郭險峰,何飛宇,鐘志勇,陳效
(武漢市第七醫(yī)院骨外科,湖北武漢 430071)
羥基磷灰石/聚酰胺 66(nano-hydroxyapatite/polyamide 66,n-HA/APA66 )是均勻地將納米級HA晶體分散于 PA66 中制成的新型支撐復(fù)合骨充填材料,脊柱外科手術(shù)中,n-HA/APA66 Cage憑借其良好的生物相容性、高強(qiáng)度、高透射線性的優(yōu)點,已在頸椎病、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥等椎間融合手術(shù)中獲得了一定的運用,但關(guān)于退變性腰椎側(cè)凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)椎間融合術(shù)的報道還少有提及[1]。本院近年將n-HA/APA66 Cage用于DLS椎間融合術(shù)中,獲得了較為滿意的治療效果,現(xiàn)報道如下。
本研究納入2015年1月~2020年1月本院收治的42例DLS患者,男25例,女17例,年齡54~78歲,平均(64.86±4.94)歲;左凸20例,右凸22例;頂椎旋轉(zhuǎn)度:2度28例,3度14例;融合節(jié)段:L2-43例,L3-516例,L4-S117例,L2-52例,L3-S14例;所有患者均有腰部疼痛,間歇性跛行38例,下肢神經(jīng)根性疼痛19例。
患者全麻后,取俯臥位,胸腹部墊軟墊保持腹部懸空,結(jié)合術(shù)前影像評估采用C臂機(jī)定位手術(shù)節(jié)段。作常規(guī)后正中切口,逐步打開皮下組織,暴露側(cè)凸節(jié)段的椎板、棘突以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),確認(rèn)椎弓根位置,先對擬置釘?shù)墓?jié)段進(jìn)行雙側(cè)椎弓根置釘,選取長度適宜的鈦棒并折彎成生理曲度,置入螺釘“U”形槽,根據(jù)腰椎側(cè)凸嚴(yán)重程度,對相應(yīng)節(jié)段進(jìn)行關(guān)節(jié)突截骨或全椎板切除減壓,切除黃韌帶,采用轉(zhuǎn)棒、體內(nèi)折彎等技術(shù)矯正畸形,并臨時固定,將切除的骨組織修剪成顆粒狀備用。結(jié)合術(shù)前癥狀、體征及側(cè)凸節(jié)段椎間穩(wěn)定程度、椎間盤突出情況等,將相應(yīng)節(jié)段的椎間盤切除并進(jìn)行椎間融合。探查神經(jīng)根管,神經(jīng)根徹底松解,間盤組織切除后刮除軟骨板至椎體終板,沖洗后將椎間隙撐開并進(jìn)行n-HA/PA66 Cage 試模,確認(rèn)Cage規(guī)格。將自體骨顆粒填塞進(jìn)n-HA/PA66 Cage,向椎間隙斜行植入并適當(dāng)加壓。C臂透視確認(rèn)Cage植入位置良好,確認(rèn)神經(jīng)根徹底減壓,鎖緊釘棒,剩余骨顆粒開展后外側(cè)植骨。沖洗術(shù)腔,嚴(yán)格止血,留置引流管,逐層縫合切口。
術(shù)后隨訪12個月以上,平均隨訪(22.71±4.05)個月。記錄手術(shù)完成情況、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生情況;術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、1年、末次隨訪時評估VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[2],計算冠狀位Cobb角、融合節(jié)段椎間隙高度;術(shù)后6~12個月評估椎間融合情況。
42例患者均完成手術(shù),手術(shù)時間(205.12±30.18)min,失血量(428.18±43.90)mL,住院時間(13.12±2.87)d;術(shù)后1例手術(shù)切口感染,針對性抗感染治療后切口愈合;1例下肢感覺異常,給予甘露醇、小劑量激素治療后消失;1例殘留腰骶部疼痛,給予甲鈷胺、塞來昔布治療后癥狀改善;所有患者術(shù)后3個月、6個月、1年、末次隨訪時的VAS評分、冠狀位Cobb角、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前,融合節(jié)段椎間隙高度顯著高于術(shù)前(P<0.05),末次隨訪時VAS評分、ODI指數(shù)顯著低于術(shù)后3個月(P<0.05),見表1。術(shù)后所有患者椎間均融合。
表1 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)、癥狀指標(biāo)比較
椎間融合及椎間隙高度的維持效果是DLS獲得良好預(yù)后的關(guān)健步驟之一,常用的可吸收聚合物材料、PEEK、同種異體骨等均有一定的缺陷,尋找一種安全、具有生物相容性、骨傳導(dǎo)生物活性、支撐強(qiáng)度高的材料,一直是該領(lǐng)域的重要研究課題[3]。
本研究術(shù)中采用n-HA/APA66 Cage,術(shù)后3個月、、6個月、1年、末次隨訪時的VAS評分、冠狀位Cobb角、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前,融合節(jié)段椎間隙高度顯著高于術(shù)前(P<0.05),且末次隨訪較術(shù)后3個月冠狀位Cobb角、融合節(jié)段椎間隙高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后所有患者椎間均融合。結(jié)果提示,n-HA/APA66 Cage能夠很好地改善并維持DLS患者的冠狀位Cobb角以及融合節(jié)段椎間隙高度,減壓效果確切。n-HA/PA66是將HA晶體顆粒(納米級)均勻分布在 PA66中制成,HA屬于活性生物陶瓷,是骨骼、牙齒組成的重要無機(jī)成分,在骨代謝的鈣鹽沉積過程發(fā)揮了支架作用,同時對新骨形成具有誘導(dǎo)作用;PA66屬于有機(jī)高分子材料,其結(jié)構(gòu)與骨膠原存在相似的部分,具有較強(qiáng)的可塑性,易加工。n-HA、PA66復(fù)合而成的n-HA/PA66 Cage與人骨具有相近的彈性模量,約為3~30 GPa,在發(fā)揮骨傳導(dǎo)生物活性作用的同時更具有堅強(qiáng)的力學(xué)性能,這對促進(jìn)椎間融合及維持椎間隙高度具有重要作用。動物及體內(nèi)研究證實,n-HA/PA66具有較佳的安全性以及生物相容性[4-6]。
n-HA/PA66 Cage堅強(qiáng)的力學(xué)性能以及較強(qiáng)的可塑性特點使得其制作時預(yù)留了較大的中空體積,增加了Cage內(nèi)骨顆粒填充量,也有助于促進(jìn)椎間融合[7]。范華華等[8]的動物實驗證實,n-HA/PA66能在表面生成針或片狀的磷灰石晶體層,這種晶體層對受體骨以及n-HA/PA66界面產(chǎn)生橋聯(lián)作用,促進(jìn)植骨融合。梁欣潔等[9]報道顯示,n-HA/PA66 Cage 與PEEK Cage分別用于頸椎病椎間融合內(nèi)固定治療時,術(shù)后6個月時使用n-HA/PA66 Cage患者的椎間融合率高于PEEK Cage。既往報道顯示,n-HA/PA66與PEEK的融合器相比,前者具有更佳的生物相容性及安全性,且價格更低;與金屬材料的融合器相比,n-HA/PA66可避免因應(yīng)力遮擋而使骨量減少,融合器與骨組織的界面不會出現(xiàn)應(yīng)力集中現(xiàn)象[9]。另外,骨密度較低者可能影響Cage移位,因此運用n-HA/PA66 Cage時應(yīng)注意排除合并骨質(zhì)疏松癥患者。
綜上所述,n-HA/APA66 Cage聯(lián)合后路側(cè)凸矯正以及內(nèi)固定治療在DLS椎間融合術(shù)中能很好地改善并維持冠狀位Cobb角以及融合節(jié)段椎間隙高度,能獲得較好的近期療效。