的疼痛管理方案內(nèi)容包含一級條目6 個，二級條目13 個，三級條目18 個，見表3。

3 討論

3.1 口腔癌患者疼痛管理方案構(gòu)建的必要性

由于口腔頜面部惡性腫瘤處于身體淺表位置且該處神經(jīng)豐富、感覺較靈敏，患者早期就會出現(xiàn)劇烈的癌性疼痛[11]。后期受疾病進展和相關(guān)治療的影響，口腔頜面部疼痛常呈持續(xù)性且不斷加重，嚴重影響患者言語、吞咽和咀嚼功能[12]，因此成為口腔癌患者最嚴重且最關(guān)心的問題[2，13]。持續(xù)的疼痛困擾常導致患者的治療效能感下降[14]，甚至喪失治療依從性[15]。研究證實，持有正確疼痛信念的患者，能夠更好地處理疼痛及其帶來的不良影響[16]。而忽視疼痛信念是影響疼痛管理有效性的重要因素[17]。因此，本研究構(gòu)建基于信念修正的疼痛管理方案內(nèi)容，以期幫助口腔癌患者減輕疾病及治療所帶來的疼痛，提高治療依從性，在延長生命的同時，能更有效地提高生活質(zhì)量。

3.2 口腔癌患者疼痛管理方案內(nèi)容構(gòu)建方法的可靠性

函詢專家的選擇和人數(shù)確定是德爾菲法的關(guān)鍵，研究主體決定專家的選擇，人數(shù)視研究規(guī)模而定，評估及預測的精度隨專家人數(shù)的增加而提高[18]。通常認為15～50人最為適宜[19]，專家人數(shù)過少，可能得不到有實際意義的結(jié)果；過多導致研究時間延長，增加精力和物力成本。本研究中兩輪函詢專家人數(shù)分別為15 名、14 名，均來自華東地區(qū)的三級甲等醫(yī)院和高校，具有一定的代表性。專家涉及口腔頜面醫(yī)學及護理、腫瘤放射治療及護理、疼痛醫(yī)學及護理、心理學等相關(guān)領(lǐng)域，注重理論與實踐的結(jié)合，函詢專家中研究型和實踐型人數(shù)比例基本持平，有助于對方案內(nèi)容進行更全面的評估。

本研究兩輪專家函詢問卷有效回收率分別為100.0%、93.3%，說明專家對本函詢的積極性較高。共8 名專家提出修改或補充意見，表明函詢專家對本研究足夠重視且進行了深入思考。Cr ≥0.7 即可認為研究結(jié)果可靠[10]。本研究兩輪函詢Cr為0.75 和0.78，均達到要求，說明專家評估是基于臨床實踐和相關(guān)理論分析的，結(jié)果可信度高，增強了方案內(nèi)容的可靠性。第2 輪各條目重要性及可操作性變異系數(shù)均≤0.14，說明專家意見的集中程度較高。此外，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），一致性檢驗符合標準，表明專家意見一致，方案內(nèi)容較可靠。

3.3 口腔癌患者疼痛管理方案內(nèi)容的科學性

CSM 理論認為個體會依據(jù)疾病信念選擇應對策略，通過評價反饋改變疾病認知并修正應對策略[8]。該理論分為認知、應答和評估3 個階段，包括疾病鑒別、時間線、原因、后果、可控性和一致性6 個認知表征和情緒表征[8]。目前廣泛應用于用藥依從性、疾病感知等健康管理領(lǐng)域[20-22]。本研究對口腔癌患者開展深入訪談，結(jié)果顯示口腔癌患者的疼痛信念包括疼痛認同、疼痛時間線、疼痛歸因、疼痛喚醒、疼痛應對、疼痛一致性、疼痛擔憂及情緒反應等，與CSM 的內(nèi)涵相契合，因此以CSM 為理論框架構(gòu)建本研究疼痛管理方案內(nèi)容，為癌痛管理提供了新的切入點和依據(jù)。同時計算機檢索各中、英文數(shù)據(jù)庫中癌痛患者疼痛管理的原始研究，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦證據(jù)分級系統(tǒng)進行證據(jù)分級[23]，并在前期口腔癌患者疼痛信念與疼痛相關(guān)性及實驗研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)課題組討論初擬基于信念修正的口腔癌患者疼痛管理方案內(nèi)容。本方案主題涉及建立癌痛檔案、認識疼痛以避免認知誤區(qū)、理性看待鎮(zhèn)痛藥、接納疼痛、出院指導及總結(jié)反饋等方面。疼痛評估是疼痛治療的基礎(chǔ)，應幫助患者建立疼痛檔案以便全面、動態(tài)了解其疼痛情況，保證疼痛管理的開展。信念是人類認知過程的重要環(huán)節(jié)，不合理行為是其不合理信念的外在表現(xiàn)[6]。疼痛自動思維是在疼痛發(fā)生的短暫時間內(nèi)自動涌現(xiàn)的一些想法，相對表淺，一般是負性的想法或情緒反應[24]。疼痛信念的形成基于疼痛自動思維，是個體對自身經(jīng)歷的疼痛的感受、認識及預期，反映一個人對疼痛經(jīng)歷的認知與評價[25]。本研究以口腔癌患者的疼痛自動思維作為切入點，通過對患者的疼痛信念進行修正，提高其疼痛接納程度，使患者以不評判的態(tài)度看待疼痛，進而降低疼痛感受水平，緩解疼痛及因疼痛產(chǎn)生的不愉快情緒，使其內(nèi)心更加平靜，帶著疼痛更好地生活[26]?！氨苊庹J知誤區(qū)”“接納疼痛”體現(xiàn)了關(guān)注口腔癌疼痛患者信念及行為的重要性[27]，豐富護理領(lǐng)域的信念研究。本方案內(nèi)容提供了多種接納疼痛的練習技巧，便于患者根據(jù)自身實際情況練習。為滿足患者健康管理需求的連貫性，方案周期為患者術(shù)前至規(guī)范化治療結(jié)束后1 個月，體現(xiàn)了方案的完整性。同時，本研究開展了兩輪專家函詢對疼痛管理方案內(nèi)容進行評價及修正，保證了方案內(nèi)容的嚴謹性、科學性。

4 小結(jié)

本階段構(gòu)建了基于信念修正的口腔癌患者疼痛管理方案內(nèi)容，結(jié)果真實可靠，可為基于信念修正的疼痛管理方案在口腔癌患者中推廣與應用提供參考依據(jù)。未來課題組將進一步開展臨床對照研究，驗證該方案內(nèi)容的可行性及有效性，并根據(jù)具體情況進行修改和完善。