趙旭興

（新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊 830011）

兇險性前置胎盤是指此次妊娠胎盤附著在以往子宮瘢痕處，常伴有胎盤植入，因其血供豐富，出血不易控制，是術(shù)中大出血、威脅產(chǎn)婦安全的較常見原因之一[1]。髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)是指通過介入方式，借助數(shù)字減影血管造影阻斷子宮血供，進而減少出血量，其對前置胎盤所致出血的治療效果較好[2]，但有關(guān)其對合并胎盤植入患者是否起效的報道較少。本研究主要是探討髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中應用的意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2018 年3 月至2021 年5 月于新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的51 例兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，按治療方法分為A 組25 例和B 組26 例。納入標準：1）術(shù)前檢查和術(shù)中查看符合兇險性前置胎盤伴胎盤植入的臨床診斷[3]；2）有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，妊娠滿28 周，且為宮內(nèi)存活單胎；3）知情并同意參與本研究。排除標準：1）合并嚴重心肺功能不全、妊娠期高血壓、凝血異常者；2）雙胎或多胎妊娠，子宮肌瘤、胎盤粘連、胎盤早剝者；3）存在有可能導致胎兒窘迫或缺氧的其他原因。A 組平均年齡（32.02±2.41）歲，平均孕次（4.13±1.32）次，平均剖宮產(chǎn)次（1.45±0.43）次，平均孕周（39.06±1.22）周；前置胎盤類型：邊緣性2 例，中央性23 例。B 組平均年齡（32.43±2.36）歲，平均孕次（4.08±1.09）次，平均剖宮產(chǎn)次（1.38±0.44）次，平均孕周（39.82±1.62）周；前置胎盤類型：邊緣性4 例，中央性22 例。兩組的資料相比，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

A 組在剖宮產(chǎn)術(shù)中行常規(guī)止血，依據(jù)手術(shù)出血量和胎盤植入嚴重程度，視情況采取局部縫合和填壓止血，對出血嚴重者行子宮切除或血管結(jié)扎。B 組術(shù)中行髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，術(shù)前行數(shù)字減影血管造影，利用塞爾丁格穿刺術(shù)穿刺雙側(cè)股動脈，并置入血管鞘，經(jīng)其將5F-COBRA 導管和引導球囊（規(guī)格為0.035 inch）植入雙側(cè)髂內(nèi)動脈，球囊導管定位于子宮動脈開口處。將2 mL 碘海醇的稀釋溶液注入髂內(nèi)動脈的球囊中，球囊充盈后推入對比劑，使動脈血液阻斷情況能較好呈現(xiàn)，動脈內(nèi)遠側(cè)對比劑停滯。將球囊對比劑取出，并保證球囊動脈通暢。患者固定好導管后進入手術(shù)室。在胎兒成功娩出后將臍帶剪斷，并迅速充盈球囊，將雙側(cè)髂內(nèi)動脈有效阻斷，而后再進行其余操作。術(shù)中每間隔半小時至40 分鐘將球囊松開一次，以防因髂內(nèi)動脈長期阻斷導致局部組織缺血壞死。手術(shù)結(jié)束后觀察患者的生命體征、引流及流血情況，并于24 h 內(nèi)病情穩(wěn)定后將球囊和導管抽出。所有手術(shù)操作均由具有豐富經(jīng)驗的副主任以上醫(yī)師實施，手術(shù)刀口避開胎盤，術(shù)中失血量超過3000 mL 者需行子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標

對兩組的術(shù)中失血量、紅細胞輸入量、手術(shù)用時、住院天數(shù)、子宮切除情況等手術(shù)指標和新生兒體質(zhì)量、Apgar 評分、窒息率等情況進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標和子宮切除率情況

B 組的術(shù)中失血量、紅細胞輸入量和子宮切除率均低于A 組，且手術(shù)用時和住院天數(shù)均少于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)指標和子宮切除率情況

2.2 兩組中子宮切除患者手術(shù)指標情況

兩組中子宮切除患者的術(shù)中失血量、紅細胞輸入量、手術(shù)用時和住院天數(shù)比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組中子宮切除患者手術(shù)指標情況（± s）

表2 兩組中子宮切除患者手術(shù)指標情況（± s）

術(shù)中失血量（mL） 紅細胞輸入量（mL） 手術(shù)用時組別 例數(shù) （min） 住院天數(shù)（d）B 組中子宮切除患者 7 3598.69±201.73 3324.28±230.19 145.23±17.59 6.97±1.28 A 組中子宮切除患者 15 3796.25±267.37 3462.87±238.61 157.42±21.47 7.64±1.35 t 值/χ2值 1.921 1.300 1.408 1.124 P 值 0.074 0.2180.191 0.283

2.3 兩組新生兒情況

兩組的新生兒窒息發(fā)生率、體質(zhì)量和1 min、5 min 的Apgar 評分相比均無顯著差異（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組新生兒情況

3 討論

兇險性前置胎盤由于子宮瘢痕的特點易導致子宮收縮不良而致失血不易控制，其易和胎盤植入同時存在，加之前置胎盤所增加的出血風險和豐富的血供，二者同時存在成為了臨床上常見的導致產(chǎn)后大出血的棘手問題。如何有效控制此類患者的失血量是臨床亟待解決的問題之一。

本研究中，B 組的術(shù)中失血量、紅細胞輸入量和子宮切除率均低于A 組，且手術(shù)用時和住院天數(shù)均少于A 組，說明應用髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)能夠顯著減少術(shù)中失血量，利于患者康復。分析原因是該術(shù)式通過介入方式將球囊放置髂內(nèi)動脈內(nèi)，并通過擠壓的方式阻斷子宮動脈對出血子宮的供血，進而減少手術(shù)失血量[4]，同時出血量的減少可有效提高手術(shù)視野的清晰度，利于手術(shù)操作，減少前置胎盤處理時間和整體手術(shù)用時，而手術(shù)用時的減少使術(shù)中出血量進一步減少[5]，由于失血量的減少，手術(shù)中切除子宮的幾率也隨之降低。宋麗麗等[6]研究指出，在剖宮產(chǎn)術(shù)中實施髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)能夠顯著改善手術(shù)視野，降低手術(shù)難度，減少失血量和輸血量，但對于廣泛且重度的胎盤植入，其效果有限。本研究兩組中子宮切除患者的術(shù)中失血量、紅細胞輸入量、手術(shù)用時和住院天數(shù)比較均無統(tǒng)計學差異，其原因可能是球囊阻斷術(shù)僅對輕度胎盤植入和出血有效，對廣泛且重度的胎盤植入的效果有限[7]。本研究顯示，兩組的新生兒窒息發(fā)生率、體質(zhì)量和1 min、5 min 的Apgar 評分均無顯著差異，說明該術(shù)式并不能對新生兒情況產(chǎn)生影響，主要原因是阻斷髂內(nèi)動脈的操作是在胎兒成功娩出并剪斷臍帶后實施的，因此對胎兒影響不大。該結(jié)果與蔡曉立的研究結(jié)果一致[8]。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)能顯著降低兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的術(shù)中失血量和輸血量，減少手術(shù)用時和住院天數(shù)，但不影響子宮切除率和新生兒情況。