王明遠，高云，張帥，朱瑜琪

(中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院骨科，北京 100040)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osterotic vertebral compression fractures,OVCF)是骨質(zhì)疏松癥患者常見的并發(fā)癥[1]，目前，經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)因微創(chuàng)、安全、見效快，已成為治療OVCF的重要手段[1,2]，但同時也存在骨水泥滲漏、術后相鄰椎體骨折、術后椎體塌陷高度再丟失以及醫(yī)源性輻射等并發(fā)癥的可能。本文針對PVP、PKP的并發(fā)癥及防治方面的相關文獻進行分析和總結，作如下綜述。

1 PVP、PKP手術并發(fā)癥原因分析

1.1 穿刺損傷

在建立骨水泥通路過程中，穿刺針可能損傷周圍血管、神經(jīng)根等組織：若損傷血管，輕者出現(xiàn)局部血腫，重者可能導致休克等[3]。術后有效按壓局部，可防止穿刺部位出血。術中穿刺針可能損傷穿刺部位的神經(jīng)組織，患者出現(xiàn)劇烈疼痛、肢體感覺麻木等癥狀，一般予營養(yǎng)神經(jīng)保守治療。反復多次的穿刺，可能損傷椎弓根骨皮質(zhì)[4]。對于胸椎或上腰椎椎體骨折的患者，椎弓根外側入路穿刺如果進針點偏外或者進針角度過大，有可能損傷肋骨和胸膜，造成肋骨骨折和氣胸，其發(fā)生概率很小[5]。

1.2 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是PVP或PKP最常見的并發(fā)癥[6]。根據(jù)骨水泥滲漏位置的不同，分為以下六型：穿刺針道滲漏、椎間孔滲漏、椎間隙滲漏、椎管內(nèi)滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏[7]。責任椎體皮質(zhì)骨是否完整、術者的穿刺技術，注射骨水泥的時機、壓力、劑量等，都影響骨水泥的滲漏。主要原因如下：①患者傷椎骨折導致椎體周壁出現(xiàn)裂隙，骨水泥可能經(jīng)過骨皮質(zhì)缺損部位向周圍滲漏。②術者穿刺技術差，操作不當，或者反復的糾正穿刺針位置會使工作通道異常，如果損傷到穿刺椎弓根的皮質(zhì)或終板，手術過程中骨水泥外漏的風險升高。③術前傷椎的壓縮比值越大，需要的注射壓力越大，發(fā)生滲漏機率就越高。④骨水泥固化分為四期：濕砂期、拉絲期、面團期、硬化期[4]。注射骨水泥最好在拉絲期，注射過早，骨水泥性狀較稀，注入壓力大，速度過快，量過大，都會增加骨水泥滲漏的可能。同時，胸椎椎體后壁形態(tài)與腰椎不同，腰椎椎體后緣為弧形，單純看胸椎正側位很難分辨胸椎椎體后緣的位置。

骨水泥椎間盤滲漏：一般不會引起癥狀，由于脊髓、神經(jīng)根在椎管和椎間孔中存在緩沖的空間，滲漏骨水泥的量少時，不會出現(xiàn)相應的臨床癥狀。當骨水泥滲出過多、壓迫神經(jīng)根時，患者會出現(xiàn)同側下肢放射性疼痛甚至足下垂，當椎管內(nèi)滲出過多時，患者甚至會截癱。骨水泥對脊髓、神經(jīng)根的損傷不只是單純機械性壓迫，骨水泥固化過程中發(fā)燙會導致脊髓、神經(jīng)根的變性，有可能是永久性損害[8]。椎旁軟組織滲漏有報道：腰大肌周圍出現(xiàn)骨水泥滲漏，導致股神經(jīng)損傷，給予營養(yǎng)神經(jīng)脫水、激素沖擊后癥狀消失[9]。

1.3 肺栓塞

肺栓塞是椎體成形術并發(fā)癥中最兇險的一種，嚴重者可導致患者死亡，發(fā)生率在0.6%～6.8%[10]?？赡茉蚴牵孩俟撬噙M入血管造成機械梗阻。骨水泥滲漏進入椎體內(nèi)靜脈叢，隨靜脈擴散，靜脈網(wǎng)無瓣膜，骨水泥微粒隨血流經(jīng)過上下腔靜脈到達右心房和右心室，移行至肺動脈發(fā)生肺栓塞。②注射骨水泥時，局部壓力造成空氣、脂肪、骨髓等組織進入椎體靜脈叢，可能導致肺栓塞。③骨水泥微粒進入血管后激活機體凝血系統(tǒng)，肺毛細血管凝血酶導致血液高凝，引起DIC，發(fā)生肺栓塞。④骨水泥在固化過程中會產(chǎn)熱，造成血管內(nèi)皮受損，補體系統(tǒng)被激活，活化凝血因子，繼發(fā)血栓形成，造成遲發(fā)型肺栓塞[11]。肺栓塞患者可分為4型：無癥狀性外周肺栓塞，癥狀性外周栓塞，無癥狀中央栓塞和癥狀性中央栓塞。中央栓塞被定義為累及主肺動脈干和(或)右或左主肺動脈，其他栓塞均被定義為是外周肺栓塞。臨床上大部分患者無癥狀，一旦引起臨床癥狀則病情兇猛，患者突發(fā)胸痛、呼吸困難、胸部束帶感、胸悶、心律失常、低血壓，嚴重者出現(xiàn)急性呼吸循環(huán)衰竭甚至死亡。若懷疑肺栓塞，臨床處理應“寧左勿右”，積極檢查心電圖、胸片、胸部CT、肺動脈造影、血氣分析、D-二聚體檢測，及早作出診斷。 其部分癥狀是肺動脈高壓導致的，急性肺動脈高壓和繼發(fā)性右心功能衰竭是可逆的，骨水泥微栓子栓塞不僅是機械性梗阻肺動脈，骨水泥會導致大量血小板聚集和血管活性物質(zhì)釋放，對肺動脈高壓起到放大作用。一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥椎旁靜脈滲漏，應警惕發(fā)生 肺栓塞 的可能[12]，對于無癥狀性外周栓塞患者，建議先予以觀察、隨訪即可；對于出現(xiàn)典型癥狀的患者，積極給予抗凝、擴血管等治療， 及時行胸片、CT肺動脈造影檢查，根據(jù)個體情況采取個體化治療措施。

1.4 骨水泥毒性反應

患者在注入骨水泥后出現(xiàn)意識障礙、一過性血壓低、低氧血癥、胸悶氣促、心悸、心律失常等不適，可能是骨水泥的毒性反應，嚴重者出現(xiàn)心搏驟停、甚至死亡[13]。主要原因可能是：①骨水泥進入人體，應激反應使機體釋放前列腺素，致周圍血管擴張，導致血壓下降。②骨水泥固化過程產(chǎn)熱效應，刺激神經(jīng)引起神經(jīng)反射使血壓下降、心率加快。③骨水泥的游離單體可能經(jīng)血液循環(huán)進入心臟，直接抑制心肌收縮功能，心臟輸出率下降，心率反射性增快。同時，骨水泥產(chǎn)品中含有抗生素成分，可能造成嚴重的過敏反應。骨水泥注射時須監(jiān)測患者血壓、脈搏、氧飽和度等，絕不能忽視。

1.5 術后強化椎體再次塌陷

對術后骨水泥強化椎體再次塌陷的診斷包括：術后復查術椎的高度下降，后凸角度增大(均與術后第1天比較)伴隨持續(xù)的腰背痛癥狀，可能原因包括：①各種原因導致患者骨質(zhì)疏松進行性加重，骨質(zhì)進展性吸收。②注射骨水泥形成團塊狀填充，過度追求恢復傷椎高度導致椎體內(nèi)裂隙樣變，創(chuàng)傷性椎骨壞死導致椎體再次塌陷。③胸腰椎交界部位的椎體發(fā)生術后再塌陷是其他部位椎體的2.45倍[14]，主要因為此部位椎體的活動度較大，承受的載荷更大，易出現(xiàn)椎體的再次塌陷。④傷椎后凸角度的大小可以反映傷椎的壓縮損傷程度，后凸角度越大，血運損傷越大，傷椎愈合越困難，發(fā)生術后再塌陷的可能性隨之增加。

1.6 術后鄰近椎體骨折

術后發(fā)生鄰近椎體壓縮骨折是常見的遠期并發(fā)癥，多為綜合因素導致。術后繼發(fā)鄰近椎體骨折的概率高于非相鄰椎體。可能的原因包括：術后未積極抗骨質(zhì)疏松治療，鄰近椎體骨質(zhì)疏松未改善；骨水泥彌散不佳[15]。術后傷椎附近節(jié)段脊柱生理曲度改變，使該區(qū)域壓力負荷增加，傷椎經(jīng)骨水泥加固后硬度彈性模量增加，鄰近椎體因骨質(zhì)疏松、骨密度差，容易繼發(fā)椎體壓縮骨折。

1.7 術后腰部疼痛不能改善

骨折椎體內(nèi)注射骨水泥可以有效止痛，原因在于：骨水泥粘合固定了骨折塊，恢復了椎體的強度及椎間穩(wěn)定，骨水泥固化過程中產(chǎn)熱可毀損周圍痛覺神經(jīng)末梢；建立的骨水泥通路可有效降低傷椎的內(nèi)在壓力[16]。但部分患者術后會出現(xiàn)腰部疼痛加重，主要原因可能是：①骨水泥滲漏對周圍神經(jīng)的壓迫或局部壓力過高。②骨水泥導致局部炎癥反應，骨水泥固化過程中產(chǎn)熱刺激周圍神經(jīng)。③有可能和患者對疼痛敏感性有關。術后疼痛加重一般呈自限性，數(shù)小時后即可自行消退，術后可給予非甾體抗炎止痛藥口服。

1.8 感染

PVP、PKP為微創(chuàng)手術，損傷小，術后感染的發(fā)生率很低，但椎管附近的感染是災難性的，OVCF以老年人居多，既往病史較多，機體抵抗力下降，容易感染[17]。對于術前存在身體其他部位感染或在應用免疫抑制藥物、身體素質(zhì)差者，應該在調(diào)節(jié)患者身體指標正常、感染控制后擇期手術。

1.9 醫(yī)源性輻射

在骨科手術中，醫(yī)生和患者均不可避免地暴露在放射線下。研究表明，沒有鉛屏保護的情況下，術者平均做30次椎體成形術所接受的放射線量已經(jīng)超過了人體允許的年總量[18]。放射線的損害與射線的類型、暴露時間、與放射源的距離、受輻射部位、個人敏感性有關。通過提高手術技術縮短暴露時間，使用鉛屏，放射線球管置于手術臺下鉛簾后，術者及患者除手術部位暴露外均用鉛衣保護，曝光時盡量遠離球管等措施，均可減少放射線暴露量。

2 椎體成形術并發(fā)癥的預防措施

椎體成形及后凸成形術有利于OVCF患者傷椎的恢復，微創(chuàng)、損傷小，值得臨床推廣。術者必須經(jīng)嚴格的訓練，掌握熟練的技術和具備高質(zhì)量的影像設備，嚴格掌握骨水泥的注射時機、注射方法及劑量，同時要有即刻處理并發(fā)癥的準備，應做到如下方面：①明確PVP、PKP的適應證與禁忌證，制訂合理的手術計劃和應急處理預案。OVCF患者多為老年人，容易產(chǎn)生恐懼心理和焦慮情緒，術前應加強健康宣教，介紹手術相關知識，重視心、肺、肝腎功能的檢查，以防出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[19]。術前應督促患者進行俯臥體位鍛煉，以適應手術的需要[20]。②醫(yī)生要掌握扎實的脊柱解剖學知識，熟悉解剖結構，提高穿刺技術，避免反復穿刺。采用"錘擊進針"的方法，可以有效地控制穿刺針的方向和深度[21]。盡量一次性穿刺成功。③提高影像學監(jiān)視質(zhì)量。具備良好的影像學設備是手術順利的必要條件，雙平面 X 線透視可實時正側位監(jiān)測骨水泥的灌注[22]。④掌握好灌注骨水泥的時機、方法和灌注量。術者最好采用自己熟悉的骨水泥品種，拉絲期注入骨水泥，使骨水泥在椎體均勻分布，注射速度維持緩慢一致，注射時旋轉穿刺針、控制骨水泥流向。大多學者建議胸椎骨水泥灌注量3～4 mL為宜，腰椎骨水泥灌注量4～6 mL[23]。最佳的骨水泥注射劑量為占椎體體積百分比的24%左右[24]。一般一次操作不超過3個椎體[25]。⑤為了防止骨水泥進入靜脈系統(tǒng)，建議穿刺完成后行椎體靜脈造影[26]，以了解椎體內(nèi)靜脈位置，如造影劑滲入靜脈，應調(diào)整穿刺針的位置及方向[27]。⑥優(yōu)先選用PKP技術， PKP不但恢復了椎體的高度、改善了 Cobb角，同時在椎體內(nèi)撐出了空間，減輕了注射壓力，骨水泥分布的可控性更強[28]。