榮曉瑞，周 靜

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/ 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，高尿酸血癥的發(fā)病率逐年升高，近20 年來我國高尿酸血癥發(fā)病率升高了10%左右，男性發(fā)病率高于女性，且逐漸出現(xiàn)向年輕化方向發(fā)展以及有家族遺傳風險因素等流行特征[1]。高尿酸血癥不僅是痛風相關(guān)疾病的直接病因，還與許多疾病，如肥胖、糖尿病、血脂異常、代謝綜合征、腦血管疾病、慢性腎功能不全等的發(fā)病以及病程進展密切相關(guān)[2]，因此早期治療本病尤為重要。高尿酸血癥患者存在飲食不節(jié)，攝入大量高嘌呤飲食，或飲酒、久坐不動等不良生活方式而導致的體內(nèi)尿酸生成增多或排泄障礙，從而導致血尿酸異常升高。此病早期癥狀比較隱匿，多僅實驗室檢查可見血尿酸升高而無關(guān)節(jié)癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學針對此病早期多是通過控制飲食及生活方式干預(yù)，常不能引起患者足夠的重視。中醫(yī)無高尿酸血癥相應(yīng)病名的記載，根據(jù)其臨床特點及癥狀，結(jié)合長期的臨床診治實踐，大致將其歸為“濁瘀痹”“血濁”“膏濁病”等范疇[3-5]。筆者導師周靜主任在臨床上基于升降學說從濁毒論治高尿酸血癥，療效尚佳，現(xiàn)介紹臨證體悟如下。

1 高尿酸血癥的病因病機

1.1 脾胃為升降之樞紐

氣機升降理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地……”古人通過對自然界氣機升降客觀規(guī)律的總結(jié)，取象比類至人本身生命活動亦有賴于氣機的升降出入，正所謂“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，故氣機升降失常為疾病發(fā)生及進展的重要原因。李東垣于《脾胃論》中言：“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身……升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出……”機體氣機升降的主要場所為臟腑，而諸臟腑中脾胃居于中焦，升清降濁，運化水谷精微至全身，亦下傳糟粕至體外。脾氣充則五臟六腑、四肢百骸得以充養(yǎng)，脾胃內(nèi)傷則樞機不利，清濁不分。

水谷進入人體, 若不能正化精微，或化為精微后不能正常地為體所用, 以及所化糟粕不能及時排出，則必瘀滯于內(nèi)變生他邪。導師認為，這在一定程度上包含了現(xiàn)代醫(yī)學所講高尿酸血癥的病理過程，人體內(nèi)正常濃度的血尿酸即為體內(nèi)水谷精微。高尿酸血癥多因飲食不節(jié)，嗜食肥甘等不良生活習慣發(fā)病，可使脾胃雖未傷卻運化不及，或傷及脾胃臟腑使升降失司樞機不利，均可致已攝入體內(nèi)的水谷不得正化而痰濕瘀濁等邪內(nèi)生，而后瘀滯體內(nèi)，進一步阻礙氣血之運行，最終發(fā)為高尿酸血癥。

1.2 氣、血、津液之升降

脾胃升降為一身樞機暢利之關(guān)鍵，氣、血、津液亦有升降?！兜は姆āち簟费裕骸胺灿艚栽谥薪埂保劣谟糁?，乃氣機“結(jié)聚而不得發(fā)越也，當升不升，當降者不降……”元代朱丹溪倡導治療注重調(diào)暢氣機之升降。氣滯多與情志相關(guān)，現(xiàn)今人們生活壓力遠甚于古人，情志不舒多已為常態(tài)，氣先為病首責于肝[6]，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，亦調(diào)節(jié)脾胃氣機升降。肝氣郁結(jié)，木不疏土，影響脾胃之升降，若再加攝入多肥甘厚味，則水谷精微失于運化輸布化生痰濁瘀毒留滯體內(nèi)為害，可發(fā)為高尿酸血癥。在病變過程中病機常可發(fā)生轉(zhuǎn)化，“氣郁久則必見熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分”，氣滯日久可致血瘀，痰濕內(nèi)停日久，阻礙氣血之運行，亦可導致氣滯或血瘀；痰濕、血瘀又可加重氣滯；氣滯、痰濕、血瘀日久均可化熱，而成郁熱、痰熱、濕熱、瘀熱。高尿酸血癥病程的進展不定，氣滯、痰濕、血瘀的程度及其相互轉(zhuǎn)化情況也會不定。

1.3 高尿酸血癥病理產(chǎn)物的特殊性

吳深濤教授在內(nèi)分泌代謝性疾病領(lǐng)域提出“濁毒”致病的理論[7]，認為“脾不散精”，水谷不得正化則濁邪內(nèi)生，濁瘀于血分，則易生血濁等病理產(chǎn)物，濁質(zhì)膩穢易壅滯于血，易“腐穢生毒”，進而由濁致毒以致濁毒內(nèi)蘊。筆者導師基于此理論進一步認為，人體內(nèi)正常濃度的血尿酸為體內(nèi)水谷精微，變化有常則“變化而赤是為血”，如若體內(nèi)代謝失常，脾胃升降失司，水谷則不化精微，而生壅滯黏膩之氣，久則瘀積于血分而生濁邪，壅塞阻滯纏綿成毒為害，未能及時代謝而持續(xù)升高的血尿酸就是機體內(nèi)生濁毒之邪的物質(zhì)基礎(chǔ)，體內(nèi)長期存在的高血尿酸水平所產(chǎn)生的影響也是濁毒內(nèi)蘊發(fā)展的過程。因此，脾胃升降失司，濁邪內(nèi)生，由濁釀毒的病機變化過程可以認為是高尿酸血癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機，濁滯壅塞影響氣、血、津液的升降運行亦可化生痰濕瘀毒，濁毒亦易與氣滯、痰濕、瘀血等邪氣相兼為患損害臟腑正氣，進一步加速疾病進展，使病程更為纏綿易反復(fù)。

2 治法方藥

2.1 化濁解毒法貫穿治療始終

對高尿酸血癥越早進行干預(yù)，越能有效延緩和阻止疾病后期進展為痛風性關(guān)節(jié)炎?；颊叽穗A段沒有特別明顯的臨床癥狀，僅以化驗指標異常為主，西醫(yī)沒有針對性的治療，而中醫(yī)可以根據(jù)舌脈遣方用藥。導師認為，對有些辨證為脾虛氣滯濁淤為主的患者，此時體內(nèi)尚未釀毒，治宜以健脾化濁理氣為主，并防由濁釀毒；而有些辨證屬濁淤已化毒者，治宜尤重化濁解毒。濁瘀已化毒者，應(yīng)以化濁解毒而治，而濁邪尚未致毒者，依據(jù)中醫(yī)“治未病”的理念，亦應(yīng)以化濁解毒治之。此兩種辨證情況雖為高尿酸血癥疾病進展的兩個不同階段，但治療時都應(yīng)將化濁解毒法貫穿始終。不同的是，脾虛氣滯濁淤尚未成毒者，除運用化濁解毒法未病先防外，還應(yīng)注重調(diào)理脾胃升降；濁瘀已化毒者，化濁解毒的同時還應(yīng)根據(jù)氣滯、瘀血等相兼邪氣的程度用藥兼以理氣活血。

2.2 化濁解毒方加減

吳深濤教授基于濁毒理論自擬化濁解毒方用于治療濁毒內(nèi)蘊證消渴病患者，療效顯著[8-9]，本著高尿酸血癥的病機特點及中醫(yī)“異病同治”的原則，導師認為亦可使用此方化裁治療高尿酸血癥?；瘽峤舛痉接缮瞪⒑洗蟛窈鷾枚桑渣S連、佩蘭為君藥，黃連清熱燥濕、瀉火解毒, 佩蘭芳香化濕、醒脾開胃,共奏化濁解毒之基；升降散取自于《傷寒溫疫條辨》，組方以大黃、蟬蛻、姜黃、僵蠶為主，善調(diào)脾胃之樞機，“一升一降……雜氣流毒頓消矣”，用于高尿酸血癥，疏利脾胃氣機可絕濁毒化生之源；大柴胡湯是治療少陽、陽明合病的專方，用于高尿酸血癥，可通腑泄?jié)?，排已成之濁濕瘀毒。故化濁解毒方可使脾胃升降相因，未成之濁毒無處生，已成之濁毒有處化。

對于脾虛氣滯濁淤尚未成毒者，若兼脘腹痞滿等脾胃升降失司之癥，脾虛濕困癥狀重可加用黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾益氣滲濕之品，濕濁重者可加用芳香之品如草果以醒脾和胃，芳香辟濁；若兼嘔惡吞酸者，可加黃連、吳茱萸取左金丸瀉火降逆之義；若兼噯腐吞酸、大便臭穢等癥狀，提示食積于胃而見胃氣不和，可加用山楂、神曲、萊菔子以消食導滯。對于濁瘀已化毒者，若兼口苦、口黏、大便黏滯不爽等濕熱之象，可加用車前子、澤瀉、龍膽以加大健脾清熱燥濕之力；若兼心煩失眠者，可加梔子、淡豆豉以清心除煩；若痰濕郁滯日久，伴有血瘀表現(xiàn)如舌暗或有瘀斑的患者，可酌加當歸、川芎、丹參等以活血行氣。

3 醫(yī)案舉例

案1 李某君，男，30 歲，2020 年6 月12 日初診。

患者半月前于本院體檢結(jié)果示：血尿酸（SUA）：469μmol/L（140 ～414μmol/L），甘油三酯（TG）：2.98mmol/L， 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇（LDL-C）：3.87mmol/L，總膽固醇（TC）：5.41mmol/L?，F(xiàn)癥：口干、口黏，晨起明顯，平素懶動倦怠，大便2 ～3 日一行，黏滯不爽，有解不盡感。舌黯略淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔根濁膩微黃，脈弦。此為脾虛升降無力，濁毒凝聚稽留體內(nèi)，兼肝郁氣滯之象。以化濁解毒方化裁：柴胡15 g、黃芩15 g、黨參15 g、茯苓20 g、姜黃20 g、白芍15 g、佩蘭15 g、黃連10 g、枳實10 g、炒僵蠶10 g、蟬蛻6 g、川芎15 g、桃仁15 g、甘草10 g、熟大黃6 g。14 劑，水煎服，每日一劑早晚分服。

6 月26 日 二 診： 患 者 昨 日 復(fù) 查SUA：418μmol/L，口干、口黏較前緩解，大便1 ～2 日一行，質(zhì)黏滯不爽，解不盡感較前減輕，情緒急躁易怒較前減輕，仍倦怠懶動，舌黯略淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔膩，脈弦。予前方去黃連，加虎杖20 g、炒白術(shù)12 g。14 劑，服法同前。7 月10 日三診：患者復(fù)查SUA ：372μmol/L，TG ：2.2mmol/L，LDL-C ：3.02mmol/L，TC ：4.57mmol/L。現(xiàn)癥：大便1 ～2 日1 次，便質(zhì)偏軟，無解不盡感，無口干、口黏，倦怠懶動較前減輕，舌淡潤，邊有齒痕，脈濡。予前方去大黃、僵蠶、蟬蛻、川芎、桃仁，黨參加量至30 g，加炒薏苡仁15 g。14 劑，服法同前。后患者繼續(xù)復(fù)診2 月余，中藥隨復(fù)診癥狀變化情況加減，患者SUA 水平始終波動在330 ～360μmol/L 之間，血脂水平穩(wěn)定。

按：本案患者首診發(fā)現(xiàn)血尿酸、血脂均升高，導師以化驗指標結(jié)合癥狀、舌脈辨證施治。患者口干、口黏為濁邪上溢于口，大便黏滯不爽為濕濁淤邪氣下泄，平素倦怠懶動、舌黯略淡，舌體胖大，邊有齒痕可見有濕濁之邪困阻脾胃，脾胃之氣已有虛損之象；舌脈亦示濕濁壅塞體內(nèi)且有化熱之征。其根源乃脾胃樞機不利，升清降濁失司，終致濁淤蘊結(jié)化熱，故以理脾化濁解毒，酌加川芎、桃仁等化瘀之品。二診時患者諸癥緩解，SUA 下降51μmol/L，大便仍黏滯不爽，但排便頻率增加，且解不盡感較前減輕，此為濕濁熱瘀之邪從大便而出，予前方去黃連，加虎杖、炒白術(shù)以增強理脾利濕排濁之力。三診時患者血尿酸檢測值繼續(xù)下降，諸多不適已緩解，此為濕濁顯去之象，但仍倦怠懶動且舌象仍有虛感，故予前方去排濁化瘀之品，黨參加量至30 g，加炒薏苡仁15 g，以增健脾之力。此病案理脾與化濁同用，健脾氣，祛濕濁，解瘀毒，諸藥合用效果滿意。

案2 李某，男，27 歲，2020 年9 月4 日初診。

患者3 月前于當?shù)蒯t(yī)院行闌尾炎切除手術(shù)住院治療，其間發(fā)現(xiàn)SUA：484μmol/L（155 ～357μmol/L），診斷為高尿酸血癥，予口服苯溴馬隆片（具體不詳）治療，1 個月后患者復(fù)查SUA 示368μmol/L（155 ～357μmol/L）， 患 者 自 行 停 藥，2 天 前患 者 于 我 院 復(fù) 查SUA， 結(jié) 果 示：471μmol/L（140 ～414μmol/L）?，F(xiàn)癥：口干、口苦，平素情緒急躁，心煩易怒，偶有胸悶，無心慌、心悸，胸脅痞滿，食后尤甚，面部及后背部反復(fù)新起痤瘡，色紅略暗，癢感明顯，大便3 ～4 日一行，干結(jié)難解，偶需服助排便藥物方能解，舌暗紅，苔黃濁膩，脈弦。此為濁淤化熱蘊毒，兼有肝郁氣滯之象。以化濁解毒方化裁：柴胡12 g、枳殼12 g、熟大黃18 g、炒僵蠶10 g、蟬蛻6 g、黃連12 g、黃芩15 g、姜黃20 g、當歸15 g、白芍15 g、川芎15 g、桃仁15 g、牛蒡子20 g、升麻10 g、茯苓15 g、甘草10 g。7 劑，水煎服，每日一劑早晚分服。

9 月11 日二診：患者口干、口苦較前減輕，面部及后背部痤瘡顏色變暗，病灶范圍變小，近日無新起痤瘡，情緒仍急躁易怒，大便2 ～3 日一行，質(zhì)干難解，舌紅略暗，苔黃濁膩，脈弦。予前方去僵蠶、蟬蛻，加龍膽15 g、土茯苓20 g、延胡索15 g。14 劑，服法同前。9 月25 日三診：患者復(fù)查SUA ：437μmol/L（140 ～414μmol/L），口干、口苦已緩解，面部及后背部痤瘡局部顏色變暗，范圍縮小，未有新起，情緒急躁、心煩易怒較前減輕，大便1 ～2日一行，質(zhì)尚可，舌紅略淡，苔膩微濁，脈弦。予前方去川芎、桃仁，加炒白術(shù)15 g。14 劑，服法同前。10 月9 日四診：患者復(fù)查SUA ：388μmol/L（140 ～414μmol/L），諸癥均已緩解，痤瘡漸消，未有新起，大便1 ～2 日一行，便質(zhì)可。舌紅略淡，苔薄膩，脈弦。予前方繼服14 劑。后患者繼續(xù)復(fù)診2個月，中藥隨復(fù)診癥狀變化情況加減，SUA 水平復(fù)查在340 ～380μmol/L 之間。

按：初診時患者口干、口苦，以及大便情況均為濁淤郁滯體內(nèi)化熱傷津之象；平素情緒急躁，心煩易怒，提示兼有肝郁氣滯；面部及后背部反復(fù)新起痤瘡，色紅略暗，癢感明顯，為濁瘀之邪外溢于肌表之征；舌暗紅，苔黃濁膩，脈弦，亦為濁淤化熱蘊毒，兼有肝郁氣滯之佐證。故治療應(yīng)以清熱化濁解毒，疏肝理氣行血為主。二診時，患者口干、口苦及痤瘡情況有減輕，仍有情緒急躁、心煩易怒，大便仍干結(jié)難解，故加龍膽以增強清肝瀉火之力，加延胡索以助行氣活血，加土茯苓解毒之品以阻濁淤化毒。三診時，患者SUA 水平下降，諸癥亦有減輕，此為濁淤熱毒得減之象，另加白術(shù)以健運脾胃。四診時，患者復(fù)查SUA繼續(xù)下降，故效不更方以鞏固療效。

4 結(jié)語

隨著人們生活水平的發(fā)展，高尿酸血癥患者人數(shù)大幅增加，由于高尿酸血癥的患病率受環(huán)境、飲食等多種因素的影響，且其早期癥狀比較隱匿，常常被人們所忽視，從而錯過其關(guān)鍵治療時期，因此盡早對高尿酸血癥患者進行防治干預(yù)，能夠有效延緩相關(guān)代謝性疾病的發(fā)生。高尿酸血癥的形成，與中醫(yī)所講脾胃升降失司和濁成毒蘊的病理過程密切相關(guān)，導師基于升降理論從濁毒論治本病，方用化濁解毒方化裁，調(diào)理脾胃，暢行氣血，化濁解毒，為中醫(yī)治療本類疾病提供了新的思路和方法。