劉文靜 琚慧 張佳 王培 楊靜 孫紅

PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)是在監(jiān)測標準肢體導聯(lián)II 的前提下，中心靜脈導管導絲連接右臂電極，通過觀察和記錄具有特征性變化的心腔內(nèi)電圖，以判斷經(jīng)外周置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）尖端位置的定位技術(shù)[1]。美國靜脈輸液護士學會（Infusion Nurses Society，INS）[2]于2021 年發(fā)布的《輸液治療實踐標準》指出：PICC 的最佳尖端位置為上腔靜脈下1/3 段或上腔靜脈與右心房交界處（Cavoatrial Junction，CAJ），該位置不僅有利于減少藥物對局部血管內(nèi)膜的損傷，也有利于避免導管尖端與血管內(nèi)壁的長期接觸所形成的血管內(nèi)膜機械性損傷，對保障深靜脈輸液治療的安全性尤為重要。目前臨床上仍以胸部X 線片定位作為判斷導管尖端位置的“金標準”。雖然X 線片定位準確性較高，但也存在一些弊端，如成本高、存在滯后性、有輻射等。而IC-ECG 定位則可以彌補其不足，不僅有利于降低成本，而且可及時判斷導管尖端位置，避免輻射對人體造成傷害，在臨床中被廣泛應用[3-5]，同時其操作便捷，深受臨床患者青睞。我國自2000 年步入老齡化社會以來，老年人口數(shù)量持續(xù)增長，到2020 年，我國60 歲以上老年人口數(shù)量為2.64 億人，占全國總?cè)丝诘?8.7%[6]。臨床上在為老年人輸注高滲透壓液體、腸外營養(yǎng)乳劑、化療藥或進行長期輸液治療時，首選PICC 等中心靜脈管路[7]，其尖端位置的準確性至關(guān)重要。導管尖端位置是否準確與血栓、導管移位、導管相關(guān)血流感染密切相關(guān)，如導管位置偏移還可誘發(fā)房顫、休克等嚴重不良反應，威脅患者生命安全[8-9]。高齡老年人（≥75 歲）相較于成年人及年輕老年人（60～74 歲）[10]，基礎(chǔ)疾病更多、自身配合度低、干擾因素繁雜，實施X 線片定位存在一定困難。臨床實踐發(fā)現(xiàn)IC-ECG 定位技術(shù)具有一定可操作性，但目前國內(nèi)尚少見該技術(shù)應用于高齡老年人的相關(guān)研究。中華護理學會于2021年發(fā)布《PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》團體標準[1]（以下簡稱《標準》），可為臨床開展IC-ECG 定位技術(shù)提供指導。本研究以高齡老年患者為研究對象，以該《標準》為指導，結(jié)合高齡老年人特點，分析IC-ECG 定位技術(shù)在該人群中的應用情況，為在高齡老年患者中推廣此技術(shù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，收集2018 年1 月至2022 年2 月就診于我院老年病房留置PICC 導管患者的病歷資料、PICC 置管及維護記錄等進行回顧性分析，提取相關(guān)資料。納入標準：①年齡≥75 歲；②符合PICC 置入適應證；③知情同意并簽署PICC 置管知情同意書；④置管操作者均為我院靜脈治療委員會PICC ?？谱o士，其工作時間≥10 年。排除標準：①因血管畸形、靜脈管腔狹窄、血管堵塞導致PICC 置入失敗的病例；②佩戴起搏器、房顫、心律失常等導致無法實施IC-ECG 定位的病例；③排除意識障礙、躁動明顯、無法配合的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

由研究者收集研究對象病歷資料，在閱讀國內(nèi)外大量文獻、專家共識及指南并進行專家會談后制定“PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位數(shù)據(jù)提取表”，內(nèi)容包括一般資料（年齡、性別、疾病分類、PICC 留置目的）及導管相關(guān)資料（IC-ECG 定位實施情況、血栓發(fā)生情況、感染發(fā)生情況、導管移位情況）等。

1.2.2 分組方法

由2 名研究者分別閱讀病歷資料并填寫“PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位數(shù)據(jù)提取表”，依據(jù)表中IC-ECG定位實施情況進行分組。病例組在PICC ?？谱o士操作下利用IC-ECG定位技術(shù)留置PICC 導管；對照組為PICC ?？谱o士常規(guī)留置PICC 導管，操作中未使用IC-ECG 定位技術(shù)。兩組患者置管后均拍攝X 線片以判斷導管尖端位置。

1.3 評價指標

1.3.1 置管成功率

以X 線片定位結(jié)果作為判斷PICC 尖端位置的“金標準”。置管成功是指置入PICC 導管后，X 線片顯示導管尖端位于上腔靜脈下1/3 段與接近CAJ 處。若X 線片顯示導管尖端位置過深或過淺，未處于以上位置則為置管失敗。置管成功率＝置管成功的患者例數(shù)/置管總例數(shù)×100%[1，11]。

1.3.2 血栓發(fā)生率

血栓是指在留置PICC 期間產(chǎn)生的導管相關(guān)性血栓。血栓發(fā)生率＝發(fā)生血栓的患者例數(shù)/置管總例數(shù)×100%[12]。

1.3.3 PICC 導管相關(guān)血流感染發(fā)生率

PICC 導管相關(guān)血流感染指各種原因?qū)е碌膶Ч芟嚓P(guān)血流感染，其導管尖端培養(yǎng)或抽取導管血培養(yǎng)報告出現(xiàn)相關(guān)細菌或真菌。即PICC導管相關(guān)血流感染發(fā)生率＝導管尖端或抽取導管血培養(yǎng)中可培養(yǎng)出相關(guān)細菌或真菌患者例數(shù)/置管總例數(shù)×100%[13]。

1.3.4 導管移位發(fā)生率

導管移位指置管后導管尖端偏離原始位置，需要調(diào)整導管尖端位置或拔除導管重新置管。導管移位發(fā)生率＝X 線片結(jié)果顯示導管尖端移位患者例數(shù)/置管總例數(shù)×100%[14]。

1.4 質(zhì)量控制方法

質(zhì)量控制包括以下幾個方面：①研究者采集數(shù)據(jù)前接受統(tǒng)一培訓；②篩選病例時雙人嚴格按照納入及排除標準進行篩選；③數(shù)據(jù)錄入后進行有效性核查。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。對于正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)、標準差進行統(tǒng)計描述，對于偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

最終共納入216 例高齡老年患者，年齡為93.0（88.0，98.0）歲。兩組患者年齡、性別、PICC 留置目的及疾病分類的差異無統(tǒng)計學意義，P值均＞0.05，詳見表1。

2.2 置管成功率

病例組患者的PICC 置管成功率為96.2%（76/79），對照組患者的PICC 置管成功率為93.4%（128/137），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.734，P=0.392）。病例組中有3 例患者置管失敗，均為男性，年齡為78～91歲，其中1 例患者PICC 留置目的為化療，2 例PICC 留置目的為靜脈營養(yǎng)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

病例組患者血栓發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者PICC 導管相關(guān)血流感染發(fā)生率及導管移位發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

3 討論

3.1 IC-ECG 技術(shù)適合在高齡老年人中開展

高齡老年人由于血管彈性差、周圍靜脈壁硬化、管壁狹窄和彈性喪失，在進行外周靜脈穿刺時存在一定難度[15]，因此在需要長期進行抗炎補液治療、輸注腸外營養(yǎng)乳劑及化療藥物時首選中心靜脈療法[16]。PICC 作為最常用的中心靜脈管路，在我國高齡老年患者中應用越來越廣泛。PICC 尖端位置的準確性是評價PICC 有效置入的關(guān)鍵和判斷標準[17]，對于高齡老年患者至關(guān)重要。導管尖端位置不準確極易導致導管移位、心律失常、休克等嚴重不良反應，危及患者生命。同時，高齡老年患者基礎(chǔ)疾病較多、治療周期長、抵抗力較差，治療需求多為輸注靜脈營養(yǎng)乳劑等，留置中心靜脈導管的安全性對于保證治療療效、降低不良反應具有重要意義。一直以來，X 線片定位法被視作PICC 尖端定位的“金標準”，但一旦發(fā)現(xiàn)尖端位置錯誤需要重新置管，不僅耗費時間、人力及經(jīng)濟成本，增加輻射暴露的概率，對患者病情穩(wěn)定性也有一定的要求。而置管過程中利用ICECG 定位技術(shù)則可以實時判斷PICC導管尖端位置，彌補了X 線片定位滯后的不足及置管過程中的盲目性，降低再次置管操作的風險，減少高齡老年患者因血管條件差引起的不良反應，有利于提高置管成功率[18]。本研究中，病例組共3 例定位結(jié)果不準確，其中2 例與心電圖基線不穩(wěn)定、P 波波形不清晰有關(guān)；1 例未引出P 波，考慮與機械通氣對心電示波干擾較大有關(guān)。本研究中，病例組高齡老年患者PICC 導管尖端位置準確率為96.2%，與Yu 等[19]的調(diào)查結(jié)果相近。病例組與對照組尖端位置定位的準確率差異無統(tǒng)計學意義，這可能與病例組納入患者數(shù)量偏少有關(guān)，但研究證實IC-ECG 定位技術(shù)置管成功率與X 線片定位無明顯差異，在高齡老年患者中具有可操作性，適合進一步推廣及應用。

3.2 應用IC-ECG 定位技術(shù)具有較高安全性

高齡老年患者由于長期臥床、血液處于高凝狀態(tài)、使用藥物等因素，血栓發(fā)生率較高。本研究中，病例組高齡老年患者血栓發(fā)生率為0，對照組為5.1%，兩組差異有統(tǒng)計學意義，證實IC-ECG 定位有利于減少高齡老年人PICC 相關(guān)血栓發(fā)生。這可能與在IC-ECG定位下置管，避免了盲插及調(diào)整管路深度對于血管壁的刺激，減少了穿刺時長，增加了導管尖端位置的穩(wěn)定性，減少了導管尖端漂移等因素有關(guān)[20]。

同時，高齡老年患者抵抗力低下，極容易發(fā)生導管相關(guān)血流感染，而血流感染又可導致心律失常、膿毒血癥等并發(fā)癥，嚴重危及患者生命安全[21]。X 線片只能在完成PICC置管及導管固定、貼膜后再進行拍攝，不僅存在滯后性，而且如再次調(diào)整導管深度則需要撤去貼膜及導管固定裝置，易破壞無菌區(qū)，增加血流感染的風險[22]。而置管過程中應用IC-ECG 定位技術(shù)有效避免了置管后調(diào)整尖端位置的操作，利于減少導管相關(guān)血流感染發(fā)生率[23]。本研究中，病例組PICC 導管相關(guān)血流感染發(fā)生率為2.5%，低于對照組的8.0%，但差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能與納入樣本數(shù)量少有關(guān)。未來需要更精確的隨機對照試驗進行進一步分析和認證。

此外，高齡老年患者導管移位發(fā)生率較高[24]，這與高齡老年患者意識障礙、躁動、心房內(nèi)高壓、使用呼吸機、肢體過度頻繁活動、劇烈咳嗽、便秘、排尿困難或?qū)嵤┪挡僮鞯纫蛩叵嚓P(guān)。導管尖端移位不僅影響導管正常留置和使用，還可造成錐體旁積液等嚴重不良后果[25]。在臨床操作中，應結(jié)合高齡老年患者實際情況，若患者導管移位風險較高，可在醫(yī)生知曉和同意情況下，在置管時利用IC-ECG 定位技術(shù)適當加深PICC 尖端位置，既保證患者安全及治療需求，同時減少導管移位的發(fā)生。本研究中病例組和對照組導管移位發(fā)生率分別為10.1%、7.3%，兩組發(fā)生率均較高，差異無統(tǒng)計學意義，這提示對于高齡老年患者，需要持續(xù)關(guān)注導管尖端位置，預防導管移位的發(fā)生。

3.3 應用IC-ECG 定位技術(shù)前應進行充分評估

《標準》中指出，實施IC-ECG定位前需要評估心臟節(jié)律、心率、有無心律失常病史、有無可觀察的P波、是否植入起搏器、體表金屬物品是否去除等[1]，通過評估有利于判斷是否有實施IC-ECG 定位的條件，減少不必要的人力、物力、資源的浪費；同時有利于判斷干擾因素，及時進行識別及排除。高齡老年患者往往基礎(chǔ)疾病復雜、治療操作多，評估內(nèi)容復雜度也相對增加，在操作前應做好充分評估。評估內(nèi)容應包括患者情況：如有無認知障礙、是否躁動、是否被動體位、病情、診斷、穿刺次數(shù)等；治療情況：如心電圖基線是否穩(wěn)定、是否有機械通氣及其對心電圖所產(chǎn)生的干擾情況等。同時，在操作中應密切觀察P 波變化、患者心律變化等情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并積極進行處理[26]。

3.4 本研究局限性

本研究對2018 年1 月到2022年2 月的老年病房高齡老年患者進行回顧性分析，但最終能夠納入的研究對象例數(shù)較少，這與高齡老年患者自身干擾因素多所致可實施ICECG 定位技術(shù)的病例少有關(guān)。目前對于IC-ECG 定位技術(shù)的適用范圍與禁忌證尚不明確。如本研究中雖然將伴有房顫的患者予以排除，但房顫是否為實施IC-ECG 定位的禁忌證仍有待研究[27]。未來可對心律失常對IC-ECG 定位的影響做進一步研究，明確IC-ECG 定位的適用范圍，以更好地在高齡老年患者中開展該項技術(shù)。

4 小結(jié)

本研究分析了在高齡老年患者PICC 置管中實施IC-ECG 定位技術(shù)的可操作性，對該技術(shù)的置管成功率、血栓發(fā)生率、PICC 導管相關(guān)血流感染發(fā)生率、導管移位發(fā)生率等進行了分析，為臨床開展相關(guān)操作提供了依據(jù)。由于臨床實際情況限制，對于高齡老年患者實施IC-ECG 定位技術(shù)的阻礙因素較多，本研究最終納入的樣本例數(shù)較少，后續(xù)可在本研究基礎(chǔ)上增大樣本量進行深入分析，明確在高齡老年患者中應用IC-ECG 定位的適用范圍與禁忌證等，為在高齡老年患者中開展ICECG 技術(shù)提供指導。