陳員 熊點(diǎn) 徐堅(jiān) 蔡宏飛 葉書高 陳靜瑜

肺移植是治療終末期肺病的有效手段，相較于單肺移植，雙肺移植受者能夠獲得更長(zhǎng)的遠(yuǎn)期生存[1-3]。來自國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)（International Society of Heart and Lung Transplantation, ISHLT）的數(shù)據(jù)顯示雙肺移植占肺移植總數(shù)的80%以上[4-5]。最初雙肺移植是采用胸骨正中切口，由于技術(shù)復(fù)雜、氣管吻合口缺血的并發(fā)癥高等原因，目前雙肺整體移植已被棄用，改進(jìn)為氣道并發(fā)癥更少的序貫雙肺移植[6-7]。目前序貫雙肺移植常用手術(shù)切口包括Clamshell切口、雙側(cè)開胸切口（前外側(cè)小切口，后外側(cè)切口）和胸骨正中切口[8-10]。西方國(guó)家最常用的手術(shù)切口為Clamshell切口，而我國(guó)的肺移植中心大多偏好雙側(cè)后外側(cè)切口入路[11-12]。最佳的雙肺移植入路目前尚存在爭(zhēng)議，而Clamshell切口和雙側(cè)后外側(cè)切口入路雙肺移植在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院均能常規(guī)開展。本研究回顧性分析120例因終末期肺病行雙側(cè)后外側(cè)切口或Clamshell切口序貫式雙肺移植受者的臨床資料，探討兩種手術(shù)方式的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5月至2021年10月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院接受雙肺移植的120例受者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次行雙肺移植術(shù)；（2）手術(shù)切口為Clamshell切口或雙側(cè)后外側(cè)切口；（3）雙側(cè)胸腔沒有明顯畸形；（4）心、肺、肝、腎、腦等主要器官無手術(shù)禁忌證。

根據(jù)手術(shù)方式分為雙側(cè)后外側(cè)切口組（108例）和Clamshell切口組（12例）,兩組供者和受者資料情況如下：

在供者資料中，雙側(cè)后外側(cè)切口組男80例，女28例，年齡（41±13）歲，氧合指數(shù)（422±83）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣管插管時(shí)間7（3，10）d，死亡原因包括腦外傷50例、腦血管疾病52例、其他6例；Clamshell切口組，男10例，女2例，年齡（44±13）歲，氧合指數(shù)（457±71）mmHg，氣管插管時(shí)間6（4，21）d，死亡原因包括腦外傷4例、腦血管疾病7例、其他1例。

在受者資料中，雙側(cè)后外側(cè)切口組男74例，女34例，年齡 54（46，58）歲，氧合指數(shù)（259±76）mmHg，原發(fā)病包括肺纖維化60例、支氣管擴(kuò)張10例、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓3例、肺塵埃沉著病16例、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）14例、肺淋巴管肌瘤病2例、閉塞性細(xì)支氣管炎2例、先天性動(dòng)靜脈瘺1例；Clamshell切口組，男10例，女2例，年齡48（42，62）歲，氧合指數(shù)（198±75）mmHg，原發(fā)病包括肺纖維化6例、肺塵埃沉著病2例、COPD 2例、閉塞性細(xì)支氣管炎1例、肺泡微石癥1例。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

兩組供者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、氧合指數(shù)、氣管插管時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、是否吸煙和死亡原因差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組受者術(shù)前基線資料，如年齡、性別、BMI、氧合指數(shù)、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、血小板、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、6 min步行距離、術(shù)前體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）橋接時(shí)間、原發(fā)病、有否高血壓、有否糖尿病、有否肺動(dòng)脈高壓等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 供肺獲取

供肺均來自國(guó)內(nèi)的腦或心臟死亡患者的愛心捐獻(xiàn)，獲取全程有器官獲取組織（Organ Procurement Organization， OPO）人員主持監(jiān)督，符合《人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定》。獲取方法：經(jīng)前正中切口劈開胸骨進(jìn)胸，打開心包，肺動(dòng)脈根部置入灌注管，剪開左心耳及下腔靜脈，順行灌注。整體取出心肺予以分離，行氣管插管，麻醉科醫(yī)師鼓肺，經(jīng)肺靜脈逆行灌注。待肺中等量膨脹時(shí)閉合氣管，將肺臟低溫保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 肺移植手術(shù)方式

雙側(cè)后外側(cè)切口組的手術(shù)方式：麻醉后，先左（右）側(cè)臥位，消毒鋪巾后右（左）側(cè)第五肋間進(jìn)胸，游離下肺韌帶，打開心包，心包內(nèi)游離出右（左）上下肺靜脈及肺動(dòng)脈，上下肺靜脈分別離斷處理，右（左）肺動(dòng)脈予無損傷血管鉗鉗夾后離斷，游離右（左）主支氣管并離斷，移去病肺。修剪氣管、動(dòng)脈以及靜脈端備吻合用。胸腔內(nèi)置入灌注整修過的供肺，先予4-0 PDS線連續(xù)端端吻合主支氣管，吻合順利對(duì)合滿意，吻合口間斷包埋加固。5-0 prolene線連續(xù)端端吻合肺動(dòng)脈并試開放無漏血；再以4-0 prolene線連續(xù)端端吻合房袖，留置一針開放排氣后收緊打結(jié)。順次開放動(dòng)靜脈，水試無漏氣后翻身消毒同樣方法行對(duì)側(cè)肺移植術(shù)。

Clamshell切口組的手術(shù)方式：麻醉后，平臥位背部墊高，雙臂打開，雙側(cè)胸部常規(guī)消毒鋪巾，女性于乳房下緣做皮膚切口，男性避開乳頭，逐層分離皮下及肌肉組織，打開第四肋間隙，識(shí)別并結(jié)扎兩側(cè)乳內(nèi)動(dòng)靜脈，于第四肋間隙剪斷胸骨后進(jìn)胸，左（右）側(cè)床側(cè)傾，游離下肺韌帶，打開心包，心包內(nèi)游離出右（左）上下肺靜脈及肺動(dòng)脈并離斷，移去病肺；修剪氣管、動(dòng)脈以及靜脈端備吻合用。胸腔內(nèi)置入灌注整修過的供肺，先予4-0 PDS線連續(xù)縫合后縱隔胸膜，4-0 PDS線端端吻合主支氣管，吻合順利對(duì)合滿意，吻合口前壁間斷包埋加固。5-0 prolene線連續(xù)端端吻合肺動(dòng)脈并試開放無漏血；再以4-0 prolene線連續(xù)端端吻合房袖，留置一針開放排氣后收緊打結(jié)。順次開放動(dòng)靜脈，胸腔沖洗，水試肺無漏氣后，對(duì)側(cè)傾床，同樣方法行右（左）側(cè)肺移植術(shù)。

1.4 術(shù)后管理

術(shù)后受者入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU），常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)、保護(hù)性機(jī)械通氣；早期維持液體負(fù)平衡，防治肺水腫；采用免疫抑制劑嗎替麥考酚酯、他克莫司及糖皮質(zhì)激素等預(yù)防排斥反應(yīng)[13]；使用抗生素、卡泊芬凈（或伏立康唑）及更昔洛韋等預(yù)防細(xì)菌、真菌及病毒感染[14]。復(fù)查X線胸片、血?dú)夥治鲇鑼?duì)癥處理，定期支氣管鏡檢查。

1.5 研究方法

收集并比較兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、是否ECMO支持、第一側(cè)冷缺血時(shí)間、第二側(cè)冷缺血時(shí)間；比較兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括住院時(shí)間、ICU入住時(shí)間、氣管插管時(shí)間、ECMO支持時(shí)間、FVC、FEV1、吻合口狹窄發(fā)生率、支氣管胸膜瘺發(fā)生率、圍手術(shù)期病死率、術(shù)后第1次6 min步行距離。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)于非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組受者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

兩組受者肺移植術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較見表1。Clamshell切口組受者手術(shù)時(shí)間為（404 ±113）min，略少于雙側(cè)后外側(cè)切口組的（422±65）min，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Clamshell切口組出血量、輸血量均多于雙側(cè)后外側(cè)切口組（均為P＜0.05），Clamshell切口組ECMO支持率和第二側(cè)冷缺血時(shí)間低于或短于后外側(cè)切口組（均為P＜0.05）。

表1 兩組受者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of intraoperative indexes of recipients between the two groups

2.2 兩組受者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組受者肺移植術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較見表2。Clamshell切口組氣管插管時(shí)間及ECMO支持時(shí)間均短于雙側(cè)后外側(cè)切口組（均為P＜0.05），而兩組受者住院時(shí)間、ICU入住時(shí)間、FVC、FEV1、吻合口狹窄發(fā)生率、支氣管胸膜瘺發(fā)生率、圍手術(shù)期病死率、術(shù)后第1次6 min步行距離的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為 P＞0.05）。

表2 兩組受者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of postoperative indexes of recipients between the two groups

3 討 論

肺移植是目前治療終末期肺病的唯一可行方法，手術(shù)方式可根據(jù)受者病情選擇單肺移植、雙肺移植和心肺移植[15-16]。在西方國(guó)家采用Clamshell切口序貫雙肺移植仍然是主流[8,17-18]。目前體外循環(huán)在許多肺移植中心仍常規(guī)使用，Clamshell切口對(duì)縱隔和肺門暴露極具優(yōu)勢(shì)，能很方便地構(gòu)建體外循環(huán)或中心ECMO[19-20]，極大保障患者術(shù)中安全。然而，Clamshell切口由于需要橫斷胸骨，會(huì)增加胸骨感染、胸骨不穩(wěn)定和術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率[21-24]。隨著ECMO技術(shù)的進(jìn)步，大多數(shù)肺移植手術(shù)可以在外周ECMO的支持下完成，不需要破壞胸骨和暴露縱隔[25]。我國(guó)最常用的手術(shù)入路為雙側(cè)后外側(cè)切口[11,26]，該切口是胸外科開放手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，可充分暴露胸腔視野[27]，同時(shí)可避免Clamshell切口破壞胸骨所帶來的切口并發(fā)癥。Clamshell切口和雙側(cè)后外側(cè)切口在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院均常規(guī)開展，因此本文通過分析雙側(cè)后外側(cè)切口或Clamshell切口序貫式雙肺移植術(shù)受者的臨床資料，擬探索雙肺移植的最佳手術(shù)入路。

在本研究中，術(shù)中資料結(jié)果顯示Clamshell切口組的出血量及輸血量顯著多于雙側(cè)后外側(cè)切口組，我們認(rèn)為Clamshell切口縱隔和胸腔良好暴露的同時(shí)也帶來了更大的創(chuàng)傷，同時(shí)Clamshell切口肺移植體外循環(huán)及中心ECMO支持的比例更高，對(duì)抗凝的要求更高，導(dǎo)致創(chuàng)面及胸腔滲血更多，而雙側(cè)后外側(cè)切口組ECMO支持都是通過外周血管，對(duì)抗凝的要求較低，這可能是導(dǎo)致Clamshell切口組術(shù)中出血量及輸血量顯著多于雙側(cè)后外側(cè)切口組的原因。雙側(cè)后外側(cè)切口是最常用的切口，肺移植科醫(yī)師對(duì)解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)熟悉，對(duì)后縱隔的暴露良好，處理胸腔內(nèi)粘連及胸腔止血相對(duì)容易，這可能也是雙側(cè)后外側(cè)切口出血相對(duì)較少的原因。此外，手術(shù)過程中兩組第一側(cè)冷缺血時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Clamshell切口組第二側(cè)冷缺血時(shí)間顯著短于雙側(cè)后外側(cè)切口組。完成第一側(cè)肺移植，兩組手術(shù)步驟無太大差異，因此第一側(cè)肺冷缺血時(shí)間并不會(huì)有太大差別；雙側(cè)后外側(cè)切口入路在進(jìn)行第二側(cè)移植時(shí)需要轉(zhuǎn)變體位并再次鋪巾、消毒和開胸，無疑增加了手術(shù)時(shí)間，而Clamshell切口入路在進(jìn)行第二側(cè)肺移植時(shí)僅需要在巡回護(hù)士和麻醉科醫(yī)師的配合下調(diào)整手術(shù)臺(tái)的角度即可。雙側(cè)后外側(cè)切口中途需要轉(zhuǎn)換體位，增加總手術(shù)時(shí)間，而Clamshell切口關(guān)胸程序更為復(fù)雜，且創(chuàng)面止血相對(duì)困難，因此兩組總手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Clamshell切口和雙側(cè)后外側(cè)切口受者肺移植術(shù)后相關(guān)指標(biāo)中住院時(shí)間、ICU入住時(shí)間、FVC、FEV1、吻合口狹窄發(fā)生率、支氣管胸膜瘺發(fā)生率、圍手術(shù)期病死率、術(shù)后第1次6 min步行距離的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有意思的是筆者發(fā)現(xiàn)Clamshell切口組受者的術(shù)后氣管插管時(shí)間和ECMO支持時(shí)間顯著短于雙側(cè)后外側(cè)切口入路組，這一結(jié)果說明Clamshell切口組肺功能早期恢復(fù)速度可能快于雙側(cè)后外側(cè)切口組。Thabut等[28]分析了752例肺移植受者的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)供者冷缺血時(shí)間與原發(fā)性移植物失功以及受者遠(yuǎn)期生存率密切相關(guān)。供肺的最長(zhǎng)冷缺血時(shí)間目前仍存在爭(zhēng)議，現(xiàn)階段普遍接受的最長(zhǎng)冷缺血時(shí)間是8 h[28-30]，而本研究中Clamshell切口組第二側(cè)冷缺血時(shí)間顯著短于雙側(cè)后外側(cè)切口組，可能和術(shù)后更早拔除氣管插管和撤除ECMO系統(tǒng)相關(guān)。我們的研究也存在一些局限性，本研究為單中心回顧性研究，病例相對(duì)較少，可能存在選擇偏倚，因此許多重要參數(shù)無法得出準(zhǔn)確結(jié)論。

綜上所述，Clamshell切口和后外側(cè)切口的手術(shù)方案應(yīng)用于序貫雙肺移植均安全有效，雙側(cè)后外側(cè)切口在不明顯增加手術(shù)時(shí)間的情況下，可顯著減少受者的出血量和輸血量。與雙側(cè)后外側(cè)切口組比較，Clamshell切口能夠顯著縮短供肺冷缺血時(shí)間、術(shù)后氣管插管時(shí)間和ECMO支持時(shí)間。因此筆者認(rèn)為，在評(píng)估肺移植受者可能存在嚴(yán)重胸腔粘連的情況下可優(yōu)先選擇雙側(cè)后外側(cè)切口，充分暴露，防止因分離粘連嚴(yán)重的病肺而導(dǎo)致的失血過多。而供者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長(zhǎng)可優(yōu)先選擇Clamshell切口，最大限度地縮短供者冷缺血時(shí)間。