郭嘉鴻 魏華 梁照志 何國斌

腎臟作為人體重要器官，結(jié)構(gòu)與功能復(fù)雜，病種多且嚴(yán)重，而且疾病多與心腦血管疾病相關(guān)聯(lián)，腎臟疾病的診斷、治療相關(guān)內(nèi)容多，與其他臟器、系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，學(xué)習(xí)難度大，

即腎臟病學(xué)臨床教學(xué)難度大[1]。傳統(tǒng)腎臟病學(xué)臨床教學(xué)的模式單調(diào)，教學(xué)方式單一、教學(xué)過程枯燥，教學(xué)氛圍缺乏趣味性，見習(xí)生難以提高學(xué)習(xí)興趣，被動(dòng)接受復(fù)雜的理論知識(shí)和診治技能，掌握程度不佳，而且禁錮了見習(xí)生的思維，難以取得良好的教學(xué)效果，見習(xí)生也缺乏相應(yīng)的批判性思維能力，不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的需求[2]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是指以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，應(yīng)用在腎臟病學(xué)臨床教學(xué)中體現(xiàn)引導(dǎo)性作用，通過設(shè)置典型問題激發(fā)見習(xí)生獨(dú)立自考能力、團(tuán)隊(duì)合作能力，培養(yǎng)其批判性思維意識(shí)，而且教學(xué)法主張以見習(xí)生作為主體，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，發(fā)展其自學(xué)能力，更利于其理解知識(shí)，掌握技能[3]。為此，研究對(duì)腎臟病學(xué)臨床PBL 教學(xué)法對(duì)見習(xí)生批判性思維能力的影響進(jìn)行了探討，選擇新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院/腎內(nèi)科于2020 年9 月—2021 年6 月期間接收的本科醫(yī)見習(xí)生大學(xué)四年級(jí)120 名見習(xí)生作為研究資料，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科于2020 年9 月—2021年6 月期間接收的本科醫(yī)見習(xí)生大學(xué)四年級(jí)見習(xí)生作為研究資料，共120 名，分為4 個(gè)班，其中兩個(gè)班60 名見習(xí)生為對(duì)照組，另外兩個(gè)班60 名見習(xí)生為觀察組，均自愿參與本課題研究，所有參與研究的見習(xí)生都具備良好的溝通能力[4]。對(duì)照組年齡21～25 歲，平均（22.94±0.86）歲，男性32 名，女性28 名；觀察組年齡21～25 歲，平均（22.92±0.90）歲，男性35 名，女性25 名；排除不愿意參與本課題研究及溝通能力較差的見習(xí)生。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)法，依據(jù)教學(xué)大綱制定教學(xué)計(jì)劃，理論知識(shí)采取PPT 進(jìn)行授課，講解腎病綜合征、急性腎小球腎炎、尿路感染、急性腎衰竭等常見腎臟疾病的發(fā)病機(jī)制、癥狀特征等相關(guān)理論知識(shí)，并進(jìn)行跟班帶教，指導(dǎo)見習(xí)生完成相應(yīng)的練習(xí)，最后歸納總結(jié)[5]。

1.2.2 觀察組

實(shí)施PBL 教學(xué)法，將60 名見習(xí)生劃分為10 個(gè)小組，每組6 名見習(xí)生，并依據(jù)教學(xué)內(nèi)容、常見腎臟疾病等進(jìn)行課程設(shè)計(jì)，明確教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容，設(shè)計(jì)具備引導(dǎo)性思考的問題，預(yù)見見習(xí)生可能提出的問題，做好答案的充分準(zhǔn)備。選擇具備典型特征的病例資料，并依據(jù)教學(xué)計(jì)劃，提前1 周發(fā)布病例資料及典型問題，引導(dǎo)見習(xí)生提前預(yù)習(xí)，結(jié)合教材、文獻(xiàn)資料等，分組討論，形成對(duì)相應(yīng)知識(shí)的系統(tǒng)性認(rèn)知。教學(xué)時(shí)組織各組見習(xí)生利用PPT 進(jìn)行講解，能夠系統(tǒng)性完成病例的發(fā)病原因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、體征、診斷、治療及預(yù)后等講解，重點(diǎn)講解教師設(shè)置的問題，如慢性腎衰竭病例的問診和檢查重點(diǎn)、并發(fā)癥類型等。教學(xué)過程教師針對(duì)性提出問題，鼓勵(lì)見習(xí)生發(fā)病自己的觀點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)答疑，糾正錯(cuò)誤，補(bǔ)充不足，最后要求見習(xí)生書寫一份完整的病例。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組見習(xí)生考核成績：理論知識(shí)采用試卷閉卷答題方式，滿分100 分。選擇多種腎臟疾病病例，由見習(xí)生隨機(jī)抽取進(jìn)行病例分析能力評(píng)價(jià)，滿分100 分，同時(shí)演示該病例的臨床基本操作技能，包含病史采集、病情診斷、治療建議等，由帶教老師評(píng)價(jià)，滿分100 分。結(jié)合教學(xué)滿意度度調(diào)查問卷從學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、綜合分析能力、臨床思維能力及解決問題能力等評(píng)價(jià)見習(xí)生對(duì)教學(xué)法的滿意度，分為滿意和不滿意。選擇中國香港理工大學(xué)彭美慈等翻譯修訂的批判思維意向量表（Chinese Version of California’s Critical Thinking Disposition Inventory，CCTDI-CV）進(jìn)行見習(xí)生的批判性思維能力評(píng)價(jià)，包含尋求真相、開發(fā)思想、分析能力、系統(tǒng)能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟等維度，各10個(gè)條目，取1～5 分評(píng)價(jià)，正性條目反向賦值，分?jǐn)?shù)越高批判性思維能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組見習(xí)生考核成績比較

分析表1 可知，觀察組見習(xí)生理論知識(shí)、病例分析及操作技能考核成績均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組見習(xí)生考核成績比較（分，）

表1 兩組見習(xí)生考核成績比較（分，）

2.2 兩組見習(xí)生教學(xué)滿意度比較

分析表2 可知，觀察組見習(xí)生學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、綜合分析能力、臨床思維能力93.33%及解決問題能力等滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組見習(xí)生教學(xué)滿意度比較[名（%）]

2.3 兩組見習(xí)生批判性思維能力比較

分析表3 可知，觀察組見習(xí)生尋求真相、開發(fā)思想、分析能力、系統(tǒng)能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟等批判性思維能力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組見習(xí)生批判性思維能力比較（分，）

表3 兩組見習(xí)生批判性思維能力比較（分，）

3 討論

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與全民健康生活密切相關(guān)，而醫(yī)療水平的進(jìn)步與醫(yī)療人才的綜合素養(yǎng)密切相關(guān)，因此我國越來越重視醫(yī)療教育事業(yè)，引進(jìn)符合醫(yī)療教學(xué)特征的教學(xué)法，以期培養(yǎng)高質(zhì)量、高水平、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才[6-7]。腎臟病學(xué)作為臨床學(xué)科，內(nèi)容涵蓋多種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病、急慢性腎衰竭、泌尿系統(tǒng)感染等疾病，多種疾病發(fā)病機(jī)制明確，病理特征難以被見習(xí)生理解，而傳統(tǒng)腎臟病學(xué)教學(xué)模式雖然演示圖片，細(xì)致講解及跟班帶教，但見習(xí)生缺乏獨(dú)立思考能力，無法充分理解知識(shí)，無法真正掌握相關(guān)內(nèi)容，教學(xué)效果有限[8-10]。近年來醫(yī)院在臨床見習(xí)教學(xué)中推廣個(gè)性化教學(xué)方案，其中PBL 教學(xué)法應(yīng)用廣泛，其適用于醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，通過設(shè)置問題引導(dǎo)見習(xí)生主動(dòng)、獨(dú)立思考，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，鍛煉自主學(xué)習(xí)能力，幫助其形成符合自己特征的學(xué)習(xí)體系[10-12]。PBL 教學(xué)法作為問題式教學(xué)方法，屬于具有影響力的教學(xué)模式，雖然如今很多課程中逐漸應(yīng)用該教學(xué)模式，但受到傳統(tǒng)教學(xué)法的影響，PBL 教學(xué)法的推廣仍較為缺乏，教師的教學(xué)思維和見習(xí)生的學(xué)習(xí)思維難以轉(zhuǎn)變，增加一定的教學(xué)難度。PBL 教學(xué)法對(duì)教師的教學(xué)能力提出較高要求，確保其能夠結(jié)合教學(xué)內(nèi)容、學(xué)科特征、見習(xí)生能力等設(shè)計(jì)具備引導(dǎo)特征的問題，激發(fā)見習(xí)生思考能力，并指導(dǎo)見習(xí)生掌握文獻(xiàn)搜索能力，引導(dǎo)見習(xí)生組內(nèi)討論，能夠正確應(yīng)對(duì)預(yù)先設(shè)計(jì)問題[13-14]。本次研究結(jié)果顯示觀察組理論知識(shí)、病例分析及操作技能考核成績均顯著高于對(duì)照組，證實(shí)PBL 教學(xué)法符合見習(xí)生對(duì)教學(xué)法的需求，主動(dòng)投入到學(xué)習(xí)中，提高理論知識(shí)和操作技能，提高綜合素養(yǎng)。與狄佳[15]結(jié)果“實(shí)驗(yàn)組見習(xí)生在拓展知識(shí)、病例分析、操作能力中的成績均優(yōu)于對(duì)照組”相近。PBL 教學(xué)法鍛煉見習(xí)生自學(xué)能力和綜合分析能力，問題設(shè)計(jì)依據(jù)典型病例展開，重視臨床實(shí)際問題，促使見習(xí)生能夠?qū)⒗碚撝R(shí)與病例融會(huì)，轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力，而且可引導(dǎo)見習(xí)生在思考預(yù)先設(shè)計(jì)問題同時(shí)，自主發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)問題，激發(fā)求知欲望，而且能夠自主解決問題，促使見習(xí)生對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握更加牢固，豐富學(xué)科以外的知識(shí)，提高綜合素養(yǎng)[16]。觀察組學(xué)習(xí)興趣96.67%、自學(xué)能力95.00%、綜合分析能力95.00%、臨床思維能力93.33%及解決問題能93.33%力等滿意度顯著高于對(duì)照組83.33%、80.00%、80.00%、76.67%、73.33%，證實(shí)PBL 教學(xué)法提高見習(xí)生對(duì)教學(xué)過程、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容的興趣度，不僅提高學(xué)習(xí)興趣，并培養(yǎng)自學(xué)能力、臨床思維能力和解決問題的能力，利于相關(guān)知識(shí)的主動(dòng)學(xué)習(xí)和掌握。段昱方[17]指出PBL 教學(xué)法提高了住院醫(yī)師對(duì)慢性腎臟病的學(xué)習(xí)效率，并激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，開拓臨床思路，培養(yǎng)了獨(dú)立解決問題的能力。PBL 教學(xué)法充分調(diào)動(dòng)見習(xí)生的積極性，促使其參與到問題的探索、分析和解決中，明確問題和答案的本質(zhì)，并在自主學(xué)習(xí)過程中，探索符合自己的學(xué)習(xí)方法，提高自主學(xué)習(xí)的積極性。觀察組尋求真相、開發(fā)思想、分析能力、系統(tǒng)能力、自信心、求知欲、認(rèn)知成熟等維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，證實(shí)PBL 教學(xué)法可提高見習(xí)生的自學(xué)能力和解決問題能力，提高病例分析能力和臨床基本操作技能，促使見習(xí)生提高批判性思維能力，取得良好的教學(xué)效果。蒲丹[18]認(rèn)為PBL 教學(xué)中應(yīng)重視案例的質(zhì)量，加強(qiáng)教學(xué)管理，選擇典型、探索性、問題性、趣味性的案例，確保引導(dǎo)見習(xí)生學(xué)以致用，融會(huì)貫通所學(xué)知識(shí)，能夠結(jié)合已掌握的知識(shí)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)更新的問題，利于見習(xí)生的批判性思維能力的形成。

綜上所述，腎臟病學(xué)臨床教學(xué)中采取PBL 教學(xué)法對(duì)見習(xí)生批判性思維能力的改善有積極作用，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高其綜合成績，值得推廣應(yīng)用。