黃艷茜 袁 爍 王乃平 鄧高丕

1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院婦科，廣東東莞 511700

鄧高丕教授為廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科教授，博士生導師，從事醫(yī)療、教學、科研和管理工作30 載，學識淵博，治學嚴謹，擅長治療婦科疑難疾病，對婦科痛證的治療積累了豐富的經驗，臨床效果頗驗。婦科痛證是一類疾病的總稱，包括痛經、子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、盆腔炎癥疾病、卵巢囊腫、輸卵管炎、盆腔淤血綜合征、產后腹痛等導致的急慢性盆腔痛，屬于婦科疑難雜病之一。其發(fā)病特點在于病程纏綿難愈、癥狀反復，嚴重者影響日常生活、工作及學習。鄧教授根據婦科痛證的病因病機特點，結合嶺南地區(qū)多濕的特點，因地制宜，強調治療嶺南地區(qū)婦科痛證應濕、瘀同治，祛濕不忘通瘀，活血不忘化濕?，F(xiàn)將鄧高丕教授使用茺蔚子-鴨腳艾作為藥對配伍應用，治療嶺南地區(qū)婦科痛證的經驗心得介紹如下。

1 嶺南婦科痛證病機特點

但凡與婦人經、帶、胎、產相關的各種疼痛，均可歸屬于婦科痛證之列。究其病機，臨床上不外乎“虛”與“瘀”二者，即“不榮則痛”“不通則痛”[1]。鄧教授認為，婦科痛證臨床以實證多見，特別是新病患者，病機主要與氣血運行不暢密切相關，氣血不和，陰陽失調，則百病叢生，故實證多責之氣滯血瘀，氣機不暢，瘀血內停，阻滯于沖、任、胞宮，不通而發(fā)疼痛；女子一生經、孕、產、乳，數傷于腎精、氣血，故女子之體，以虛證居多，氣血不實，沖任失養(yǎng)，正氣內傷，血脈不行，終致沖任瘀阻，發(fā)為疼痛[2]?！梆觥笔菍е隆安煌ā钡闹饕±硪蛩?，始終影響著婦科經、孕、產、乳諸疾發(fā)生發(fā)展演變過程，任何原因引起氣血失和，進而影響沖任、胞宮的正常功能，引起沖任氣血不暢，致氣血運行障礙，胞宮血脈瘀阻，均可發(fā)生血瘀證婦科痛證[3]。臨床引起血瘀的病因又以氣滯、寒凝最為常見，《臨證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”[4]，婦人易憂思氣郁，思慮過度，肝氣郁而不行，氣為血之帥，陰血之運行有賴于氣的推動，氣郁則血停，日久成瘀?！端貑枴づe痛論》提出：“寒之入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”[5]女子以血為本，以血為用，因寒凝、氣滯等引起的血運受阻，沖任受遏，致瘀血內停，導致月經病中的痛經、月經后期、經期延長，婦科雜病中的癥瘕、腹痛等血瘀證疾病的發(fā)生，故血瘀證在婦人痛證中最為多見。血瘀型痛證是以瘀為本，以痛為標，合并的證型多變，其臨床癥狀和病位、病程、瘀血程度關系密切[6]。

鄧高丕教授在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)的婦科痛證病患中醫(yī)證型除主證外，多夾濕夾熱，究其原因，主要與地域氣候的影響密切相關?！夺t(yī)學源流論》曰：“人稟天地之氣以生，故其氣體隨地不同。西北之人氣深而厚，……東南之人，氣浮而薄?！盵7]這是中醫(yī)理論原則“三因制宜”中因地制宜的重要理論根據，亦即指出不同地理環(huán)境下，可產生水土性質、氣候類型的差異，對該地區(qū)生活的人們造成深遠的影響，決定該地理環(huán)境下人們的體質和常見證候特點[8]。廣東地區(qū)地處我國東南之地，地理位置緯度低，以北回歸線以南為主，全年日照時間長，氣候炎熱，瀕臨南海，多雨水，濕度大，長年地氣多濕，易釀成濕熱[9]；嶺南背靠五嶺，面朝南海，嗜食海味、陰柔螺蛤之物，使脾失運化，易生痰生濕，濕遏中焦，痰濕交阻氣機，郁久化熱，則濕熱內生[10]。加之隨著現(xiàn)代人生活水平的提高，生活飲食習慣均無規(guī)律，經常熬夜，損傷陰津，嗜食肥甘厚味，易生痰生濕，長久則濕熱內生[11]，故致病病邪在嶺南地區(qū)則多易挾濕，風熱與濕相搏釀為濕熱，困阻于中，臨床癥狀因脾主濕而惡濕，感受濕熱邪氣，最易困阻脾胃，兼夾口臭、便秘、舌苔黃膩等癥候[12]。濕為陰邪，其性重濁趨下，易襲陰位，困阻于中下焦，《素問·太陰陽明論》曰：“傷于濕者，下先受之?！睕_任胞脈處人之陰位、下焦，故濕邪極易感著于此，形成婦人痛證中重要的病理產物，令痛證具備濕邪肆虐的證候特點，并決定了疾病病程的纏綿性，具備起病隱緩，病程較長，反復發(fā)作，或纏綿難愈等特點。

除地域氣候飲食習慣等因素導致嶺南之婦人體質常見濕熱質外，若婦人攝生不慎，亦易感受濕濁之邪，濕蘊久化熱，傷及胞絡，火熱之邪煎熬陰津、迫血妄行，血溢出脈外成離經之血，則為瘀血；如濕停氣分，因其性黏滯，最易阻礙氣機，使陽氣不伸，經脈不利，氣不行則濕不化，致血流不暢而生血瘀；濕在血分，易與血相搏，相互膠結難解，阻滯沖任氣血成為婦科痛證。中醫(yī)素有“津血同源”“氣血同病”之說，脾屬陰土，主運化水谷精微；腎主水，腎氣具有主持和調節(jié)全身水液代謝的功能?！端貑枴つ嬲{論》說：“腎者水藏，主津液”。水、津與濕同類，脾腎虧虛則蒸化不利，三焦氣化不暢，水液運行障礙而生濕，水濕不化，著而不行，血賴氣行，水濕內聚可困阻氣機，影響氣血運行，滯而成瘀；津賴氣布，瘀由血液運行受阻而來，血瘀又可阻滯氣機運轉，易見津聚濕困水停，故因濕致瘀者，瘀血又可加重濕停，瘀濕二邪互為因果，形成惡性循環(huán)，則漸成婦科痛證之頑疾。又瘀濕久占胞宮，氣血不暢，癥瘕容易內生[13]，如《靈樞·百病始生篇》曰“汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣……溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣，此即因瘀血阻滯，而津聚濕阻所致癥瘕的主要病因病機，癥積已成，則該婦科痛證的患者更是病入膏肓，回天乏術?？偠灾?，嶺南地區(qū)的婦科痛證證型上容易夾瘀夾濕，或因瘀阻氣滯，由瘀致濕，或因濕氣內停而生血瘀，最終易瘀濕互結，纏綿難愈，針對嶺南地區(qū)婦科痛證易夾瘀夾濕的證候特點，鄧高丕教授在臨證處方時注意兼顧到病機上的嶺南特色，多配伍使用茺蔚子與鴨腳艾這兩味中藥，在臨床取得較好的療效。

2 茺蔚子合鴨腳艾寒溫并用、逐瘀除濕

茺蔚子，為唇形科植物益母草的干燥成熟果實，別名益母草子，味辛、苦，性微寒，歸心包、肝經，其重墜下降，辛散苦泄，主入血分，偏于行血祛瘀通經，為婦科經產諸證藥，具有活血調經、清肝明目的功效?！侗静菥V目》載：“治風解熱，順氣活血，養(yǎng)肝益心，安魂定魄，調女人經脈，崩中帶下，產后胎前諸病。久服令人有子?！盵14]《神農本草經疏》：“茺蔚子，為婦人胎產調經之要藥。此藥補而能行，辛散而兼潤者也……其氣純陽，辛走而不守，故除水氣?！盵15]古代醫(yī)家朱震亨曰：“茺蔚子，活血行氣，有補陰之功。己殆前產后所恃者，血氣也。胎前無滯，產后無虛，以其行中有補也?！薄渡褶r本草經》載：“明目益精，除水氣，久服輕身。”[16]故茺蔚子辛散、苦瀉，通絡逐水，還有利水消腫之功，臨床常用于血滯經閉、痛經、經行不暢、產后瘀阻腹痛，惡露不下，跌打損傷所致的瘀血內停等?！吨腥A人民共和國藥典》[17]記載，茺蔚子可用于月經不調，經閉痛經，目赤翳障，頭暈頭痛等病癥的治療。名老中醫(yī)運用茺蔚子亦各有心得，用量9～30 g。蒲輔周自創(chuàng)茺蔚老姜湯治療經行腹痛[18]；徐經世善用茺蔚子配合連翹、野菊花治療面部痤瘡[19]；顏正華運用茺蔚子、熟地養(yǎng)血調經[20]；顏德馨以茺蔚子、陳皮、青皮治療心腎不交型更年期綜合征，常獲良效[21]；仝小林院士運用小陷胸湯加茺蔚子、車前子等治療痰濕郁熱型肥胖癥，以茺蔚子、車前子、茯苓治療水態(tài)高血壓病，臨床上均獲得良好效果[22-23]；呂海江教授運用茺蔚子治療眼科疾病，獨具匠心[24]；現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，茺蔚子具有收縮子宮、降血壓、抗氧化、抗炎及抗病毒等作用[25]。鴨腳艾，為菊科植物白苞蒿的全草或根，因主要產地是廣東，又稱廣東劉寄奴，味辛、微苦，性微溫，歸心、脾、肺經。有活血散瘀通經、理氣化濕之功?！渡菟幮詡湟访枋銎渲髦伟ā跋ń?。療霍亂水瀉，止疳瘡血出，湯火傷；治心氣痛，水脹；又治大小便血”[26]。臨床多用于血瘀痛經，經閉癥瘕，產后瘀滯腹痛。有醫(yī)家運用劉寄奴治療婦科不孕癥、閉經，取得較好治療效果[27]；國醫(yī)大師劉尚義運用川芎、劉寄奴、莪術等治療慢性腎衰[28]；臨床觀察發(fā)現(xiàn)，劉寄奴、莪術、川芎水煎液能顯著減輕腫瘤患者化療所致的腎毒性[29]。

嶺南地區(qū)婦科痛證患者證型以虛實夾雜、兼具多證為特點，病理產物方面除了以瘀血阻滯為主，往往還容易兼夾濕熱內蘊，濕熱蘊結沖任，氣血運行不暢，此時在藥物加減方面應注意清熱化濕、活血化瘀。鄧教授在臨床針對痛證處方用藥時喜用茺蔚子-鴨腳艾這一藥對，除了行氣、活血、祛瘀、止痛之外，茺蔚子辛散，苦瀉苦燥，性微寒，寒能清熱，有清熱、通絡、利水之功；鴨腳艾性微溫，尚可理氣化濕，兩藥合用，一寒一熱，行氣化濕而不易傷正氣，防濕邪與瘀血互結，濕去則血瘀無處遁形，共奏行氣利濕、活血化瘀止痛之功。

3 臨床運用宜隨證加減

鄧高丕教授治療婦科痛證用藥精當，在使用茺蔚子-鴨腳艾這一藥對基礎上，根據臟腑虛實隨證加減。對于血瘀兼夾氣虛者，因患者脾氣不足，氣虛無以推動血行，治療上宜健脾益氣、行氣利濕、活血化瘀止痛。行氣活血之品用量不宜過大，以免更傷脾土之本、礙生化之源，故以茺蔚子、鴨腳艾各10 g，行氣逐瘀之余常配伍黃芪、五指毛桃、黨參、白術、山藥等健脾益氣之品。黃芪健脾益氣、固表補中，與茺蔚子同用，更增化濕利水之功；五指毛桃健脾和中、補肺潤燥，又稱“南芪”，補氣之余不顯燥熱、潤燥之時不至斂邪；黨參益氣健脾，與五指毛桃聯(lián)用，更增補氣之力；白術健脾燥濕，與鴨腳艾同用，祛濕之力更顯；山藥可入肺、脾、腎三經，健脾之余兼可補腎，先后天兼顧。血瘀夾氣滯明顯者，稍增行氣之力，故以茺蔚子10 g、鴨腳艾15 g，常配伍黑老虎、佛手、青皮、延胡索、川楝子等行氣甚至破氣之品以行滯止痛。黑老虎為嶺南特色藥材，味辛、微苦，性溫，可行氣止痛、祛風散瘀，與茺蔚子同用可增活血散瘀之功；佛手、延胡索理氣疏肝，可解肝經郁結；青皮、川楝子破氣行滯，與鴨腳艾同用，行氣之力大增，更彰活血之效。氣滯血瘀夾濕熱者，需加強清熱祛濕之力，故以茺蔚子15 g、鴨腳艾10 g，常配伍布渣葉、茵陳、木棉花、雞蛋花、火炭母等清熱化濕之品。布渣葉為嶺南常用藥物，歸脾、胃二經，清熱利濕消滯；茵陳清利濕熱，兼可藥食同源；木棉花、雞蛋花入大腸經，均可清熱化濕，更能消退暑邪；火炭母清熱解毒、利濕消滯，與茺蔚子、鴨腳艾聯(lián)用，增清熱之力、退頑痼之濕。氣滯夾血瘀重者，以茺蔚子、鴨腳艾各15 g，常選用大黃、三棱、莪術等破血逐瘀之品，大黃有將軍之功，久煎可活血化瘀、攻破積滯；三棱、莪術可破血逐瘀、消癥散結；同時善用蟲類藥，如土鱉蟲、九香蟲、水蛭、虻蟲等，蟲類本性善鉆能行，且有攻性，取類比象，取其走竄通絡、活血止痛之效，增茺蔚子、鴨腳艾活血散瘀之功。氣滯血瘀痛甚者，喜用兩面針、皂角刺、乳香、沒藥等通絡化瘀止痛之品。兩面針味苦、性平，行氣活血止痛；皂角刺可清熱解毒、軟堅散痛，其形銳利，可直達痛處；乳香、沒藥可活血化瘀，兼有消腫止痛之功，與茺蔚子、鴨腳艾聯(lián)用，可行氣燥濕、化瘀止痛。

鄧高丕教授臨證之時，常病證結合，因人因病制宜。對于氣滯血瘀證的痛經患者，常在血府逐瘀湯的基礎加上茺蔚子15 g、鴨腳艾15 g；對于氣虛血瘀證的盆腔炎癥疾病后遺癥患者，常在理沖湯基礎上加上茺蔚子10 g、鴨腳艾10 g；針對氣滯血瘀的盆腔淤血綜合征患者，常以柴胡疏肝散配伍茺蔚子15 g、鴨腳艾15 g；對于腎虛血瘀的卵巢子宮內膜異位癥患者，常在五子四物湯基礎上配伍茺蔚子15 g、鴨腳艾10 g；對于血虛夾瘀產后腹痛者，常以生化湯配伍茺蔚子10 g、鴨腳艾10 g。配伍精妙，常獲良效。

4 典型病例

患者，女，18 歲，未婚，否認性生活史，2019 年7 月20 日因“反復經期小腹疼痛6 年”就診于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科門診。

現(xiàn)病史：患者6 年前月經初潮后即出現(xiàn)經期小腹痛，以行經第1～2 天疼痛明顯，伴有腰酸，經前乳房脹痛，喜太息。平素月經規(guī)則，經期6 d，周期30 d。末次月經：2019 年7 月1 日至6 日。月經量適中，經血質稠，色紫黯夾有血塊。白帶量偏多、色白、質稠、無異味。平素喜食辛辣肥甘厚膩之品。小便正常，大便溏，一日一行，質黏膩。

刻診：訴胸悶不舒伴乳房脹痛，時有嘆息，自覺腹脹，無腹痛，納差，眠可，小便正常，大便溏，黏膩。舌淡暗、苔白膩，脈弦滑。輔助檢查：2019 年6 月廣東省婦幼保健院子宮附件彩超未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：痛經（氣滯血瘀夾濕）。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經。治則治法：活血化瘀、理氣化濕止痛。處方：丹參15 g、赤芍15 g、桃仁15 g、延胡索15 g、乳香6 g、沒藥6 g、陳皮10 g、法半夏12 g、茯苓15 g、川楝子10 g、茺蔚子15 g、鴨腳艾15 g。共7 劑，每日1 劑，水煎服。囑服藥期間清淡飲食，適當戶外活動，調暢情志；父母給予足夠關懷與溝通。

二診（2019 年8 月10 日）。末次月經：2019 年8 月6 日干凈。訴痛經明顯緩解，經期第2 天稍有腰腹部不適，量適中，經血色暗，夾有少量血塊，經前乳房脹痛緩解。偶有嘆息，腹脹納差較前緩解，大便成形，日一行。舌淡暗，苔白，脈弦滑。處方：菟絲子15 g、丹參15 g、赤芍15 g、白芍15 g、白術15 g、雞內金15 g、陳皮10 g、法半夏12 g、茯苓15 g、川楝子10 g、茺蔚子15 g、鴨腳艾15 g。共7 劑，每日1 劑，早晚溫服。

三診（2019 年9 月4 日）。末次月經：2019 年8 月30 日，至今未凈。痛經明顯緩解，經行第1 天小腹涼、少許腰酸，經量適中，色紅夾少許血塊，無乳房脹痛，無腹脹，納眠可。舌紅，苔薄白，脈弦細。處方：菟絲子15 g、桑寄生15 g、香附15 g、桃仁15 g、黨參15 g、白芍15 g、當歸15 g、白術15 g、雞內金15 g、茯苓15 g、茺蔚子15 g、鴨腳艾15 g，共7 劑，每日1 劑，早晚溫服。3 個月后隨訪，患者未再出現(xiàn)痛經，亦無腰酸等不適。

按：本病中醫(yī)診斷為痛經，氣滯血瘀夾濕為其病機。少女心緒未成熟，遇事多憂思，思則氣結，肝氣不疏則又致周身氣機郁結，血運不暢，瘀血阻于沖任，行經時氣血下注沖任，瘀滯更甚，“不通則痛”，故經行小腹疼痛；瘀血阻于沖任，經血下行不暢，故有血塊；肝郁氣滯，故經前乳房脹痛，善嘆息；嶺南地區(qū)易生濕熱體質，患者飲食偏嗜傷脾，脾不能運化水濕，再加肝郁氣滯而致脾失運化，橫逆犯脾，肝木克脾土致水液代謝失常，漸生內濕，則腹脹納差，大便溏；舌淡暗、苔白膩、脈弦滑為氣滯血瘀夾濕之征象。鄧教授處方注意順應月經周期的不同生理狀態(tài)，結合中醫(yī)周期療法進行遣方用藥，一診為經前期應注重活血止痛，理氣祛濕，以期緩解經期腹痛癥狀。方中以丹參、赤芍、桃仁共同為君，活血化瘀、調經止痛；同時運用茺蔚子-鴨腳艾藥對作為臣藥，寒溫并用、逐瘀除濕；以延胡索、川楝子、乳香、沒藥為佐，其中延胡索理氣疏肝、解肝經郁結；川楝子疏肝泄熱、行氣止痛；乳香、沒藥活血散瘀止痛；以陳皮、法夏、茯苓為使，陳皮、法夏健脾行氣燥濕；茯苓健脾利濕。二診時為經后期，此期注重補腎健脾行氣化濕為主，佐以養(yǎng)血活血，鄧教授在原方去桃仁，加菟絲子平補脾腎；患者經行腹痛緩解，去乳香、沒藥活血止痛，加白術、雞內金健脾燥濕消積；投白芍易延胡索以養(yǎng)肝柔肝。三診時患者為經行即將結束，血?？仗?，予二診方的基礎上補腎健脾，養(yǎng)血活血。在原方基礎上去陳皮、法夏、川楝子、丹參、赤芍，加桑寄生以增健脾補腎之效；黨參健脾益氣；香附行氣開郁，再加桃仁、當歸活血化瘀，以期畢其功于一役。整個治療過程中處方均投以茺蔚子與鴨腳艾這一藥對，兼顧嶺南婦人痛證易夾濕夾熱，濕邪內蘊，與血搏結，流于沖任、胞宮，阻滯胞宮氣血正常運行，致痛證纏綿不愈，既可活血化瘀止痛，又能行氣化濕，瘀濕同治，濕去瘀清，則氣血調暢無阻，胞宮功能正常，痛證自愈。重視情志與疾病轉歸的關系，在遣方用藥的同時應盡可能地疏導患者的情緒，可達事半功倍之效。

治病必求于本，明辨病因病機，分清虛實，用藥之前辨別患者的主要病因，藥物治療的同時加以情緒疏導。鄧教授在遣方用藥方面非常注重藥物配伍選擇，采用功效相近，又能相輔相成的中藥配伍，兩者相須為用，功效顯著。驅邪的同時注重固護正氣，活血不忘健脾補腎，以達事半功倍之功，避免痛癥反復發(fā)作，諸不適之癥也隨之減輕消失。