張山 吳瑛 崔薇

近年來計(jì)算機(jī)科學(xué)和人工智能技術(shù)迅猛發(fā)展，使得臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)正以成為臨床護(hù)士最得力的助手為目標(biāo)飛速發(fā)展[1-3]。護(hù)士在臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的輔助下可以更快地獲取患者信息并進(jìn)行合理的分析和科學(xué)的判斷，從而減少護(hù)理差錯(cuò)，對(duì)提高臨床護(hù)理質(zhì)量和效率起到積極的推動(dòng)作用。但是在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中，仍有許多因素影響臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的使用及推廣[4-6]。本文對(duì)應(yīng)用臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)過程中存在的相關(guān)影響因素進(jìn)行綜述，以便有針對(duì)性地利用促進(jìn)因素，解決障礙因素，確保臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)能夠真正融入日常照護(hù)工作中。

1 系統(tǒng)因素

1.1 系統(tǒng)的功能設(shè)計(jì)

臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)若只是單純地評(píng)估患者情況，而不能提供可操作性的護(hù)理計(jì)劃或措施，則會(huì)影響系統(tǒng)的接受性[7]。例如，臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)若只是評(píng)估出患者目前存在的危險(xiǎn)因素，而并未進(jìn)一步針對(duì)危險(xiǎn)因素提供相應(yīng)的護(hù)理措施，護(hù)士則會(huì)認(rèn)為此系統(tǒng)只是發(fā)現(xiàn)了目前患者存在的問題，而并未提出有效的解決方案，進(jìn)而導(dǎo)致護(hù)士不愿意再繼續(xù)使用該系統(tǒng)[8]。因此，在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)，不能僅包含評(píng)估功能，還要設(shè)計(jì)能夠提出可以改善臨床結(jié)局指標(biāo)的具體實(shí)施方案。

1.2 知識(shí)庫的質(zhì)量

臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的有效性受到其知識(shí)庫質(zhì)量的影響[9]。知識(shí)庫的來源多種多樣，若是來源于缺乏權(quán)威性及客觀性的途徑，如個(gè)人觀點(diǎn)、少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)等，臨床護(hù)士則會(huì)對(duì)系統(tǒng)生成的結(jié)果產(chǎn)生懷疑，對(duì)系統(tǒng)的決策質(zhì)量產(chǎn)生不信任，進(jìn)而妨礙護(hù)士在臨床中使用該系統(tǒng)[8]。因此，首先需要建立權(quán)威性較強(qiáng)、可信度較高的知識(shí)庫，基于此，知識(shí)庫應(yīng)來源于最新臨床護(hù)理指南、循證證據(jù)、大量高質(zhì)量文獻(xiàn)、大量電子病歷等海量數(shù)據(jù)，并需要定期進(jìn)行維護(hù)以及及時(shí)更新各種信息；然后，由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行審核及審校[10]。

1.3 系統(tǒng)的可用性、速度和靈活性

可用性不佳、系統(tǒng)反應(yīng)不及時(shí)和靈活性差也會(huì)影響臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的使用[11-12]。有效的臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)用戶角色及任務(wù)的不同，定制不同的客戶端，以滿足不同用戶在不同環(huán)節(jié)下的相應(yīng)需求；為滿足護(hù)士的不同查詢需求提供有效策略進(jìn)行響應(yīng)優(yōu)化，以便在臨床治療護(hù)理過程中為使用者提供實(shí)用的臨床護(hù)理決策內(nèi)容[8]。此外，護(hù)士在護(hù)理過程中需要即時(shí)的決策反饋（信息即時(shí)性），方便其制定護(hù)理方案，有效的臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)應(yīng)該能夠根據(jù)輸入的信息，通過內(nèi)部的檢索、推理機(jī)制，即時(shí)自動(dòng)提供輔助臨床護(hù)理決策的相關(guān)參考內(nèi)容[13]。除此之外，快速錄入和輸出患者的信息（易操作性）是臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)必備的功能[14]。系統(tǒng)應(yīng)具有直觀、條理清晰、簡潔的用戶界面；支持掃描患者腕帶自動(dòng)輸入基本信息，盡量減少手工輸入。

1.4 系統(tǒng)的提醒頻率

如果臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)提供大量不必要的提醒、警報(bào)或警示，則會(huì)對(duì)護(hù)士產(chǎn)生不必要的“噪音”干擾，使護(hù)士傾向于忽略系統(tǒng)的提醒，導(dǎo)致系統(tǒng)應(yīng)用的依從性下降，進(jìn)而降低了系統(tǒng)對(duì)改善相關(guān)疾病不良臨床結(jié)局的作用[8,15]。因此，在系統(tǒng)設(shè)計(jì)階段，需要限制呈現(xiàn)給護(hù)士的提醒數(shù)量，從而促進(jìn)臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的應(yīng)用。

1.5 系統(tǒng)的擴(kuò)展性和兼容性

可擴(kuò)展性和兼容性差是阻礙系統(tǒng)應(yīng)用的重要因素[16-17]。隨著收治患者的逐漸增多，以及使用者的數(shù)量增加，臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)量也急劇增長，系統(tǒng)要有近似無限可擴(kuò)展的存儲(chǔ)能力；而且，還可以增加或修改功能以適應(yīng)新內(nèi)容的融入[1,18]。因此，要確保臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)具有較強(qiáng)的可擴(kuò)展性。而且，臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)要能夠提供電子病歷系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)等系統(tǒng)的接口，順利實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和資源共享，節(jié)約資源和空間。

1.6 系統(tǒng)的安全可靠性

如果臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)泄露了患者的隱私或丟失了護(hù)理資料信息，不僅侵害了患者的權(quán)益，同時(shí)也為醫(yī)院帶來了挑戰(zhàn)[19]。由于臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)中會(huì)存儲(chǔ)患者的信息，因此，要有保證數(shù)據(jù)安全可靠的設(shè)計(jì)元素，來確保這些數(shù)據(jù)的安全性。

1.7 數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化

臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)由不同的軟件開發(fā)公司設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和技術(shù)架構(gòu)各有不同，導(dǎo)致數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度低，不僅使數(shù)據(jù)的實(shí)際有效利用率降低以及數(shù)據(jù)處理困難增多，而且會(huì)使醫(yī)院投入的成本增加[20]。因此，臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和開發(fā)應(yīng)符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，且要保證臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)質(zhì)量，提供完整、詳細(xì)的開發(fā)文檔，為用戶二次開發(fā)提供源程序。未來，需要建立統(tǒng)一的護(hù)理學(xué)術(shù)語集標(biāo)準(zhǔn)并推廣應(yīng)用[21]，以推動(dòng)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化。

2 工作流程因素

2.1 工作流程的匹配度

若臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)提供的信息內(nèi)容與護(hù)士的工作方式不匹配，則會(huì)影響護(hù)士的使用情況[8]。例如，研究者調(diào)查了一款用于輔助護(hù)士進(jìn)行抗凝相關(guān)決策的系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀，該系統(tǒng)基于個(gè)人計(jì)算機(jī)的獨(dú)立系統(tǒng)，護(hù)士在與抗凝治療小組患者互動(dòng)時(shí)通過臺(tái)式電腦或者筆記本電腦訪問該系統(tǒng)，護(hù)士測量患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值并將結(jié)果輸入系統(tǒng)中，系統(tǒng)則會(huì)計(jì)算出患者的抗凝藥物使用劑量（稱為劑量建議）和下一次就診的日期（稱為日期建議）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，26 例常規(guī)會(huì)診的患者中，只有6 例接受了系統(tǒng)提出的劑量建議和日期建議。護(hù)士表示，患者通常會(huì)接受劑量建議，但忽略日期建議，由于該系統(tǒng)最多只允許6 周的預(yù)約間隔，而抗凝治療小組常規(guī)的穩(wěn)定患者僅需每8 周隨訪一次，與實(shí)際需求不匹配，導(dǎo)致日期建議接受度不佳；另外，該系統(tǒng)無法考量患者的因素（如患者飲食情況、飲酒情況、藥物是否更換等），使得劑量建議可接受性差，護(hù)士認(rèn)為這些因素對(duì)他們的決策很重要[8]。因此，臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)與工作流程的匹配度是非常重要的，在設(shè)計(jì)系統(tǒng)過程中，需要考慮護(hù)士和患者的實(shí)際需求，以確保系統(tǒng)能夠最大程度發(fā)揮其輔助決策的作用[5]。

2.2 工作負(fù)荷

工作負(fù)荷大是阻礙臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)使用的原因之一[8,22]。如果臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)并不是標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工作流程的一部分，也就是在常規(guī)護(hù)理工作的基礎(chǔ)上額外增加的任務(wù)，不僅額外增加了護(hù)士的工作量，還使得護(hù)士缺乏時(shí)間來操作此系統(tǒng)[23-24]。因此，護(hù)理管理者可以適當(dāng)增加護(hù)士或者輔助人員，如護(hù)理員和志愿者，輔助護(hù)士完成護(hù)理工作，為護(hù)士預(yù)留出可以操作臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的時(shí)間，以提升照護(hù)質(zhì)量和效果。

3 組織因素

3.1 系統(tǒng)引入

臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的引入可以輔助臨床護(hù)士進(jìn)行疾病的護(hù)理評(píng)估、提示具有中高風(fēng)險(xiǎn)的患病人群、制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃等[25]。盡管有護(hù)士認(rèn)為臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)能夠輔助其進(jìn)行合理的護(hù)理決策，提高護(hù)理服務(wù)水平和質(zhì)量，但若醫(yī)院未將系統(tǒng)引入日常護(hù)理工作中，使各科室缺乏相應(yīng)的系統(tǒng)支持，也會(huì)影響系統(tǒng)的使用[8]。在系統(tǒng)引入前，管理者可能會(huì)考慮到即將引入的臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)是否符合目前的護(hù)理工作流程，是否會(huì)增加護(hù)士額外的工作量，權(quán)衡利弊后，才會(huì)計(jì)劃是否引入相應(yīng)的系統(tǒng)[25]。因此，系統(tǒng)開發(fā)人員在開發(fā)過程中，應(yīng)以護(hù)理流程為基礎(chǔ)來設(shè)計(jì)相應(yīng)的功能，使系統(tǒng)更好地融入臨床護(hù)理工作中，才有利于醫(yī)院管理者將臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)納入護(hù)士的常規(guī)護(hù)理工作中，進(jìn)而輔助護(hù)士更好地進(jìn)行護(hù)理決策。

3.2 教育培訓(xùn)

大多數(shù)護(hù)士表示幾乎沒有接受過護(hù)理信息技術(shù)技能方面的正式培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)士以不同的方式使用系統(tǒng)或者對(duì)使用臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)產(chǎn)生抵觸[8,26]。因此，在引入臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)之前，護(hù)士與系統(tǒng)開發(fā)者應(yīng)一起參加實(shí)踐培訓(xùn)課程，這會(huì)提高護(hù)士使用系統(tǒng)的自信心和實(shí)操能力[27]。參加過培訓(xùn)的護(hù)士則會(huì)對(duì)系統(tǒng)持肯定態(tài)度，然后他們再指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)其他成員使用系統(tǒng)?；诖耍芾碚呖筛鶕?jù)護(hù)士的學(xué)習(xí)偏好，選擇利于系統(tǒng)掌握的教育培訓(xùn)方式，如知識(shí)講座、情景模擬等，以需求為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)可促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣[28-29]。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極學(xué)習(xí)臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)，如相關(guān)概念、功能、基礎(chǔ)原理等。

3.3 組織或同伴支持

護(hù)士每次查看臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)提供的建議時(shí)，也要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行最佳干預(yù)方案的利弊權(quán)衡，此時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士可以支持其他護(hù)士使用該系統(tǒng)，為他們提供幫助、建議和培訓(xùn)，以實(shí)際行動(dòng)激發(fā)其他護(hù)士對(duì)使用臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的興趣，促進(jìn)其積極參與其中[8]。此外，組織支持不足也會(huì)阻礙臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的應(yīng)用，若醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于系統(tǒng)的重視程度不足，則會(huì)導(dǎo)致護(hù)士對(duì)臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的忽視[8]。因此，管理層不僅要給予更多的關(guān)注，還要大力支持臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，可以通過將臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的使用與績效數(shù)據(jù)聯(lián)系起來，以鼓勵(lì)護(hù)士使用系統(tǒng)。

4 展望

了解臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)在臨床使用過程中的影響因素是十分必要的，可以提升護(hù)士使用臨床決策支持系統(tǒng)的依從性，進(jìn)而解決護(hù)理決策問題。本文發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在使用臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)時(shí)，會(huì)受到系統(tǒng)因素、工作流程因素以及組織因素等方面的影響。因此，在未來臨床護(hù)理決策系統(tǒng)開發(fā)過程中，開發(fā)者要以“可操作性、可用性、靈活性、擴(kuò)展性、兼容性和安全可靠性”強(qiáng)為系統(tǒng)的設(shè)計(jì)開發(fā)原則；在未來的臨床護(hù)理工作中，管理者在引入新的臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)時(shí)需要考慮其實(shí)用性，是否可以真正融入護(hù)理工作流程中；醫(yī)院管理者需要加強(qiáng)對(duì)系統(tǒng)使用的重視，以提高護(hù)理人員使用系統(tǒng)的依從性，進(jìn)而達(dá)到改善患者臨床結(jié)局的目的。