韋金銘 馮嘯 曾凱寧 楊卿 姚嘉 傅斌生 張彤 黃心如 劉博穎 陳規(guī)劃 楊揚 易述紅

肝移植是目前治療終末期肝病唯一有效的方法，隨著肝移植技術(shù)的不斷發(fā)展完善，移植適應證的擴大，供肝短缺的問題日益突出，成為當前肝移植進一步發(fā)展的主要障礙，兒童全肝供肝更為短缺[1-3]。劈離式肝移植是解決兒童肝移植供肝數(shù)量短缺的重要手段。盡管肝左外葉、右三葉或左右半肝肝移植存在技術(shù)上的挑戰(zhàn)[4]，但對患有終末期肝病的兒童療效較好，受者和移植物存活率較高[5]。在韓國的一項研究中，兒童劈離式肝移植和活體肝移植的移植物存活率和總生存率差異無統(tǒng)計學意義[6]。作為一項復雜的肝臟外科手術(shù)，術(shù)者準確地了解肝內(nèi)膽管解剖變異是兒童劈離式肝移植成功實施的重要保障，直接影響到手術(shù)的成敗以及術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。

本研究根據(jù)供肝劈離獲取過程中觀察到的左肝內(nèi)膽管（left intrahepatic bile duct，LHD）解剖類型，確定每種類型的占比，分析各種膽管分型及劈離方式術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生情況，并提出不同肝內(nèi)膽道解剖分類情況下的膽道重建方案，以期為兒童劈離式肝移植的膽道重建提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月至2022年1月中山大學附屬第三醫(yī)院肝移植中心行兒童劈離式肝移植（左外葉或左半肝供肝）的75例患兒的臨床資料，其中男45例，女30例，年齡0.3～14.0歲。原發(fā)?。耗懙篱]鎖58例（其中27例為葛西術(shù)后），膽管狹窄4例，急性肝衰竭4例，膽汁淤積癥繼發(fā)結(jié)節(jié)性肝硬化1例，慢性重癥肝炎伴結(jié)節(jié)性肝硬化1例，阿拉杰里綜合征（Alagille綜合征）1例，高氨血癥1例，朗格漢斯細胞組織細胞增生癥1例，希特林蛋白缺乏癥1例，膽管擴張癥1例，先天性肝纖維化1例，嬰兒肝炎綜合征1例。供肝數(shù)據(jù)來自我中心器官移植數(shù)據(jù)庫及中國肝移植注冊網(wǎng)（China Liver Transplantation Register，CLTR），供肝來自75例公民逝世后器官捐獻，均經(jīng)過詳細充分的評估，最終成功獲取并被劈分，包括左外葉和左半肝的75個劈離肝最終移植給75例兒童受者。在剩余的右側(cè)劈離肝中，其中的11例右三葉和5例右半肝移植給兒童，其余的均移植給成人受者。供者死亡原因多為創(chuàng)傷，其次為腦卒中，15例供者年齡＜18歲。本研究已通過中山大學附屬第三醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 供肝膽道造影方法

在供肝劈分之前，先切除膽囊，然后夾閉膽總管，選擇使用8 F尿管經(jīng)膽總管注入20～25 mL碘普羅胺注射液300使肝內(nèi)膽管能在X線下顯影，使用C型臂X光機進行拍攝，獲得供肝膈面朝上或臟面朝上的2張肝內(nèi)膽管二維X線照片，若未能獲得足夠判別肝內(nèi)膽管分支模式的照片，則調(diào)整角度拍攝額外的肝內(nèi)膽管照片，直到獲得能識別出肝內(nèi)膽管分支模式的照片為止。

1.3 LHD的解剖分型

本研究基于Couinaud肝段理論及國際上通用的左肝管分類方法[9-10]，根據(jù)左肝內(nèi)節(jié)段膽管的走行關系，對兒童劈離式肝移植供肝的LHD進行了分型。根據(jù)研究報道，LHD可分為4種解剖類型，Ⅰ型為經(jīng)典解剖結(jié)構(gòu)，即肝二、三段膽管匯合形成單側(cè)節(jié)段，伴隨1個或2個第四段膽管向其開口，形成左肝管；Ⅱ型為肝二段膽管連接肝三、四段膽管形成的共同主干，組成左肝管；Ⅲ型為肝二、三、四段膽管共同開口形成左肝管；Ⅳ型為難以分入以上3型的復雜變異型。

1.4 肝臟劈分方式

75個供肝中，69例采用右三葉和左外葉經(jīng)典劈離，其中采用左外葉69例，采用右三葉11例；6例采用完全左右半肝劈離，其中采用右半肝5例，采用左半肝6例。行左外葉和左半肝共75例劈離式肝移植納入研究范圍。膽管分配方案：其中1例左半肝移植將膽總管分給左半肝，其余74例保留左側(cè)肝管，使用左側(cè)肝管行膽道重建。

1.5 研究內(nèi)容

分析供肝的LHD解剖分型，總結(jié)不同LHD分型的膽道重建方案，分析兒童劈離式肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生及治療情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。兩組二分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗連續(xù)性校正分析。各組間兩兩比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 供肝左肝內(nèi)膽管解剖分型

供肝LHD解剖分型見圖1。75個供肝中，LHD解剖分型Ⅰ型57例（76%）、Ⅱ型9例（12%）、Ⅲ型4例（5%）、Ⅳ型5例（7%）。

圖1 供肝LHD解剖分型Figure 1 Anatomical classification of LHD of donor liver

2.2 膽道重建方案

75例供肝來源均為劈離式供肝，膽道重建方案包括采用左肝管-空腸Roux-en-Y吻合69例（Ⅰ型53例、Ⅱ型8例、Ⅲ型4例、Ⅳ型4例），膽總管-空腸Roux-en-Y吻合1例（Ⅳ型），左肝管-膽總管端端吻合5例（Ⅰ型4例、Ⅱ型1例）。常規(guī)縫合方法為使用6-0 PDS縫線，后壁連續(xù)，前壁間斷或連續(xù)縫合。

2.3 術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生及治療情況

75例受者中，6例出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，發(fā)生率為8%，其中LHD Ⅰ型（經(jīng)典型）術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為7%（4/57），LHD Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型（解剖變異型）術(shù)后膽道并發(fā)癥的總發(fā)生率為11%（2/18）。二分類數(shù)據(jù)分析結(jié)果提示LHD經(jīng)典型與解剖變異型的膽道并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（均為P＞0.05）。

4例LHD Ⅰ型受者均采用左肝管-空腸Rouxen-Y吻合，使用6-0 PDS縫線行后壁連續(xù)、前壁間斷縫合法，術(shù)后出現(xiàn)斷面膽漏1例、膽道吻合口狹窄2例、膽道吻合口膽漏1例。2例LHD Ⅲ型受者，采用膽管-空腸Roux-en-Y吻合，使用7-0 PDS縫線行后壁連續(xù)、前壁間斷縫合，術(shù)后出現(xiàn)膽道吻合口膽漏1例、膽道吻合口狹窄1例，后者膽道吻合口狹窄是由缺血性膽管炎導致，隨后進行了經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）治療，后出現(xiàn)膽道感染。

3例膽道吻合口狹窄受者中，2例行PTCD，1例行再次膽腸吻合術(shù)；2例膽道吻合口膽漏受者均行PTCD；1例斷面膽漏受者行局部引流。6例患兒經(jīng)治療后均存活。

3 討 論

來自成人或體質(zhì)量較重的年輕人的供肝，經(jīng)典的劈離方案為將供肝劈離成右三葉和左外葉，分別移植給成人受者或體質(zhì)量較重的兒童受者。來自年齡較小供者的供肝，可將供肝劈離為左右半肝，分別移植給2例兒童受者。

在兒童劈離式肝移植中，弄清楚LHD的解剖變異十分重要。本研究中，76%的供肝為Ⅰ型即經(jīng)典的LHD解剖結(jié)構(gòu)，與以往的研究結(jié)果類似[11-13]。此種類型對應的膽腸吻合手術(shù)通常較為簡單，也是理想的兒童劈離式肝移植供肝LHD解剖類型。在活體肝移植中，術(shù)前可行CT膽道造影或高分辨率磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）確認肝內(nèi)膽管走行[14-16]，近期也有研究使用增強造影劑的MRCP[17-18]。無論是尸體供肝劈離還是親屬活體供肝劈離，劈離術(shù)前膽道造影都是指導肝實質(zhì)切除的有效工具，可降低膽道并發(fā)癥的發(fā)生率[19-20]，但可能存在顯影不夠清晰的問題。有學者提出經(jīng)四段膽管造影的新途徑[21]。也有研究顯示，通過球囊導管造影可提高術(shù)中膽道造影的穩(wěn)定性與清晰度[22]。對于LHDⅠ型供肝劈離，在二、三段膽管共干與四段膽管開口之間離斷膽管即可，然后將斷端與受者空腸段行Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)，如果供肝膽管條件好，可行供肝左肝管與受者膽總管行端端吻合，此類供肝的膽道重建只有一個膽腸吻合口，技術(shù)難度相對較小，術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生風險最低。膽管與膽管端端吻合有其固有的優(yōu)勢，即可以提供更好的細菌屏障，并通過保持生理解剖的連續(xù)性，使術(shù)后可能的內(nèi)鏡檢查更簡便，但為避免影響受者膽管動脈血供，應首選膽管-空腸吻合來重建膽道[23]。在兒童肝移植中，相比于膽管-空腸側(cè)壁端側(cè)吻合，應用供受者膽管-膽管端端吻合有更高的膽道并發(fā)癥（尤其是膽管狹窄）發(fā)生風險，將此種帶肝管的左側(cè)移植物移植給兒童需謹慎選擇膽道吻合方案[24]。

本研究中，Ⅱ、Ⅲ型LHD分別占12%和5%。在獲取左外葉供肝過程中，在二、三段膽管距離肝總管的開口距離過短時可能會產(chǎn)生兩個膽管開口，此時需要將這兩個開口分別與受者空腸側(cè)壁行膽管-空腸Roux-en-Y吻合，此種膽道重建方式由于多出了一個需要吻合的膽汁引流通道，且吻合口徑較單一開口必然會明顯減小，勢必會增加術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生風險，可根據(jù)膽管條件將二段與三段膽管修剪成一個共同開口，再行膽管空腸吻合。但也有研究表明，肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)中，即使有多個膽管吻合口也是可行的，對術(shù)后沒有不良影響[25-26]，多膽管吻合不是此種劈離方式的絕對禁忌證，術(shù)者可充分評估供受者情況，綜合考慮風險與收益[27]。本研究中，1例Ⅲ型LHD供肝（膽管-空腸Roux-en-Y吻合）移植受者術(shù)后出現(xiàn)了膽腸吻合口狹窄（缺血性膽管炎），進行PTCD治療，后出現(xiàn)膽道感染。該例兒童肝移植供肝為左外葉，左肝管的兩個開口距離較近，無共同開口，增加了移植難度，這可能是該例術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的主要原因。

本研究結(jié)果顯示，不同膽道分型的術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。但本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，存在一定的局限性。不排除2個以上膽道吻合口時有可能會增加膽道并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究報道，術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率與左外葉膽管口徑、吻合技術(shù)及受者基礎疾病狀態(tài)等綜合因素有關[28]，膽管狹窄是影響兒童肝移植術(shù)后移植肝存活的重要因素[29-33]。本研究中，供肝中24%存在LHD解剖變異，其中Ⅱ型最多，其對兒童劈離式肝移植左外葉供肝影響較大，值得重視。兒童劈離式肝移植的膽道重建方案為左肝管-空腸Roux-en-Y吻合、膽總管-空腸Roux-en-Y吻合、左肝管-膽總管端端吻合以及膽總管-膽總管端端吻合，不同LHD解剖分型決定了膽腸吻合口的數(shù)量。

鑒于供者膽道分型對兒童劈離式肝移植術(shù)式的影響，移植外科醫(yī)師在獲取前進行常規(guī)膽道造影，對肝內(nèi)膽管解剖變異的清晰辨識，規(guī)劃手術(shù)切除路線和膽道吻合技術(shù)，然后才精準地離斷膽道，采用精細的膽道吻合技術(shù)，有助于降低肝移植術(shù)后膽道相關并發(fā)癥的發(fā)生率，提高移植肝的存活率，并可排除可能導致移植后受者膽道并發(fā)癥的供肝，使器官分配的醫(yī)療決策最優(yōu)化[34-36]。