郭險(xiǎn)峰，何飛宇，鐘志勇，陳效

(武漢市第七醫(yī)院骨外科，湖北武漢 430071)

羥基磷灰石/聚酰胺 66(nano-hydroxyapatite/polyamide 66,n-HA/APA66 )是均勻地將納米級HA晶體分散于 PA66 中制成的新型支撐復(fù)合骨充填材料，脊柱外科手術(shù)中，n-HA/APA66 Cage憑借其良好的生物相容性、高強(qiáng)度、高透射線性的優(yōu)點(diǎn)，已在頸椎病、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥等椎間融合手術(shù)中獲得了一定的運(yùn)用，但關(guān)于退變性腰椎側(cè)凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)椎間融合術(shù)的報(bào)道還少有提及[1]。本院近年將n-HA/APA66 Cage用于DLS椎間融合術(shù)中，獲得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2015年1月～2020年1月本院收治的42例DLS患者，男25例，女17例，年齡54～78歲，平均(64.86±4.94)歲；左凸20例，右凸22例；頂椎旋轉(zhuǎn)度：2度28例，3度14例；融合節(jié)段：L2-43例，L3-516例，L4-S117例，L2-52例，L3-S14例；所有患者均有腰部疼痛，間歇性跛行38例，下肢神經(jīng)根性疼痛19例。

1.2 治療方法

患者全麻后，取俯臥位，胸腹部墊軟墊保持腹部懸空，結(jié)合術(shù)前影像評估采用C臂機(jī)定位手術(shù)節(jié)段。作常規(guī)后正中切口，逐步打開皮下組織，暴露側(cè)凸節(jié)段的椎板、棘突以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，確認(rèn)椎弓根位置，先對擬置釘?shù)墓?jié)段進(jìn)行雙側(cè)椎弓根置釘，選取長度適宜的鈦棒并折彎成生理曲度，置入螺釘“U”形槽，根據(jù)腰椎側(cè)凸嚴(yán)重程度，對相應(yīng)節(jié)段進(jìn)行關(guān)節(jié)突截骨或全椎板切除減壓，切除黃韌帶，采用轉(zhuǎn)棒、體內(nèi)折彎等技術(shù)矯正畸形，并臨時固定，將切除的骨組織修剪成顆粒狀備用。結(jié)合術(shù)前癥狀、體征及側(cè)凸節(jié)段椎間穩(wěn)定程度、椎間盤突出情況等，將相應(yīng)節(jié)段的椎間盤切除并進(jìn)行椎間融合。探查神經(jīng)根管，神經(jīng)根徹底松解，間盤組織切除后刮除軟骨板至椎體終板，沖洗后將椎間隙撐開并進(jìn)行n-HA/PA66 Cage 試模，確認(rèn)Cage規(guī)格。將自體骨顆粒填塞進(jìn)n-HA/PA66 Cage，向椎間隙斜行植入并適當(dāng)加壓。C臂透視確認(rèn)Cage植入位置良好，確認(rèn)神經(jīng)根徹底減壓，鎖緊釘棒，剩余骨顆粒開展后外側(cè)植骨。沖洗術(shù)腔，嚴(yán)格止血，留置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪12個月以上，平均隨訪(22.71±4.05)個月。記錄手術(shù)完成情況、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、1年、末次隨訪時評估VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[2]，計(jì)算冠狀位Cobb角、融合節(jié)段椎間隙高度；術(shù)后6～12個月評估椎間融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

42例患者均完成手術(shù)，手術(shù)時間(205.12±30.18)min，失血量(428.18±43.90)mL，住院時間(13.12±2.87)d；術(shù)后1例手術(shù)切口感染，針對性抗感染治療后切口愈合；1例下肢感覺異常，給予甘露醇、小劑量激素治療后消失；1例殘留腰骶部疼痛，給予甲鈷胺、塞來昔布治療后癥狀改善；所有患者術(shù)后3個月、6個月、1年、末次隨訪時的VAS評分、冠狀位Cobb角、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，融合節(jié)段椎間隙高度顯著高于術(shù)前(P<0.05)，末次隨訪時VAS評分、ODI指數(shù)顯著低于術(shù)后3個月(P<0.05)，見表1。術(shù)后所有患者椎間均融合。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)、癥狀指標(biāo)比較

3 討論

椎間融合及椎間隙高度的維持效果是DLS獲得良好預(yù)后的關(guān)健步驟之一，常用的可吸收聚合物材料、PEEK、同種異體骨等均有一定的缺陷，尋找一種安全、具有生物相容性、骨傳導(dǎo)生物活性、支撐強(qiáng)度高的材料，一直是該領(lǐng)域的重要研究課題[3]。

本研究術(shù)中采用n-HA/APA66 Cage，術(shù)后3個月、、6個月、1年、末次隨訪時的VAS評分、冠狀位Cobb角、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，融合節(jié)段椎間隙高度顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且末次隨訪較術(shù)后3個月冠狀位Cobb角、融合節(jié)段椎間隙高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后所有患者椎間均融合。結(jié)果提示，n-HA/APA66 Cage能夠很好地改善并維持DLS患者的冠狀位Cobb角以及融合節(jié)段椎間隙高度，減壓效果確切。n-HA/PA66是將HA晶體顆粒(納米級)均勻分布在 PA66中制成，HA屬于活性生物陶瓷，是骨骼、牙齒組成的重要無機(jī)成分，在骨代謝的鈣鹽沉積過程發(fā)揮了支架作用，同時對新骨形成具有誘導(dǎo)作用；PA66屬于有機(jī)高分子材料，其結(jié)構(gòu)與骨膠原存在相似的部分，具有較強(qiáng)的可塑性，易加工。n-HA、PA66復(fù)合而成的n-HA/PA66 Cage與人骨具有相近的彈性模量，約為3～30 GPa，在發(fā)揮骨傳導(dǎo)生物活性作用的同時更具有堅(jiān)強(qiáng)的力學(xué)性能，這對促進(jìn)椎間融合及維持椎間隙高度具有重要作用。動物及體內(nèi)研究證實(shí)，n-HA/PA66具有較佳的安全性以及生物相容性[4-6]。

n-HA/PA66 Cage堅(jiān)強(qiáng)的力學(xué)性能以及較強(qiáng)的可塑性特點(diǎn)使得其制作時預(yù)留了較大的中空體積，增加了Cage內(nèi)骨顆粒填充量，也有助于促進(jìn)椎間融合[7]。范華華等[8]的動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，n-HA/PA66能在表面生成針或片狀的磷灰石晶體層，這種晶體層對受體骨以及n-HA/PA66界面產(chǎn)生橋聯(lián)作用，促進(jìn)植骨融合。梁欣潔等[9]報(bào)道顯示，n-HA/PA66 Cage 與PEEK Cage分別用于頸椎病椎間融合內(nèi)固定治療時，術(shù)后6個月時使用n-HA/PA66 Cage患者的椎間融合率高于PEEK Cage。既往報(bào)道顯示，n-HA/PA66與PEEK的融合器相比，前者具有更佳的生物相容性及安全性，且價(jià)格更低；與金屬材料的融合器相比，n-HA/PA66可避免因應(yīng)力遮擋而使骨量減少，融合器與骨組織的界面不會出現(xiàn)應(yīng)力集中現(xiàn)象[9]。另外，骨密度較低者可能影響Cage移位，因此運(yùn)用n-HA/PA66 Cage時應(yīng)注意排除合并骨質(zhì)疏松癥患者。

綜上所述，n-HA/APA66 Cage聯(lián)合后路側(cè)凸矯正以及內(nèi)固定治療在DLS椎間融合術(shù)中能很好地改善并維持冠狀位Cobb角以及融合節(jié)段椎間隙高度，能獲得較好的近期療效。