周 芳 張寶華 顧 灣 張 清

江西省九江市婦幼保健院麻醉科，江西九江 332000

疼痛是手術后常見的并發(fā)癥，剖宮產術后產婦會有腹壁切口痛和子宮宮縮痛以及炎癥反應導致的炎性疼痛[1]。產后抑郁與產后的巨大宮縮痛存在密切關聯(lián)，嚴重急性產后疼痛的婦女，產后抑郁的風險是正常分娩女性的3 倍[2-3]，疼痛可抑制泌乳素的分泌[4]，給母乳喂養(yǎng)帶來困難，不利于術后康復，因此做好術后鎮(zhèn)痛對剖宮產術后的產婦非常重要。選擇恰當的鎮(zhèn)痛方式和鎮(zhèn)痛藥物是剖宮產術后鎮(zhèn)痛的關鍵[5]。美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）發(fā)表的急性疼痛管理的實踐指南建議在圍手術期疼痛管理上盡量采用多模式鎮(zhèn)痛方案[6]。患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）廣泛用于臨床，但依舊存在有患者術后疼痛得不到緩解，不良反應多[7]。智能化PCA（artificial intelligence patient-controlled analgesia，Ai-PCA）是把傳統(tǒng)PCA 結合物聯(lián)網和人工智能結合的新型鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，該系統(tǒng)可對術后鎮(zhèn)痛過程進行實時的動態(tài)管理[8]。為便于對產婦實行整個圍手術期的管理，本研究利用互聯(lián)網信息平臺，建立智能化管理模式（intelligent management pattern，IMPA）管理產婦，本研究就是將兩者結合起來，建立智能化管理聯(lián)合智能化患者自控鎮(zhèn)痛（IMPA+Ai-PCA）的鎮(zhèn)痛模式，共同運用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛，探討這種新型鎮(zhèn)痛模式在剖宮產術后康復中的運用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至5月九江市婦幼保健院120名剖宮產術后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛方式的產婦作為研究對象，按照隨機數字表法分為I 組和P 組，每組各60名，兩組產婦的體重、孕齡和手術時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①單胎，孕齡37～41 周；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；③能夠配合治療；④無藥物應用禁忌證。排除標準：①合并嚴重系統(tǒng)性疾病；②依從性差，難以配合治療；③同時施行的治療措施會影響療效的。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號LLSC-2020-96）；已取得產婦同意并簽署知情同意書。

表1 兩組產婦一般資料的比較（±s）

表1 兩組產婦一般資料的比較（±s）

組別年齡（歲）體重（kg）體重指數（kg/m2）孕齡（周）手術時間（min）I 組（n=60）P 組（n=60）t 值P 值28.65±1.3 28.71±1.1 0.213 0.782 66.95±2.35 67.12±1.98 0.486 0.667 25.21±3.2 24.92±3.5 0.472 0.642 38.15±0.32 38.12±0.15 0.659 0.513 52.2±13.2 51.9±13.6 0.118 0.903

1.2 方法

兩組產婦均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成剖宮產手術。鎮(zhèn)痛藥液配制：舒芬太尼（人福醫(yī)藥集團股份公司，國藥準字：H20054171，產品批號：01EO4O41，規(guī)格：1 ml∶50 μg）50 μg+地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字：H20080329，產品批號：20122221，規(guī)格：2 ml∶5 mg）10 mg+鹽酸托烷司瓊5 mg（齊魯制藥集團有限公司，國藥準字：H20050535，產品批號：HB1P1028，規(guī)格：1 ml∶5 mg） 加入生理鹽水配制成100 ml 的溶液；參數設置：首劑4 ml，持續(xù)背景劑量為4 ml/h，鎖定時30 min，單次給藥劑量為2 ml，產婦在感到疼痛時自行按鍵追加藥物。

P 組剖宮產術后實施常規(guī)的PCA 方案，選擇電子靜脈輸注泵（張家港龍醫(yī)醫(yī)療器械有限公司，型號：LY-E），由輸注裝置和一次性專用儲液藥盒組成，鎮(zhèn)痛泵出現報警管道堵塞等情況，產婦通過病區(qū)醫(yī)務人員聯(lián)系麻醉科處理。

I 組實施IMPA+Ai-PCA 方案，具體如下。①建立科室IMPA 鎮(zhèn)痛微信平臺，手術前進行術后鎮(zhèn)痛健康宣教，答疑解難，術后通過微信平臺及時與產婦全時交流溝通；②選擇無線靜脈輸注泵（Ai-PCA 泵）[江蘇人先醫(yī)療科技有限公司，型號：REHN（11）-56）]實施患者自控鎮(zhèn)痛操作，Ai-PCA 由輸注裝置和一次性專用儲液藥盒、無線傳輸設備、中央站及其信息管理系統(tǒng)組成，能夠實時傳輸、記錄鎮(zhèn)痛泵運行的相關參數、報警類型、產婦自控鍵按壓情況和隨訪評價等信息，鎮(zhèn)痛過程中出現問題，產婦可及時通過IMPA 鎮(zhèn)痛微信平臺聯(lián)系麻醉科處理問題。

兩組產婦術后均連續(xù)隨訪3 d。

1.3 觀察指標及評價標準

①產婦術后鎮(zhèn)痛效果通過視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[9]進行分析，記錄兩組產婦術后6、12、24、48 h 的VAS 評分，總分0～10 分，0 分無痛，10 分最痛，1～3 分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，高于7 分為重度疼痛，分數越高，疼痛程度越重。②比較兩組產婦術后鎮(zhèn)痛治療滿意度，采用問卷調查評分，總分0～3 分，0 分不滿意，1 分一般，2 分滿意，3 分非常滿意[10]。③觀察產婦在術后鎮(zhèn)痛過程中出現的不良反應，包括惡心嘔吐和鎮(zhèn)靜過度導致的頭暈、嗜睡等。④比較兩組產婦的術后下床行走時間和排氣時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術后不同時間點疼痛程度的比較

整體分析顯示，兩組產婦時間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。產婦術后12 h 疼痛程度最高，兩組產婦術后12 h 的VAS 評分高于術后6、24、48 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；I 組產婦術后24、48 h 的VAS 評分低于P 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產婦術后不同時間點疼痛程度的比較（分，±s）

表2 兩組產婦術后不同時間點疼痛程度的比較（分，±s）

注 與本組術后12 h 比較，aP＜0.05

組別 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h I 組（n=60）P 組（n=60）t 值P 值F 組間，P 組間F 時間，P 時間F 交互，P 交互2.05±0.46a 2.22±0.53a 1.876 0.063 2.38±0.43 2.53±0.75 1.344 0.182 1.71±0.13a 2.20±0.10a 23.142＜0.001 1.60±0.11a 1.79±0.15a 5.581＜0.001 7.712，0.008 346.292，＜0.001 3.755，0.021

2.2 兩組產婦滿意度的比較

I 組的滿意度為（2.26±0.42）分，高于P 組的（1.71±0.82）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.624，P＜0.05）。

2.3 兩組產婦不良反應發(fā)生情況的比較

I 組產婦的不良反應總發(fā)生率低于P 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產婦不良反應發(fā)生情況的比較（名）

2.3 兩組產婦術后下地活動時間和腸道排氣時間的比較

I 組產婦的下地行走時間和腸道排氣時間均早于P 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組產婦術后下地活動時間和腸道排氣時間的比較（h，±s）

表4 兩組產婦術后下地活動時間和腸道排氣時間的比較（h，±s）

組別 下地時間 排氣時間I 組（n=60）P 組（n=60）t 值P 值12.6±2.8 16.8±3.2 7.651＜0.001 32.52±4.8 39.73±3.6 9.308＜0.001

3 討論

剖宮產術后鎮(zhèn)痛能達到使用安全，鎮(zhèn)痛效果好，對新生兒和產婦影響小，副作用少，產婦滿意度高，能加速產婦術后生理和心理康復，是術后鎮(zhèn)痛的目標和要求。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 是降低產婦圍手術期并發(fā)癥及手術的應激反應，加速產婦術后恢復[11]，研究表明ERAS 理念在剖宮產產婦圍手術期管理的應用中取得了較好的效果[12]，圍手術期鎮(zhèn)痛是ERAS 方案的核心要素之一，并且在產婦的快速康復、壓縮住院時間和減少并發(fā)癥的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，是影響產婦產后恢復和生活質量的關鍵[13-14]。術后24 h 內嚴重疼痛時間每增加10%，就會導致術后慢性疼痛發(fā)生率增加1/3[15]，從而嚴重影響產婦后期生活質量。因此剖宮產術后鎮(zhèn)痛不但要充分消除產婦術后的急性痛，還要盡量消除引起術后慢性疼痛的因素。剖宮產術后疼痛機制比較復雜，單一鎮(zhèn)痛模式已不能滿足現階段的鎮(zhèn)痛需求，需要行多模式鎮(zhèn)痛[16-17]。

本次研究中實施IMPA+Ai-PCA 鎮(zhèn)痛模式的I組，術后24、48 h 的VAS 評分低于P 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明IMPA+Ai-PCA 鎮(zhèn)痛效果比PCA鎮(zhèn)痛效果更佳。實施IMPA+Ai-PCA 鎮(zhèn)痛方案，不但為產婦提供了良好的鎮(zhèn)痛效果，還降低了術后鎮(zhèn)痛中的不良反應發(fā)生率。究其原因，PCA 鎮(zhèn)痛是靠產婦自己控制鎮(zhèn)痛泵，一旦出現問題，如漏藥或者鎮(zhèn)痛泵管道阻塞等，需要通過病區(qū)的醫(yī)護人員來聯(lián)系麻醉科的工作人員，可造成反饋處理延遲，影響產婦個體化鎮(zhèn)痛需求。IMPA+Ai-PCA 管理模式是運用數字化工具，將產婦持有的鎮(zhèn)痛泵設為無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)用戶終端，醫(yī)生通過中央管理系統(tǒng)負責實時遠程監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵運行情況，便于根據產婦的實時情況調整鎮(zhèn)痛方案。通過建立IMPA，優(yōu)化術后鎮(zhèn)痛管理模式，通過互聯(lián)網交流平臺，可對產婦術前進行鎮(zhèn)痛知識教育，對產婦提出的問題及時反饋，并對突發(fā)事件進行及時處理，為產婦提供更充分更及時的人文關懷，促進醫(yī)患交流，因此產婦滿意度高，心理狀態(tài)好。

本次研究還表明，舒芬太尼和地佐辛配伍，具有較強的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，且不會鎮(zhèn)靜過度[18]。I 組產婦的下地行走時間和腸道排氣時間均早于P 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明良好的鎮(zhèn)痛，促進了產婦運動功能恢復和胃腸功能的恢復，可促進產婦切口的愈合，促進產婦術后快速康復[19]。術后良好的鎮(zhèn)痛還能促進產婦早期下床活動、實行母乳喂養(yǎng)，可降低血栓形成風險[20]，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，剖宮產術后行IMPA+Ai-PCA 鎮(zhèn)痛，改進了術后鎮(zhèn)痛管理方法、能夠充分做到術后鎮(zhèn)痛個體化，能預防中樞和外周敏化，可以明顯減輕剖宮產產婦術后疼痛程度，減輕機體應激刺激狀態(tài)，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應少，提高了術后鎮(zhèn)痛質量。短期可以有促進產婦術后快速康復，遠期能減少慢性疼痛的發(fā)生，可以改善產婦心理狀態(tài)，增進母嬰感情，降低產后抑郁的發(fā)生率，對剖宮產術后產婦的生理和心理快速康復有積極促進作用。