潘日安

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518172

前置胎盤為孕婦妊娠28周后胎盤，處于子宮頸內(nèi)口或者子宮下段，其位置在胎先露前面，多見于經(jīng)產(chǎn)產(chǎn)婦，近期因?yàn)槠蕦m產(chǎn)以及人工流產(chǎn)等因素導(dǎo)致前置胎盤發(fā)生率逐漸提高，是胎盤植入重要危險(xiǎn)因素［1］。前置胎盤植入為前置胎盤絨毛穿過或者侵及子宮肌層，為妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥。前置胎盤植入在胎兒分娩時(shí)容易造成胎盤不能有效剝離，容易造成產(chǎn)后出血、子宮穿孔以及彌散性血管內(nèi)凝血等產(chǎn)后并發(fā)癥，若是處理不當(dāng)容易影響孕婦生命安全，情況嚴(yán)重孕婦甚至需要切除子宮［2］。產(chǎn)前對(duì)前置胎盤植入進(jìn)行有效診斷，選擇適宜分娩方式與時(shí)間，對(duì)于減少產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生以及避免子宮切除具有重要意義。超聲檢查因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、可重復(fù)操作以及診斷效能優(yōu)異等優(yōu)勢(shì)，是產(chǎn)前前置胎盤植入常用影像學(xué)手段，產(chǎn)前超聲征象評(píng)分法是超聲檢查評(píng)估量化重要方式［3］。目前，相關(guān)研究多集中于探究產(chǎn)前超聲征象評(píng)分法在前置胎盤植入上的診斷價(jià)值，未對(duì)前置胎盤植入、僅前置胎盤無(wú)胎盤植入以及正常孕婦產(chǎn)前超聲征象評(píng)分法中各種超聲征象情況差異研究較少。為明確前置胎盤植入、僅前置胎盤無(wú)胎盤植入以及正常孕婦超聲征象情況，進(jìn)一步精確診斷三種孕婦，本研究對(duì)深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院收治的孕婦相關(guān)資料進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年9 月—2019 年9 月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院收治的217 例孕婦相關(guān)資料予以回顧性分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)病理檢查以及臨床特征確定孕婦存在前置胎盤植入、僅前置胎盤無(wú)胎盤植入以及妊娠正常［4］；均在我院進(jìn)行超聲檢查；孕婦各項(xiàng)資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胎盤占位性病變；多胎妊娠；胎盤形態(tài)異常如血池或者血腫等；存在妊娠高血壓、糖尿病等并發(fā)癥；資料不全。研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。依據(jù)孕婦最終分娩以及病理結(jié)果將前置胎盤植入、僅前置胎盤無(wú)胎盤植入以及正常孕婦分別納入研究組51 例、對(duì)照組63 例以及正常組103 例，孕婦均在產(chǎn)前接受產(chǎn)前超聲檢查。三組孕婦一般資料比較具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 三組孕婦一般資料情況（±s）

表1 三組孕婦一般資料情況（±s）

組別研究組（n=51）對(duì)照組（n=63）正常組（n=103）F值P值年齡（歲）29.64±3.12 29.82±3.38 29.59±3.46 0.096 0.909孕周（周）38.64±0.68 38.52±0.74 38.71±0.76 1.302 0.274孕次（次）1.67±0.32 1.59±0.44 1.57±0.47 0.941 0.392

1.2 方法

超聲檢查應(yīng)用GE-E8 型號(hào)超聲診斷儀（美國(guó)GE 公司），經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲檢查頻率分別為3.0～5.0 Hz 和8～10 Hz，探頭置于孕婦腹壁位置，檢查需要重點(diǎn)關(guān)注宮頸內(nèi)口與胎盤實(shí)質(zhì)之間關(guān)系、胎盤厚度、胎盤內(nèi)部回聲均勻程度、胎盤后間隙是否消失、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔血流情況、子宮肌層最薄位置厚度、膀胱與子宮漿膜層之間交界處血流情況、靠近子宮漿膜層是否存在局限性外凸回聲等超聲征象。根據(jù)超聲征象對(duì)孕婦前置胎盤植入情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分超過3 分為前置胎盤植入，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］，見表2。

表2 產(chǎn)前超聲征象評(píng)分原則

1.3 觀察指標(biāo)

分析三組孕婦超聲表現(xiàn)，三組孕婦超聲征象情況，產(chǎn)前超聲征象評(píng)分，產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)前置胎盤植入診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)前置胎盤植入診斷價(jià)值采用ROC 曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦超聲表現(xiàn)

研究組孕婦超聲表現(xiàn)：經(jīng)腹超聲可以明顯觀察到患者子宮肌層厚度變薄，子宮肌層分布弓狀動(dòng)脈顯示為無(wú)序排列，胎盤后間隙消失，部分患者可見膀胱與子宮肌層交界處血管排布紊亂，胎盤出現(xiàn)變厚情況；經(jīng)陰道超聲檢查可以觀察到孕婦子宮下段可見顯著膨隆，少數(shù)孕婦宮頸顯示膨大，宮頸管以及子宮下段胎盤分布位置血流豐富，見圖1a。

對(duì)照組孕婦超聲表現(xiàn)：經(jīng)腹超聲顯示部分孕婦胎盤后間隙消失，少量孕婦胎盤厚度變大、子宮肌層變薄、子宮肌層分布弓狀動(dòng)脈顯示為無(wú)序排列；未觀察到膀胱與子宮肌層交界處血管排布紊亂，子宮下段顯著膨隆，宮頸膨大，宮頸管以及子宮下段胎盤分布位置血流豐富等前置胎盤植入超聲征象，見圖1b。

正常組孕婦超聲征象：可以顯著觀察到胎盤后間隙征象，其中胎盤后血管、子宮肌層以及蛻膜界面征象分別為無(wú)回聲、低回聲以及強(qiáng)回聲，見圖1c。

圖1 三組孕婦超聲影像表現(xiàn)

2.2 三組孕婦超聲征象情況

研究組、對(duì)照組孕婦胎盤后間隙消失征象比例顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組孕婦膀胱—子宮交界線不規(guī)則、胎盤陷窩、胎盤后血流信號(hào)豐富、胎盤后肌層厚度變薄、胎盤位置子宮外凸包塊等超聲征象比例與胎盤厚度顯著高于對(duì)照組與正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)照組與正常組上述征象比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組孕婦超聲征象情況

2.3 三組孕婦產(chǎn)前超聲征象評(píng)分情況

研究組孕婦產(chǎn)前超聲征象評(píng)分顯著高于對(duì)照組與正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)照組與正常組產(chǎn)前超聲征象評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組孕婦產(chǎn)前超聲征象評(píng)分情況（±s） 分

表4 三組孕婦產(chǎn)前超聲征象評(píng)分情況（±s） 分

a 表示與干預(yù)前比較，P＜0.05；b 表示與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別研究組（n=51）對(duì)照組（n=63）正常組（n=103）χ2值P值產(chǎn)前超聲征象評(píng)分4.67±0.64a 0.27±0.09 0.23±0.05 3 848.856 0

2.4 產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)前置胎盤植入診斷價(jià)值分析

ROC 曲線結(jié)果顯示，產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷前置胎盤植入AUC 為0.863，靈敏度與特異度分別為86.3% 和84.2%，見圖2。

圖2 ROC曲線

3 討論

前置胎盤植入容易在分娩后出現(xiàn)多種出血以及子宮穿孔等并發(fā)癥，孕婦容易出現(xiàn)感染，影響孕婦以及嬰兒預(yù)后［6］。近期前置胎盤植入發(fā)生率因?yàn)榻┠昶蕦m產(chǎn)孕婦增加而逐年上升，但是其產(chǎn)前診斷率依然較低，未能有效在產(chǎn)前進(jìn)行準(zhǔn)確診斷是導(dǎo)致母嬰預(yù)后不佳重要原因［7］。

由于胎盤植入上沒有顯著臨床體征，所以目前尚沒有前置胎盤植入臨床統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷方式主要有病理檢查、血清學(xué)以及影像學(xué)檢查。臨床上診斷前置胎盤植入金標(biāo)準(zhǔn)為病理或者手術(shù)檢查，但是其檢查創(chuàng)傷性大使其應(yīng)用受限［8］。血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)主要有肌酸激酶、甲胎蛋白以及游離胎兒DNA，雖然其檢查具有快捷方便等優(yōu)勢(shì)，但是其檢查特異度不佳［9］。影像學(xué)手段包括磁共振與超聲，磁共振檢查因?yàn)闄z查昂貴等原因使其檢查應(yīng)用受限。超聲檢查有效利用彩色多普勒以及二維灰階超聲檢查技術(shù)，胎盤植入絨毛對(duì)子宮肌層血管破壞程度存在差異，導(dǎo)致胎盤實(shí)質(zhì)受到高脈壓情況子宮肌層弓形動(dòng)脈沖擊情況不同，加之前置胎盤植入深度、大小、部位以及血管受累情況等差異，形成不同超聲征象［10］。前置胎盤植入超聲征象主要有子宮肌層厚度變薄，子宮肌層分布弓狀動(dòng)脈無(wú)序排列，胎盤后間隙消失，部分患者可見膀胱與子宮肌層交界處血管排布紊亂，胎盤出現(xiàn)變厚情況，孕婦子宮下段顯著膨隆，宮頸管以及子宮下段胎盤分布位置血流豐富等［11-12］。本研究中三組孕婦超聲征象表現(xiàn)顯示，三組孕婦胎盤后間隙消失征象比例存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明胎盤后間隙消失可能是胎盤前置孕婦與正常孕婦超聲征象差異之處，胎盤后間隙主要為胎盤著床位置下方子宮肌層部位，其消失為超聲檢查未發(fā)現(xiàn)正常胚胎發(fā)育無(wú)回聲情況，是胎盤絨毛經(jīng)由蛻膜而向子宮肌層異常延伸標(biāo)志征象［13］。本研究中研究組和對(duì)照組孕婦超聲征象表現(xiàn)與征象比例結(jié)果顯示胎盤后間隙消失存在于前置胎盤植入與胎盤前置而無(wú)植入孕婦中。Jauniaux等［14］研究認(rèn)為胎盤后間隙消失可能還會(huì)因?yàn)榘螂壮溆⑻ケP位置變化以及探頭壓迫等原因而影響檢查，所以此種征象對(duì)于前置胎盤植入診斷準(zhǔn)確性不佳。本研究中研究組孕婦膀胱-子宮交界線不規(guī)則、胎盤陷窩、胎盤后血流豐富信號(hào)、胎盤后肌層厚度變薄、胎盤位置子宮外凸包塊等超聲征象比例與胎盤厚度顯著高于對(duì)照組與正常組，而對(duì)照組與正常組上述征象比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果與三組孕婦超聲表現(xiàn)情況基本一致，顯示膀胱—子宮交界線不規(guī)則、胎盤陷窩、胎盤后血流豐富信號(hào)等征象可用于評(píng)估前置胎盤植入。另有國(guó)內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn)胎盤窩線以及后方血流豐富與前置胎盤植入關(guān)系密切，可用于評(píng)估孕婦胎盤植入［15］。張慧婧等［16］研究表明胎盤植入程度與子宮漿膜層和膀胱之間界限、胎盤與子宮漿膜層界限，胎盤后異常信號(hào)以及子宮肌層回聲連續(xù)性關(guān)系密切。張志榮等［17］研究中顯示胎盤植入孕婦胎盤后血流顯著增加、內(nèi)部存在渦旋、后間隙消失，同時(shí)子宮肌層變厚且與胎盤之間交界線不清，征象表現(xiàn)與本研究中研究組孕婦征象表現(xiàn)基本一致。產(chǎn)前超聲征象評(píng)分重點(diǎn)對(duì)胎盤后間隙是否部分或者完全消失、膀胱與子宮漿膜層之間交界處血流情況、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔血流情況、子宮肌層最薄位置厚度等相關(guān)征象予以評(píng)分，該評(píng)分有效結(jié)合了超聲檢查灰階以及多普勒檢查情況［18］。超聲二維灰階檢查可以有效顯示胎盤輪廓、部位、回聲情況、后間隙以及胎盤與子宮肌層接線等信息，而多普勒彩超可以清楚顯示胎盤血流情況與血管分布，兩種技術(shù)結(jié)合有效提高了對(duì)胎盤植入診斷價(jià)值［19］。葉璐等［20］在孕早期采用超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠胎盤植入情況，其診斷靈敏度與特異度分別為64.00%和93.00%，陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值分別為89.89%以及75.00%，顯示超聲用于胎盤植入有利于臨床診斷以及減少妊娠不良結(jié)局。本研究中，ROC 曲線結(jié)果顯示產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷前置胎盤植入AUC 為0.863，靈敏度與特異度分別為86.3%和84.2%，證實(shí)產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)于診斷前置胎盤植入價(jià)值優(yōu)異。

綜上所述，產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)于診斷前置胎盤植入價(jià)值優(yōu)異，產(chǎn)科醫(yī)生可以依據(jù)超聲征象評(píng)分有效診斷孕婦前置胎盤植入并做出對(duì)應(yīng)處理。