張婷， 張巧愉， 趙航， 李玉萍**， 張素敏， 毛春燕

(1.中國(guó)人民解放軍陸軍第73集團(tuán)軍醫(yī)院婦科, 福建 廈門 361000； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

輸卵管因素導(dǎo)致不孕而就診的育齡婦女中，輸卵管積水原因占比高達(dá)30%[1]，由于輸卵管積水癥狀的特殊性，其積水會(huì)逆流回宮腔，引起慢性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生[2]，加上機(jī)械沖刷及胚胎毒性最終不利于胚胎的著床，目前臨床可采用多種手術(shù)方式治療輸卵管積水，如多孔腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)、宮腔鏡下積水輸卵管栓堵術(shù)、或單孔腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)[2-4]，多孔腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，單孔腹腔鏡輸卵管抽芯切除術(shù)(laparoendoscopicsing-site surgert, LESS)則因其手術(shù)切口較為隱蔽、還兼顧了切口的美觀性等優(yōu)點(diǎn)而成為目前最容易被患者接受的一種手術(shù)方式[3]。目前，關(guān)于如何減少術(shù)中輸卵管結(jié)構(gòu)的損傷及卵巢血供的影響，從而降低卵巢功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后受孕機(jī)率，國(guó)內(nèi)外研究尚少。本文通過(guò)比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管抽芯切除術(shù)與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)的治療效果及對(duì)卵巢功能的影響，為臨床進(jìn)行輸卵管手術(shù)提供借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月就診的輸卵管積水患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表方法將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組(采用單孔腹腔鏡輸卵管抽芯切除術(shù))和對(duì)照組(多孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù))，所有手術(shù)均在醫(yī)院婦科進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合參考文獻(xiàn)[4]關(guān)于輸卵管積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)，(2)術(shù)前相關(guān)檢查無(wú)禁忌癥;(3)所有手術(shù)均經(jīng)患者同意并簽署知情同意書自愿手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn) ：(1)有嚴(yán)重精神障礙性疾病;(2)重度肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>35 kg/m2];(3)全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)高的患者及其他無(wú)法配合完成手術(shù)患者;(4)既往曾接受過(guò)雙側(cè)或單側(cè)輸卵管整形術(shù)、雙側(cè)或單側(cè)輸卵管切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者、完善術(shù)前檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥。對(duì)照組患者行多孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)：全身麻醉并行氣管插管，取膀胱截石位、常規(guī)消毒鋪巾，在臍孔周圍0.5 cm處穿刺，建立氣腹，腹內(nèi)壓維持在10～12 mmHg；于臍孔上緣作弧形切口長(zhǎng)1.0 cm，置入傳統(tǒng)腹腔鏡觀察盆腹腔情況，并于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及臍、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)連線中點(diǎn)處分別做手術(shù)切口0.5～1 cm，以 trocar 穿刺、取出針芯，將各類手術(shù)器械依次置入穿刺器[5]，雙極電凝輸卵管系膜及間質(zhì)部并剪斷，予0/2可吸收線“8”字縫合雙側(cè)宮角，必要時(shí)電凝各處手術(shù)創(chuàng)面并止血[5]。實(shí)驗(yàn)組行經(jīng)臍單孔腹腔鏡下輸卵管抽芯切除術(shù)：麻醉及消毒方式同對(duì)照組，于臍部正中心經(jīng)皮膚切開20～25 mm的縱向切口，采用文獻(xiàn)[6]的手套端口進(jìn)腹系統(tǒng)穿刺、建立人工氣腹(氣腹壓力同對(duì)照組)；腹腔鏡直視下將穿刺針從前腹壁(避開膀胱)向輸卵管漿膜層和管腔之間分次注入約20 mL滅菌注射鹽水，在輸卵管表面腫脹時(shí)，采用超聲刀由輸卵管傘端向輸卵管間質(zhì)部沿漿膜層做一個(gè)縱向切口，直至顯露輸卵管管芯，沿該切口將輸卵管管芯與漿膜分離直至同側(cè)宮角處，再用超聲刀完整切除整條輸卵管管芯(標(biāo)本送病理檢查)。術(shù)后檢查手術(shù)創(chuàng)面，采用雙擊電凝出血點(diǎn)或使用0/4可吸收線沿輸卵管對(duì)其漿膜進(jìn)行縱向連續(xù)縫合，若出血不多，該縫合步驟可省略。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者輸卵管輕度、中度和重度積水情況，觀察輸卵管外觀病理特征(輕度或中度及重度粘連所占比例，輕度或中度粘連主要包含無(wú)粘連或者膜樣粘連、重度粘連主要包含致密粘連或輸卵管僵硬及傘花缺失)，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間，觀察術(shù)后感染、切口疝、滲液以及盆腔包裹性積液等并發(fā)癥的發(fā)生情況；于術(shù)前及術(shù)后第1個(gè)月月經(jīng)周期的第3天采集外周靜脈血檢測(cè)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone， FSH)、雌二醇(estradiol，E2)水平，同時(shí)采用陰道超聲檢查竇卵泡數(shù)[7]；采用Prince-Henry 5級(jí)評(píng)分法[8-9]比較2組患者術(shù)后第1天切口疼痛程度，靜息時(shí)劇烈疼痛、難以忍耐為4分，靜息時(shí)偶爾疼痛、可以忍耐為3分，深呼吸時(shí)有疼痛、安靜狀態(tài)下無(wú)疼痛為2分，偶爾有疼痛為1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組輸卵管積水患者年齡、BMI、不孕年限、FSH、E2、及竇卵泡數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組輸卵管積水患者一般資料比較

2.2 術(shù)中輸卵管積水程度和病理特征

結(jié)果顯示，兩組輸卵管積水患者中，輸卵管輕度及中度積水與重度積水占比比較、輕度及中度粘連與重度粘連占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者輸卵管積液量及粘連程度[n(%)]

2.3 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間

2組患者手術(shù)均順利完成，沒(méi)有中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)成功率均為100%，但實(shí)驗(yàn)組中有1例病例因盆腔粘連重加用一個(gè)5 mm輔助trocar。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.4 并發(fā)癥

兩組輸卵管積水患者術(shù)后均沒(méi)有發(fā)生切口疝，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)切口感染3例、切口滲液2例、盆腔包裹性積液2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%；對(duì)照組中出現(xiàn)切口感染、盆腔包裹性積液各2例，切口滲液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后均臨床治愈。

2.5 血清FSH、E2水平及卵巢竇卵泡數(shù)

結(jié)果顯示，2組輸卵管積水患者術(shù)前血清FSH、E2水平及卵巢竇卵泡數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，2組患者血清FSH水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血清E2水平較術(shù)前升高、卵巢竇卵泡數(shù)量較術(shù)前降低，實(shí)驗(yàn)組患者的這些變化更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。提示術(shù)后1個(gè)月時(shí)2組患者的卵巢功能均有所下降，對(duì)照組的卵巢功能下降更明顯。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月時(shí)血清FSH、E2水平及卵巢竇卵泡數(shù)

2.6 術(shù)后的疼痛評(píng)分

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1天切口疼痛程度評(píng)分等級(jí)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.039，P=0.041)。見(jiàn)表5。

表5 兩組輸卵管積水患者術(shù)后第一天疼痛評(píng)分

3 討論

“微創(chuàng)式手術(shù)”是近年來(lái)手術(shù)方式發(fā)展過(guò)程中的一種趨勢(shì)。近年來(lái)，婦科臨床中的治療性腹腔鏡已經(jīng)有了巨大的發(fā)展。尤其是腹腔鏡下的輸卵管治療手術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)時(shí)手術(shù)視野暴露充分，光線充足，圖像放大，便于辨認(rèn)微小病變，使輸卵管手術(shù)效果更趨完美[10-11]。既往的多項(xiàng)研究均證明了腹腔鏡手術(shù)作為一種新興的手術(shù)方法，其在治療干預(yù)中，最大限度的保證了腹腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)和完整性[12]。

目前，臨床常用的術(shù)式為腹腔鏡下多孔輸卵管切除術(shù)及經(jīng)腹輸卵管切除術(shù)；這兩種手術(shù)方式均使用了類似的方法來(lái)切除輸卵管，即電凝和切割。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用電凝跟切割的方式對(duì)輸卵管和卵巢相關(guān)血管系統(tǒng)的損傷及影響是可能相似，如果輸卵管切除術(shù)改變了流向卵巢的血流，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，可能會(huì)導(dǎo)致不必要的副作用，例如卵巢功能下降、排卵異常、甚至絕經(jīng)期提前[13]。王婉童等[14]觀察到雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能降低。王詠蓮等[15]發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)相比，輸卵管非手術(shù)治療不會(huì)影響卵巢功能，而且能很好的提高臨床妊娠率。與接受腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療的對(duì)象相比，先前接受過(guò)腹腔鏡取芯輸卵管切除術(shù)并隨后接受胚胎移植的患者的臨床受孕率顯著提高[16]。以上文獻(xiàn)結(jié)論與本文研究結(jié)果相類似；在本次研究中，兩種手術(shù)方案均取得了成功，但輸卵管抽芯切除組的患者術(shù)后卵巢功能較輸卵管切除術(shù)更好，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是與以下幾個(gè)原因有關(guān)：80%卵巢支部分與卵巢動(dòng)脈幾乎以相等的血液供應(yīng)卵巢；輸卵管與卵巢解剖位置鄰近，卵巢動(dòng)脈分支、子宮動(dòng)脈上行分支的卵巢支在輸卵管系膜區(qū)相互吻合形成弓狀血管網(wǎng)；在傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)中，完全切斷了其余卵巢血供，使得卵巢血供完全來(lái)自子宮動(dòng)脈，導(dǎo)致卵巢功能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重改變[17]。本文的抽芯切除術(shù)的方式，保留了輸卵管系膜血管網(wǎng)的完整性及側(cè)支循環(huán)，從而降低了因?yàn)檠┊惓?dǎo)致的卵巢功能的減退。

本次研究中，2種術(shù)式皆未產(chǎn)生發(fā)生切口疝，并發(fā)癥主要為感染、滲液及腹腔臟器粘連，兩組的并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種手術(shù)的安全性沒(méi)有明顯差異。但實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組略長(zhǎng)(P<0.05)。產(chǎn)生這種原因可能是因?yàn)閱慰赘骨荤R病例數(shù)不多，手術(shù)器械使用不熟練，以及單孔腹腔鏡手術(shù)“筷子效應(yīng)”的操作熟練程度相關(guān)；但即使如此，其術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明單孔腹腔鏡下輸卵管抽芯切除術(shù)是安全，可行的。張艷萍[18]的研究也提示：若醫(yī)師在積累一定的單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，克服單孔腹腔鏡手術(shù)中的“筷子效應(yīng)”，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，能最大程度的縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步減少術(shù)后創(chuàng)傷及不良反應(yīng)。另外，本次研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1天的切口疼痛程度高于對(duì)照組，這與張坤等[19]研究相似。通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)分析，導(dǎo)致該結(jié)果的原因可能跟單孔腹腔鏡肚臍切口需要分層縫合，因縫線而產(chǎn)生的異物不適感增加有關(guān)；另外，也不排除術(shù)后疼痛與患者預(yù)期不同而增加疼痛評(píng)分可能[20]。發(fā)展單孔腹腔鏡的初衷是因?yàn)椤岸悄殹边@個(gè)自然腔道，其神經(jīng)及血管的分布較少，切口隱蔽，能在一定程度上保證術(shù)后傷口美觀性的最大化，從而提高患者的滿意度；且該手術(shù)方式的手套進(jìn)腹系統(tǒng)除了可根據(jù)腹部切口皮下脂肪的厚度進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)，還有額外帶有彈性的3～4個(gè)通道允許將直徑為 3 ～15 mm的器械引入腹腔，而不會(huì)出現(xiàn) CO2氣體泄漏。且在手術(shù)結(jié)束后通過(guò)接解除手套端口外側(cè)的縫線，可以輕松快速的移出該系統(tǒng)，并取出切除的組織做進(jìn)一步的病理檢查。隨著縫合技巧的改進(jìn)，或者術(shù)后加用局部浸潤(rùn)麻醉藥物，可減少切口疼痛等該類現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，若把握好合適的手術(shù)適應(yīng)癥，單孔腹腔鏡下輸卵管抽芯切除術(shù)可以用于治療輸卵管積水，且與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)相比，更能防止卵巢功能降低的風(fēng)險(xiǎn),安全、可行、有效，前景廣闊，具有臨床推廣價(jià)值。