林元媛 孟慶鴻 王晉邦 付筱童 賀繽嫣 宋月晗 王 娣

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100007；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 102401；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 102401；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合病房，北京 100088

溫膽湯作為一首臨床常用的經(jīng)典名方，學(xué)者們在其方名釋義[1]、藥物炮制[2]、藥理作用[3]、臨床應(yīng)用[4-5]等多方面進行了深入探析。但有關(guān)其方義及功用的理解一直是眾說紛紜，莫衷一是，一部分學(xué)者認為其功效為溫膽化痰[6]，另有學(xué)者認為其功在化痰清熱[7]，還有學(xué)者認為其重在化痰理氣[8]等?？甲C歷代有關(guān)溫膽湯的理論記載和醫(yī)案應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)溫膽化痰、化痰清熱、化痰理氣等均為溫膽湯之功，其應(yīng)用不局限于某一病證。從南北朝到明清時期，該方被用于膽寒、痰熱、痰氣郁結(jié)等不同病機為患病因素所致疾病，在神志病、消化病、溫病等多方面中發(fā)揮了良好療效，其藥物的加減變化決定了溫膽湯的具體使用。本文試從文獻整理角度探究“溫膽湯”方義和主治病證的歷史應(yīng)用規(guī)律，正本清源，以求為溫膽湯的現(xiàn)代臨床應(yīng)用提供更寬廣的思路。

1 起源-南北朝至唐代

溫膽湯最早出于南朝姚僧垣所撰《集驗方》，但因其書籍已亡軼，僅可通過唐代醫(yī)書《備急千金要方》（以下簡稱《千金方》）和《外臺秘要方》窺其原貌?！锻馀_秘要方》中記載：“《集驗》溫膽湯，療大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法?！睆脑戳骺紦?jù)，溫膽湯為治療“膽寒”所致的不寐而作，《千金方》闡述了膽寒的意義：“左手關(guān)上脈陽虛者，足少陽經(jīng)也，病苦眩厥痿，足指不能搖，躄不能起，僵臥，目黃，失精，名曰膽虛寒也?！笨梢娔懞畬嶋H上指膽經(jīng)陽氣不足、虛寒內(nèi)生，所載溫膽湯的藥物組成為“半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩，生姜四兩，甘草一兩”，據(jù)《集驗方》同時代的《本草經(jīng)集注》記載，痰飲用藥包含半夏、生姜、枳實、橘皮，竹茹雖未在其列，與竹茹一源的竹葉亦屬治療痰飲之藥，因此可推斷：《集驗方》溫膽湯為治療膽經(jīng)陽氣不足，痰飲內(nèi)生之方。

2 發(fā)展-宋金元時期

南宋陳無擇所撰《三因極一病證方論》（以下簡稱《三因方》），記載了兩首同名異方的溫膽湯，其中一首為后世最常用的一版溫膽湯。陳無擇于《集驗方》溫膽湯的基礎(chǔ)上加茯苓、大棗兩味藥物，藥物的煎煮法改為宋代流行的煮散劑。主治既沿襲了唐代方書的論述，又有新意，《卷十》記載：“治心膽虛怯，遇事易驚，或夢寐不詳，或異象?；螅熘滦捏@膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！标悷o擇認為溫膽湯主治病機為“心膽氣虛”“氣郁生痰”，首次將溫膽湯與“氣郁”相關(guān)聯(lián)。主治病證又加上“驚悸”，亦可治療痰飲隨氣逆于人體周身變生的短氣、心悸、納差、四肢浮腫諸癥。茯苓健脾益氣、寧心安神，大棗補益中氣、養(yǎng)血安神，這兩味藥物的加入使溫膽湯的應(yīng)用更加貼合“心膽氣虛”的病機，茯苓亦使溫膽湯化痰力更強，溫膽湯與“痰氣郁結(jié)”的病機已初具聯(lián)系。

另一首溫膽湯見于《卷八》：“治膽虛寒，眩厥足痿，指不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精，虛勞煩擾，因驚膽懾，奔氣在胸，喘滿浮腫，不睡?！逼浞剿幗M成為《千金方》中所載的千里流水湯去秫米，主治病證即《千金方》中所載的膽虛寒證?？紤]這一溫膽湯的存在多半是因為陳無擇的抄錄錯誤，在此不作詳細論述，但將溫膽湯用于治療膽虛寒的其他癥狀，為后代醫(yī)家提供了新的治療思路。

金元時期關(guān)于“溫膽湯”的相關(guān)記載較少，主要是朱丹溪和危亦林兩位醫(yī)家對其功用有所繼承和發(fā)展。朱丹溪所著《脈因證治》中的溫膽湯，較《千金方》溫膽湯減君藥生姜四兩，主治病機不再延續(xù)“膽寒”，變?yōu)樘禋庥艚Y(jié)在心膽經(jīng)，主治病證為驚悸?！毒霸廊珪份d一則醫(yī)案，朱丹溪用溫膽湯去竹茹治療痰氣郁結(jié)所致納呆，以陳皮、枳實破氣開郁，半夏、茯苓化痰祛濕，使氣順痰消，則脾運得健、飲食乃化，亦佐證了朱丹溪認為溫膽湯的主治病機為痰氣郁結(jié)。

此外，朱丹溪還用溫膽湯治療夢遺。雖然夢遺屬《千金方》中膽虛寒證中的“失精”，對其病機丹溪卻有不同理解，認為遺精一因用心太過，心不攝腎；二因色欲不遂，精失其位；三因有欲太過，滑泄不盡；四因年高氣盛，精氣滿瀉。勞倦內(nèi)傷致心氣虧耗時，既不能攝腎固精，又易受痰邪擾動精神，致精于夢中滑泄而出，“宜溫膽湯去竹茹，加人參、遠志、蓮肉、酸棗仁、炒茯神各半錢”。朱丹溪對溫膽湯的發(fā)揮，擴大了溫膽湯的主治病證范圍，展現(xiàn)了“異病同治”的治療原則，為后世醫(yī)家應(yīng)用溫膽湯理氣化痰提供了廣闊思路。

危亦林所著方書《世醫(yī)得效方》收載的溫膽湯，主治沿用《集驗方》，藥物組成及用法同《三因方》，但又補充說明：“未效，加遠志（去心，姜汁炒）、北五味子（各一兩）、酸棗仁（一兩，蚌粉炒入）?！狈从吵鲈t(yī)家應(yīng)用溫膽湯治療不寐、驚悸等時沒有達到理想的效果，故加用諸多養(yǎng)心安神藥。危亦林又創(chuàng)“十味溫膽湯”，為《三因方》溫膽湯，加益氣養(yǎng)血、寧心安神之酸棗仁、遠志、五味子、人參，與“心膽氣虛”的病機更加契合。另一首加減方為《小方科》篇的“防風(fēng)溫膽湯”，該方較《三因方》溫膽湯去竹茹、改枳實為枳殼，并加入人參和防風(fēng)，作用為“消痰、順氣、疏風(fēng)”，同樣是基于“痰氣郁結(jié)”的病機進行的化裁，可見至元代，《三因方》溫膽湯更受醫(yī)家青睞，溫膽湯的主治病機漸漸從“膽寒不寐”向“痰氣郁結(jié)”過渡。

3 繁榮-明清時期

明清時期，中醫(yī)學(xué)理論不斷創(chuàng)新發(fā)展、融合匯通。長期的歷史檢驗和積淀，使得中醫(yī)學(xué)各理論體系也臻于完善和成熟。受明清方論發(fā)展和實用主義的影響，這段時期對溫膽湯的理論探析數(shù)不勝數(shù)，醫(yī)案記錄也逐漸豐富。理論知識和臨床應(yīng)用相互影響，使溫膽湯的方劑組成及應(yīng)用有了新的發(fā)展和突破，主要表現(xiàn)在以下3 個方面。

3.1 繼承主治病證“不寐”

不寐作為溫膽湯最早的主治病證，明清醫(yī)家在繼承該用法的同時對其治療不寐的主治病機進行了新的闡釋和討論，其觀點主要分為三種：其一認為不寐因痰在膽經(jīng)，阻礙神機出入所致，如戴思恭于《證治要訣》言“痰在膽經(jīng)，神不守舍，亦令不寐……宜溫膽湯，減竹茹一半，加南星、炒酸棗仁各半錢，下青靈丹”。其二考慮不寐因膽寒胃熱。張璐言溫膽湯之寒為“痰陰之通稱”，認為胃熱煉液為痰停于膽腑，擾其清凈致陽氣不能暢達故令不寐。汪昂于《醫(yī)方集解》中論溫膽湯可治胃熱陰虛，陽氣亢盛難于入陰而成的不寐。其三認為不寐因病后氣血虧虛，復(fù)被邪擾所致，如《證治準繩·傷寒》言傷寒病后夢中失聲如魘因血氣未復(fù)，精神未全，宜“溫膽湯去竹茹入人參半錢或用六君子湯”。溫膽湯去竹茹加人參，包含六君子湯中五君，實有健脾益氣、燥濕化痰之功，故適用于傷寒病后正虛易受痰擾心神之人。若傷寒日數(shù)已多，邪熱與痰邪共擾心神致發(fā)熱煩躁、夢寐不寧，《壽世保元》載竹茹溫膽湯論治，加祛邪清熱之柴胡、黃連，理氣開郁之香附、桔梗，益氣生津之麥冬、人參，清熱與化痰并重，祛邪與扶正兼顧，使痰消熱清，邪去正安。

3.2 病機以“痰郁”“氣郁”“痰火”為主

隨著明清醫(yī)家對溫膽湯方義的思考，其主治病機逐漸以“痰郁”“氣郁”“痰火”為主，應(yīng)用亦跳出“不寐”。受宋金元醫(yī)家的影響，明清醫(yī)家將溫膽湯應(yīng)用于痰郁、氣郁產(chǎn)生的諸證，如《景岳全書發(fā)揮》言：“治郁之方，不必好奇，總之以逍遙散、溫膽湯、越鞠丸初入加減?！薄夺t(yī)學(xué)入門》載溫膽湯可用于氣郁造成的痞滿、不思飲食，汪機又言溫膽湯“治一切痰郁以作驚悸者”，可知明清時期溫膽湯豁痰開郁的功效漸漸突出，且實踐中療效甚好。

《三因方》溫膽湯的劑型改變則使溫膽湯逐漸應(yīng)用于熱證，其中“姜五片”的用法一改《千金方》溫膽湯中四兩生姜的君藥地位，一些醫(yī)書像丹溪所著《脈因證治》、清代《醫(yī)方絜度》中溫膽湯的藥物組成均不包含生姜，其溫寒之用漸被擱置。加上宋代局方盛行后二陳湯廣為流行，促使明清醫(yī)家思考二者之間的聯(lián)系[9]，很多醫(yī)家認為溫膽湯為理氣化痰之二陳湯，加竹茹、枳實組成，為清熱化痰之方，陳修園于《時方歌括》謂：“二陳湯為安胃祛痰之劑。加竹茹以清隔上之虛熱。枳實以除三焦之痰壅。熱除痰清。而膽自寧和?！睂τ谄浣M方思路的認識改變，使溫膽湯多用于治療病機與痰火相關(guān)的疾病，尤以治療神志病和消化病為主。

肝火、邪熱煉液成痰，或濕熱日久，釀濕生痰，均可使痰濁與熱邪相搏阻于心竅，使神志失常，言語不清?！豆沤襻t(yī)案按》中記載一女子夜間神昏亂語、手足逆冷，孫東宿辨其病機為痰熱在心包絡(luò)與膽經(jīng)，用溫膽湯加上清熱、養(yǎng)心之石菖蒲、酒黃芩、天麻、酸棗仁、丹參，兩日即愈。一方面驗證了溫膽湯在神志病中的療效，另一方面也說明了溫膽湯化痰之力尚可，清熱、安神力量不足，故有醫(yī)家別具匠心，創(chuàng)生出清心溫膽湯、十味溫膽湯等兼具清熱化痰，寧心安神功效的類方。

膽胃在生理、病理上的密切聯(lián)系，使溫膽湯亦常被用來治療膽胃不和、痰熱內(nèi)擾所致的消化系統(tǒng)疾病，《醫(yī)方絜度》言溫膽湯主“膽逆于胃，熱痰為患，嘔苦不眠，驚悸”。生理狀態(tài)下，膽胃同屬六腑，膽貯藏、排泄精汁促進脾胃對飲食物的運化。病理狀態(tài)下又相互影響，《靈樞·四時氣第十九》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦。”膽之相火逆于上可導(dǎo)致胃氣上逆嘔苦，胃氣不降亦可化生邪氣擾于膽腑，膽失中清則致心悸、少寐，可用溫膽湯清膽和胃。

3.3 溫病學(xué)派中的應(yīng)用

溫病學(xué)家多用溫膽湯治療濕熱證，溫病大家葉天士首先將溫膽湯引入溫病學(xué)派：“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢。隨證變法：如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！碧岢鰷啬憸赏ㄟ^分消走泄治療氣病邪留三焦，王孟英更加明確地提出其適應(yīng)證候為濕熱之邪留戀三焦氣分或素有痰飲之人外感溫邪。據(jù)溫膽湯的組成，陳皮、枳實辛開苦降，可理脾胃升降之機，竹茹清上，茯苓利下，半夏燥濕以暢中焦，從上、中、下三焦理氣化濕，實可通調(diào)三焦。

此后溫病學(xué)家謹守“濕熱”病機，以溫膽湯為底方，或增輕清辛香藥助上焦宣透，或伍燥濕清熱藥助中焦清化，或益甘淡滲濕藥助濕熱下行，治療濕熱留于三焦各處為患（表1），豐富了溫膽湯在溫病學(xué)中的應(yīng)用。至此，溫膽湯已由“溫膽”延伸出理氣化痰、豁痰開郁、清化痰熱、分消走泄等多種功效。

表1 溫病學(xué)家應(yīng)用溫膽湯整理

4 結(jié)語

溫膽湯在現(xiàn)代臨床亦取得了良好療效，主治病證范圍甚廣，但主治病機不離痰郁、氣郁、痰火、濕熱。除治療前人所載的心悸[10]、眩暈[11]、不寐[12-13]、郁證[14]、癲狂[15]等病證外，又可治療心系病之胸痹心痛[16-17]，若痰熱較重可加瀉心湯增強清熱之力，瓜蔞、天竺黃、遠志等增強化痰之效，瘀血較重者可加蟲類藥破血通脈。神志病中，對于痰火內(nèi)蘊、陽化風(fēng)動之癇證[18]、中風(fēng)[19]，以黃連溫膽湯加平肝熄風(fēng)、活血舒筋藥治療效果顯著。對于癡呆一證，李英杰認為其病機為三焦氣化失常致髓海失養(yǎng)、清竅被閉，溫膽湯可寓補于消，延緩癡呆病程[20]。脾胃病中亦創(chuàng)新繁多，單兆偉運用溫膽湯合參苓白術(shù)散治療中虛痰阻氣機之噎膈、里急后重[21]，郭崢等[22]用溫膽湯合葛根芩連湯分消走泄、表里雙解治療小兒濕熱泄瀉，陳輝清用溫膽湯伍消食和胃藥治小兒嘔吐、厭食，均取得了良好效果[23]。此外，劉小虹用溫膽湯調(diào)暢胸中氣機，治療肺脹、咳嗽、肺積等肺系疾病[24]，又有現(xiàn)代溫病學(xué)家劉景源基于王孟英“開上、宣中、導(dǎo)下”的思想上提出“宣上、暢中、滲下”，強調(diào)分消走泄法在濕熱病中的應(yīng)用[25]。

正如俞震所言：“讀書與治病，時合時離；古法與今方，有因有革。”溫膽湯的應(yīng)用規(guī)律是無數(shù)醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐不斷積累、變易而來的，本文通過考證分析溫膽湯相關(guān)的古代文獻，探討溫膽湯方義及主治病證的應(yīng)用規(guī)律，以便現(xiàn)代醫(yī)家在臨證應(yīng)用溫膽湯時可汲取前人所長，面對病機的多樣做出適當化裁。