王 鑫

天津市天津醫(yī)院康復(fù)科，天津 300299

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）在治療股骨頸骨折、骨性關(guān)節(jié)炎引起的嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病中應(yīng)用廣泛，可重建關(guān)節(jié)功能。相關(guān)研究顯示，全球每年約有100 萬人實(shí)施THA 手術(shù)，術(shù)中難免會(huì)對肌腱、平衡功能等造成損傷，故需對患者采取合理護(hù)理措施幫助恢復(fù)［1］。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練是在運(yùn)動(dòng)控制理論基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)，訓(xùn)練內(nèi)容包括個(gè)體能力、具體任務(wù)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)技能，可促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)能力提高［2］。平衡是影響患者身體功能和活動(dòng)的重要因素，漸進(jìn)性平衡訓(xùn)練對THA術(shù)后患者循序漸進(jìn)開展階段性康復(fù)計(jì)劃，可有效提升患者平衡能力和自理能力［3］。本研究旨在分析任務(wù)導(dǎo)向結(jié)合漸進(jìn)性平衡訓(xùn)練對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者平衡能力及行走能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月—2021 年4 月天津市天津醫(yī)院收治的80 例THA 術(shù)后患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組患者和常規(guī)組患者，每組各40例。研究組患者：男性18 例，女性22 例；年齡29～62 歲，平均年齡（43.76±6.12）歲；病程1～14 個(gè)月，平均病程（8.55±2.46）個(gè)月；文化程度為小學(xué)及以下16 例，中學(xué)20 例、大專及以上4例。常規(guī)組患者：男性17例，女性23例；年齡30～64歲，平均年齡（44.81±7.23）歲；病程2～15 個(gè)月，平均病程（8.79±3.05）個(gè)月；文化程度為小學(xué)及以下15 例，中學(xué)18例、大專及以上7 例。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：行單側(cè)THA，術(shù)后1 個(gè)月平衡功能（FAC）分級(jí)≥2 級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、凝血功能異常，合并股骨頭感染，生活不能自理或完全無法直立行走，雙側(cè)THA。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后當(dāng)天給予腓腸肌按摩、踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，30 次/h，＞300 次/d；術(shù)后1～3 d 指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，2 次/d，30 min/次，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮；術(shù)后4～7 d 指導(dǎo)患肢進(jìn)行主動(dòng)輔助訓(xùn)練，如屈曲、后伸、外展等，10～20次/組，1～2 組/d；第一次用助行器進(jìn)行繞病房1 圈行走，逐漸增加時(shí)間為5 min/次；術(shù)后8～14 d 在以上訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加簡單的平衡訓(xùn)練，如獨(dú)自站立10 s/次，3次/d，坐立練習(xí)10 次/d；術(shù)后3～6 周進(jìn)行患肢髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力抗阻練習(xí)，10～20 次/組，1～2 組/d；遵醫(yī)囑逐漸全負(fù)重，6 周后完全負(fù)重；術(shù)后7～12 周獨(dú)立行走，需避免屈髖超過90°、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收過中線、內(nèi)旋的動(dòng)作。

1.3.2 研究組 在常規(guī)組患者基礎(chǔ)上予以任務(wù)導(dǎo)向結(jié)合漸進(jìn)性平衡訓(xùn)練，根據(jù)任務(wù)導(dǎo)向及漸進(jìn)性平衡訓(xùn)練原則將訓(xùn)練分為四個(gè)階段。（1）初學(xué)期。即術(shù)后3～7 d，訓(xùn)練內(nèi)容為1 級(jí)。①坐立練習(xí)?；颊咦策?，正前方或手側(cè)放置輔助用具，健側(cè)著地，借雙上肢撐力扶助行器站立床旁，3 次/d，當(dāng)無需旁人協(xié)助，可獨(dú)立穩(wěn)定站起改為1 次/d。②足尖或足跟站立10 s。扶輔助工具在床旁站立，術(shù)側(cè)肢體著地部分負(fù)重，身體微微向前，足尖或足跟微微離地，維持10 s；于術(shù)側(cè)能夠完全負(fù)重時(shí)，無支持獨(dú)立足尖或足跟站立10 s。③5 m 直線行走。沿病區(qū)走廊做5 m 標(biāo)記，要求直線行走一個(gè)來回，后期漸漸增加到10 m。④5 m 健側(cè)向行走。跟著病區(qū)走廊5 m 標(biāo)記，橫向平移走5 m，來回一次，后期可漸漸增加到10 m。訓(xùn)練強(qiáng)度為A級(jí)，即睜眼、站立、行走訓(xùn)練，完成1 項(xiàng)認(rèn)知訓(xùn)練任務(wù)。（2）鞏固期。即術(shù)后第2 周，熟練掌握1～3 級(jí)訓(xùn)練內(nèi)容。2 級(jí)訓(xùn)練內(nèi)容：①健側(cè)單腿站立10 s。扶輔助工具在床旁站立，術(shù)側(cè)肢體微微離開地面，試著擺脫輔助用具，單腿站立10 s。②繞椅8 字走2 圈。病區(qū)放置兩把椅子，以椅子為中心，標(biāo)記行走路線，示例2 圈。3 級(jí)訓(xùn)練內(nèi)容：①單腿站立位術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、屈曲。向前后側(cè)面活動(dòng)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)。②5 m 足跟或足尖走。沿病區(qū)走廊標(biāo)記足跟或足尖替換走一個(gè)來回，第一次行走，可不踮起足跟或足尖，將身體微微前傾或后仰體驗(yàn)重心的切換；初步適應(yīng)B 級(jí)訓(xùn)練強(qiáng)度，閉眼站立位訓(xùn)練，睜眼行走訓(xùn)練并跨越3 處書籍或矮凳構(gòu)成的高度為10～20 cm 的障礙物。（3）進(jìn)階期。術(shù)后3～6周，完成B 級(jí)訓(xùn)練強(qiáng)度，4 周復(fù)查時(shí)，根據(jù)患者康復(fù)效果來調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。（4）全面期。術(shù)后7～8周，完成C級(jí)訓(xùn)練強(qiáng)度，即閉眼站立位訓(xùn)練，睜眼行走訓(xùn)練、跨越障礙物，完成1 項(xiàng)認(rèn)知訓(xùn)練，將單側(cè)、單項(xiàng)運(yùn)動(dòng)改為雙側(cè)、雙向運(yùn)動(dòng)。出院后加入康復(fù)群，在家完成2 次/周的10 s視頻打卡，并填寫運(yùn)動(dòng)日歷表，復(fù)診時(shí)攜帶指導(dǎo)手冊和出院小結(jié)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）平衡功能評(píng)分（BBS）：用BBS量表對患者平衡能力進(jìn)行評(píng)估，總分0～56 分，分?jǐn)?shù)越高，平衡功能越好，揀地上的物體避免患側(cè)屈髖大于90°。（2）采用FAC 評(píng)估行走能力。0 級(jí)：無法單獨(dú)行走，需至少2 人攙扶；1 級(jí)：需1人幫助可保持身體平衡和行走；2級(jí)：需1人間接幫助保持身體平衡和行走；3 級(jí)：可在監(jiān)護(hù)人員看護(hù)下獨(dú)立行走；4 級(jí)：在平地上可獨(dú)立行走，但在崎嶇不平的地面及上下樓梯時(shí)需要他人幫助；5級(jí)：可在任何地方單獨(dú)行走。等級(jí)越高，行走能力越好。（3）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris）：總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示髖關(guān)節(jié)功能越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后BBS評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者BBS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)2、6 個(gè)月后，研究組患者BBS 評(píng)分均高于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后BBS評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后BBS評(píng)分情況（±s） 分

組別研究組（n=40）常規(guī)組（n=40）t值P值干預(yù)前37.59±2.46 38.65±3.23 1.651 0.103干預(yù)2個(gè)月后44.28±4.37 40.12±3.96 4.461 0.001干預(yù)6個(gè)月后52.04±5.13 47.21±4.86 4.323 0.001

2.2 兩組患者干預(yù)后FAC分級(jí)情況

干預(yù)2 個(gè)月后，研究組患者FAC 分級(jí)與常規(guī)組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)6 個(gè)月后，研究組患者FAC 分級(jí)優(yōu)于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后FAC分級(jí)情況 例（%）

2.3 兩組患者干預(yù)前后Harris評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者Harris 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)2、6 個(gè)月后，研究組患者Harris 評(píng)分均高于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后Harris評(píng)分情況（±s） 分

組別研究組（n=40）常規(guī)組（n=40）t值P值干預(yù)前44.86±4.23 43.29±3.85 1.736 0.087干預(yù)2個(gè)月后72.38±6.16 60.52±5.37 9.179 0.001干預(yù)6個(gè)月后83.12±7.63 70.96±6.04 7.903 0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于常規(guī)組患者的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.063，P＜0.05）。

3 討論

THA 是骨科常見手術(shù)，在我國實(shí)施人工關(guān)節(jié)類手術(shù)中占60%，適用于各種因素引起的髖關(guān)節(jié)疾病［4-5］。THA 可重建關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，恢復(fù)肢體功能［6］。但術(shù)中會(huì)對患者肌肉、韌帶造成損傷，THA 術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能下降、關(guān)節(jié)僵硬、慢性疼痛、平衡能力受損等狀況，康復(fù)訓(xùn)練是THA恢復(fù)的關(guān)鍵，實(shí)施有效的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍肌力，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，有利于步態(tài)正?；?-7］。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上間接促進(jìn)平衡力恢復(fù)，但早期效果緩慢、療效不明顯，因此尋找一種有效的護(hù)理質(zhì)量模式可有效促進(jìn)THA患者早日康復(fù)。

任務(wù)導(dǎo)向模式是對患者布置一些簡單動(dòng)作等任務(wù)并指導(dǎo)其完成，從而進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)［8-9］。平衡功能可衡量THA康復(fù)程度，促進(jìn)恢復(fù)步行功能，漸進(jìn)性平衡訓(xùn)練是一種科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的訓(xùn)練模式，可將負(fù)重、邁步、軀干控制等有機(jī)結(jié)合，利于建立正常平衡、步行模式，提高肌肉力量，改善步伐穩(wěn)定性，促進(jìn)平衡功能和步行能力改善［10］。本研究針對THA 患者采用任務(wù)導(dǎo)向聯(lián)合漸進(jìn)性平衡訓(xùn)練干預(yù)，結(jié)果提示該康復(fù)模式可改善平衡能力。分析原因在于，任務(wù)導(dǎo)向聯(lián)合漸進(jìn)性平衡訓(xùn)練干預(yù)可將負(fù)重、抬腳、邁步和身體軀干控制等動(dòng)、靜態(tài)平衡有機(jī)結(jié)合，利于建立正常平衡，促進(jìn)平衡能力。本研究結(jié)果還提示該模式可改善行走能力。分析原因在于，患者平衡能力及姿勢控制能力對行走能力有直接影響，良好步行能力需建立在負(fù)重、平衡控制及步行動(dòng)作協(xié)調(diào)基礎(chǔ)之上，該模式可有效恢復(fù)平衡能力，從而促進(jìn)步行能力恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，該模式利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。原因在于，通過鍛煉髖關(guān)節(jié)，利于修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬，從而恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能；同時(shí)還可降低并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因在于，合理康復(fù)訓(xùn)練可改善患者血液循環(huán)，緩解患者疼痛，且漸進(jìn)式平衡訓(xùn)練注重循序漸進(jìn)，根據(jù)患者情況進(jìn)行階段性訓(xùn)練，可有效避免并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，THA 術(shù)后患者采用任務(wù)導(dǎo)向結(jié)合漸進(jìn)性平衡訓(xùn)練，可改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，提高平衡能力及行走能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。