李玉剛，朱增紅，宋慶芳

焦作市第三人民醫(yī)院感染六科，河南 焦作 454000

重癥監(jiān)護室（ICU）是醫(yī)院收治危重癥患者的主要科室，該科室收治的患者病情危急，死亡率極高，需及時搶救與治療［1-2］。從過去臨床研究報道看出，ICU 科室收治的患者發(fā)生血流感染的幾率較高，而血流感染作為ICU 常見的、危害性較大的并發(fā)癥，除了會影響患者的預后，還會延長住院時間，增加醫(yī)療費用，甚至導致死亡風險升高［3］。ICU 血流感染患者多有呼吸急促、心動過速、寒戰(zhàn)、高熱、皮疹等癥狀，嚴重情況下會有多器官功能衰竭、血管內(nèi)凝血等，為此應需盡早診斷與治療。對于血流感染，選擇合適的抗菌藥物治療十分關鍵，但近幾年抗生素濫用現(xiàn)象比較普遍，臨床在選擇抗生素時需謹慎，需結合病原菌情況，選擇敏感性較強的抗菌藥物治療，同時還有必要對影響預后的危險因素進行分析，及時規(guī)避高風險人群，針對性處理，才能減少死亡［4］。為了探究ICU 血流感染患者的病原菌特征及其預后危險因素，本研究就2017年1月—2020年7月焦作市第三人民醫(yī)院收治的200例ICU血流感染患者作為研究對象，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2020 年7 月焦作市第三人民醫(yī)院收治的200 例ICU 血流感染患者作為研究對象。納入標準：有完整臨床資料，自愿配合研究且簽署知情同意書，均進行病原菌檢查，確診滿足血流感染診斷標準（如體溫≥38 ℃或者＜36 ℃、伴有寒戰(zhàn)或者低血壓等）。排除標準：依從性較差，精神疾病或意識障礙，入院前已存在感染疾病，僅一次血培養(yǎng)結果為陽性，其余多次檢測結果均為陰性，沒有明顯發(fā)熱與危險因素。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。200 例患者中男性107 例、女性93 例；年齡30～75 歲，平均年齡（60.29±4.52）歲；有創(chuàng)通氣患者有155 例、無有創(chuàng)通氣患者45 例；留置導管190 例、未留置導管10例。

1.2 方法

回顧性分析所有患者的臨床資料，收集患者基本信息與患病情況，了解有無有創(chuàng)通氣、留置尿管、中心靜脈置管、持續(xù)腸外營養(yǎng)支持，是否有多重耐藥菌情況，同時評價急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ評分）與多器官功能障礙評分（MODS 評分）情況。所有患者血樣均進行了培養(yǎng)，利用Vitek2-compact 30高級全自動細菌分析儀及其配套API 鑒定卡檢測，對血培養(yǎng)陽性者完成病原菌培養(yǎng)、細菌鑒定，并實施藥敏檢驗，選擇的藥敏檢驗藥物主要有萬古霉素、頭孢哌酮、左氧氟沙星、慶大霉素、頭孢他啶、亞胺培南、環(huán)丙沙星、阿摩卡星及美羅培南等。

1.3 觀察指標

分析病原菌情況及分布特征。同時根據(jù)預后分組，即死亡組（n=55）與生存組（n=145），比較兩組患者相關因素情況，總結預后危險因素。

1.4 評價標準

（1）血流感染。血流感染診斷標準參考《醫(yī)院感染診斷標準》中關于血流感染的標準判斷：入院48 h完成血液培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)病原微生物或檢測血液含有病原體抗原物質，出現(xiàn)高溫（＞38 ℃）或低溫（＜36 ℃），少數(shù)伴有寒戰(zhàn)，病理活檢，在體液與組織圖片可見包涵體，再次血培養(yǎng)檢測陽性便可判斷為血流感染。（2）多重耐藥。指的是青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類等抗生素中至少3種耐藥，則判斷為多重耐藥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對組間單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標進一步實施多因素logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 200例患者病原菌檢查結果情況

200 例患者經(jīng)病原菌檢查，共計分離出病原菌238 株，包括革蘭陰性菌（132 株）、革蘭陽性菌（83 株）及真菌（23株），革蘭陰性菌中又以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌為主，而革蘭陽性菌則以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，見表1。

表1 200例患者病原菌檢查結果情況

2.2 兩組患者單因素分析結果

對死亡組與生存組患者進行單因素分析，結果顯示，兩組患者性別、有創(chuàng)通氣、留置尿管、中心靜脈置管＞1周，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者年齡≥65歲、APACHE Ⅱ評分≥18 分、多重耐藥菌、持續(xù)腸外營養(yǎng)支持＞2 周、MODS 評分≥9 分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者單因素分析結果 例

2.3 多因素logistic回歸分析結果

對有統(tǒng)計學意義的因素實施多因素logistic 回歸分析。因變量賦值為APACHE Ⅱ評分≥18分=1，APACHE Ⅱ評分＜18 分=0；是多重耐藥菌=1，非多重耐藥菌=0；持續(xù)腸外營養(yǎng)支持＞2 周=1，持續(xù)腸外營養(yǎng)支持≤2 周=0；MODS評分≥9分=1，MODS評分＜9分=0。顯示APACHE Ⅱ評分≥18分、多重耐藥菌、持續(xù)腸外營養(yǎng)支持＞2周、MODS評分≥9分屬于預后獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 多因素logistic回歸分析結果

3 討論

ICU 是醫(yī)院危重癥患者救治最為主要的科室，通?；颊叩牟∏榉浅ＮＶ?，接受的侵襲性操作較多，部分患者在治療過程中出現(xiàn)血流感染，有研究報道中看出血流感染在ICU 院內(nèi)獲得性感染中高達30%左右，是導致ICU 患者死亡最為主要的因素之一［5-6］。血流感染是一種十分嚴重的全身感染性疾病，通常是由于各種病原微生物和毒素侵入患者血循環(huán)系統(tǒng)，導致其產(chǎn)生全身感染以及中毒和炎癥反應，對患者產(chǎn)生極大的危害，甚至危及患者生命。為了有效提高ICU 患者臨床療效，盡量減少ICU 血流感染患者的死亡，就需要選擇敏感性較高的抗生素對癥治療，這就有必要對ICU 血流感染病原菌及其分布情況進行調(diào)查，同時對預后情況及其危險因素進行總結，才能促進治療更合理與科學，從而提高臨床療效［7-8］。引起血流感染的病原菌隨著各種操作技術的開展及抗感染藥物的應用而不斷變化，病原菌的耐藥性亦逐漸增加。近20年來，凝固酶陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌（金葡菌），腸球菌和真菌引起的血流感染發(fā)病率增加，革蘭陰性桿菌引起的血流感染相應減少。

近年來較大規(guī)模的研究結果顯示，血流感染居前幾位的病原菌為金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、念珠菌屬、腸球菌屬和腸桿菌屬。念珠菌屬占醫(yī)院血流感染的第4位，與20世紀80年代相比，發(fā)病率增加了2～5 倍。本研究結果顯示，200 例患者經(jīng)病原菌檢查，共計分離出病原菌238 株，革蘭陰性菌占比最高，在該類病原菌中又以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌為主，而革蘭陽性菌則以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主。對死亡組與生存組患者進行單因素分析，顯示兩組性別、有創(chuàng)通氣、留置尿管、中心靜脈置管＞1 周上比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者年齡≥65 歲、APACHE Ⅱ評分≥18 分、多重耐藥菌、持續(xù)腸外營養(yǎng)支持＞2 周、MODS評分≥9分上比較差異有統(tǒng)計學意義，對有統(tǒng)計學意義的因素實施多因素logistic 回歸分析，顯示APACHE Ⅱ評分≥18分、多重耐藥菌、持續(xù)腸外營養(yǎng)支持＞2 周、MODS 評分≥9 分屬于預后獨立危險因素。研究中發(fā)現(xiàn)多重耐藥較多，占比高達42.02%，而多重耐藥菌的治療難度更大，也更容易導致患者死亡［9-10］。比如國外在2001年首次報道了碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）后，產(chǎn)碳青霉烯酶細菌在全球各地流行起來，由該類細菌攜帶的質粒介導的多種耐藥基因在常規(guī)抗生素中廣泛耐藥，且不同種屬之間有散播與轉移的情況，成為耐藥菌防控領域巨大的挑戰(zhàn)［11-12］。在回歸分析中看出，多重耐藥菌感染、持續(xù)腸外營養(yǎng)支持、APACHE Ⅱ評分≥18 分、MODS 評分≥9 分是影響預后的主要因素，分析原因在于，ICU 患者基礎疾病較多，一般狀況較差，持續(xù)腸外營養(yǎng)支持與廣譜抗生素的應用容易造成菌群的失調(diào)，或菌群的移位，甚至是多重耐藥感染等［13-14］。MODS 評分在多臟器功能障礙中是死亡風險評估指標，在已有的研究中發(fā)現(xiàn)，多器官功能衰竭的器官數(shù)目與程度等和血流感染病死率呈現(xiàn)正相關?；诖耍槍CU 血流感染患者，應積極做好胃腸功能的改善，避免耐藥菌感染發(fā)生與散播，同時有效結合APACHE Ⅱ評分、MODS評分評估，了解死亡風險，加強器官的支持與干預，盡量降低ICU 血流感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，才能促進預后的提高，減少患者的死亡。

綜上所述，ICU 血流感染病原菌分布廣泛，但又以革蘭陰性菌為主，且多重耐藥菌較多，其中多重耐藥菌感染、持續(xù)腸外營養(yǎng)支持、APACHE Ⅱ評分≥18 分、MODS評分≥9分可能是導致預后較差的危險因素，臨床需重點加強對具有這些因素患者的關注。