劉澤宇 馮應(yīng)君 劉宣宣

1.廣東省粵北人民醫(yī)院物理診斷科，廣東韶關(guān) 512026；2.廣東省粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東韶關(guān) 512026

近年來(lái)，隨著醫(yī)療器械及介入治療水平的提高，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者得到很大程度上的救治，預(yù)后得到改善。盡管進(jìn)行了有效的缺血再灌注治療，AMI 并發(fā)癥，特別是左心室血栓（left ventricular thrombosis，LVT），其發(fā)生率依然很高，尤其是前壁心肌梗死的患者[1]。LVT 可導(dǎo)致腦卒中在內(nèi)的全身血栓栓塞性事件風(fēng)險(xiǎn)增高，致死率、致殘率增高，影響患者的預(yù)后[2-3]。因此探討影響LVT 形成的因素，對(duì)于預(yù)測(cè)和診斷LVT 具有重要的意義，然而目前現(xiàn)有的生物標(biāo)志物不能很好地預(yù)測(cè)LVT 的發(fā)生，故本文探討急性前壁心肌梗死患者LVT 形成的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2021年4月粵北人民醫(yī)院收治的132 例急性前壁心?；颊叩呐R床資料，根據(jù)是否發(fā)生LVT 分為血栓組 （n=46） 與非血栓組（n=86）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四版全球心肌梗死制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過(guò)99%參考值上限）。②心臟彩超或超聲造影提示LVT 形成，并符合下列條件中的至少1 項(xiàng)：有缺血癥狀；新出現(xiàn)ST 段顯著抬高或T 波改變，或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯；心電圖新出現(xiàn)病理性Q 波；影像學(xué)證據(jù)支持新的室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)不良；冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕介入治療；②心房顫動(dòng)患者需要口服利伐沙班或者華法林抗凝；③介入術(shù)后需要機(jī)械輔助裝置；④心源性休克或者惡性心律失常；⑤合并血液系統(tǒng)疾病；⑥發(fā)熱、嚴(yán)重肝腎功能不全。本研究經(jīng)粵北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（批件號(hào)：KY-2022-012）。

1.2 方法

入院時(shí)從肘靜脈抽取血樣用于測(cè)定生化和凝血四項(xiàng)參數(shù)。在心肌梗死1 周內(nèi)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估。懷疑LVT 者，普通心臟彩超不能確定的，行心臟超聲造影檢查。根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南的推薦，Simpson 方法用于評(píng)估二維超聲心動(dòng)圖心尖四腔心切面中的左心室射血分?jǐn)?shù)。所有圖像均已存檔，并由對(duì)每位患者的數(shù)據(jù)不知情的彩超專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集患者的一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：一般臨床資料包括性別、年齡、吸煙史、室壁瘤、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）＜12 h 比例；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括： 平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、肌酐（creatinine，Cr）、甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil count，NEU）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte count，LYM）、單核細(xì)胞（monocytes，M）、白蛋白（albumin，Alb）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），并計(jì)算中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）、單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（monocyte lymphocyte ratio，MLR）、血小板淋巴細(xì)胞比值（platelet lymphocyte ratio，PLR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)影響LVT的參數(shù)進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，明確影響LVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；結(jié)合NLR 四分位數(shù)間距水平分組（Q1～Q4） 進(jìn)行趨勢(shì)性檢驗(yàn)；NLR 預(yù)測(cè)LVT 應(yīng)用ROC曲線(xiàn)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

單因素分析結(jié)果顯示，血栓組的室壁瘤比例、WBC、NEU、NLR、PLR、MLR 指標(biāo)高于非血栓組；PCI＜12 h 比例、Alb、LYM、LVEF 指標(biāo)低于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的年齡、性別、吸煙史、MPV、PLT、M、TG、TC、Cr、FIB 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較[M（P25，P75）]

2.2 左室血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

以L(fǎng)VT 形成為因變量，WBC、NEU、PLR、MLR、PCI＜12 h、LYM、LVEF、NLR、Alb、室壁瘤形成為自變量，對(duì)分類(lèi)變量進(jìn)行賦值（表2），進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果顯示，室壁瘤形成、Alb 下降是發(fā)生LVT 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，OR＞1）（表3）。

表2 賦值情況

表3 logistic 回歸分析左室血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.3 趨勢(shì)性檢驗(yàn)

根據(jù)所入選患者的NLR 四分位數(shù)間距水平進(jìn)行分組，分為Q1組（NLR＜3.257），Q2組（3.257≤NLR＜5.584），Q3組（5.584 ≤NLR＜9.200），Q4組（NLR ≥9.200）進(jìn)行趨勢(shì)性檢驗(yàn)。從Q1～Q4組，LVT 發(fā)生率逐步增加，分別為15.2%、18.2%、39.4%、66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 ROC 曲線(xiàn)

通過(guò)繪制ROC 曲線(xiàn)顯示，NLR 預(yù)測(cè)急性前壁心肌梗死后LVT 形成的ROC 曲線(xiàn)下面積為0.751，其靈敏度為0.587，特異度為0.837。最佳截點(diǎn)為8.071（圖1）。

圖1 ROC 曲線(xiàn)

3 討論

目前對(duì)LVT 形成的認(rèn)知，包括AMI 所致室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、血液高凝狀態(tài)、心肌細(xì)胞局部受損，這些改變促進(jìn)了LVT 的形成[5-6]。在AMI 后24 h 內(nèi)LVT即可形成，90%的LVT 發(fā)生于AMI 后2 周內(nèi)[7]。

有學(xué)者研究，NLR 是反映冠心病患者預(yù)后的重要因素[8]。NEU 通過(guò)組織因子的表達(dá)，來(lái)增強(qiáng)或觸發(fā)血栓形成。AMI 發(fā)生時(shí)，NEU 計(jì)數(shù)增加，釋放炎癥因子，其中髓過(guò)氧化物酶、彈性蛋白酶導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，阻塞冠脈血管，引起心肌細(xì)胞缺血；此外，髓過(guò)氧化物酶也會(huì)引起血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致冠脈微循環(huán)障礙，促進(jìn)左心室重構(gòu)[9]。LYM 數(shù)量的絕對(duì)值減少可能與心肌梗死時(shí)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生、腎上腺軸的激活、皮質(zhì)醇等物質(zhì)的釋放增加有關(guān)，LYM 具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的作用[10]。有研究表明，NLR 是潛在的評(píng)估ACS 病情、病變血管支數(shù)及近期預(yù)后的指標(biāo)[11]。在接受冠脈介入治療的AMI 患者中有較高的NLR，表明心肌受損和微循環(huán)功能受損有關(guān)。本研究顯示，NLR 預(yù)測(cè)急性前壁心肌梗死后LVT 形成的ROC 曲線(xiàn)下面積0.751，其靈敏度為0.587，特異度為0.837，最佳截點(diǎn)為8.071。對(duì)NLR 進(jìn)行趨勢(shì)性檢驗(yàn)分析，顯示隨著NLR 水平的升高，LVT 的發(fā)生率隨之升高。

在本研究中，對(duì)LVT 形成進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果顯示室壁瘤形成、Alb 水平降低可作為L(zhǎng)VT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LVT患者血液處于高凝狀態(tài)，Alb 能夠維持機(jī)體血漿膠體滲透壓，維持血管內(nèi)外水平衡，Alb 在AMI 早期也參與炎癥反應(yīng)[12]，有證據(jù)表明，Alb 是一種抗炎陰性蛋白，在炎癥因子誘導(dǎo)下，低Alb 可導(dǎo)致炎癥進(jìn)一步惡化、清除氧自由基的水平降低，這將進(jìn)一步促進(jìn)內(nèi)皮損傷。低白蛋白血癥促進(jìn)脂質(zhì)和凝血因子合成增加，加劇血栓形成[13-14]。

AMI 患者梗死區(qū)域心肌組織擴(kuò)張變薄，壞死心肌細(xì)胞收縮力減弱或者消失，LVEF 下降，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，入院時(shí)低LVEF 更易形成LVT[15]。江岳鑫等[16]研究結(jié)果同樣表明，較低的LVEF、嚴(yán)重節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常均為AMI 早期LVT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)壞死的心肌組織由纖維瘢痕組織替代，心肌收縮時(shí)此區(qū)域呈矛盾運(yùn)動(dòng)，局部血流淤滯，導(dǎo)致血栓的形成，這與張立新等[17-18]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，室壁瘤形成、Alb 水平下降是急性前壁心肌梗死發(fā)生LVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；NLR 與LVT發(fā)生有關(guān)，隨著NLR 水平升高，LVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。