陳鎮(zhèn)坤

深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518000

0 引言

老年患者因免疫力下降，骨中鈣含量降低，導(dǎo)致關(guān)節(jié)中骨質(zhì)變脆弱，尤其髖關(guān)節(jié)，鈣量降低，致使血運(yùn)不暢，營(yíng)養(yǎng)供給不足，一旦遭受外力或受自身疾病影響，極易骨折或患關(guān)節(jié)退行性病變。當(dāng)前臨床治療髖關(guān)節(jié)骨折或關(guān)節(jié)性病變主要采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA），既能緩解患者因股骨頭壞死產(chǎn)生疼痛，改善預(yù)后，又因手術(shù)治療效果顯著，可明顯縮短康復(fù)進(jìn)程[1]。但老年患者受其骨結(jié)構(gòu)影響，加之術(shù)后需長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)、制動(dòng)患側(cè)肢等，術(shù)后極易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT）。該并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致側(cè)肢突發(fā)腫脹，且伴淺靜脈擴(kuò)張、腫痛，皮膚出現(xiàn)濕疹、硬化，甚至活動(dòng)受限，極有可能出現(xiàn)血栓脫落，導(dǎo)致患者下肢癱瘓或殘疾，進(jìn)而危及其生命安全[2]。因此本次研究選取本院收治的老年THA患者作為調(diào)查對(duì)象，分析其并發(fā)下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月-2020年9月期間本院收治的老年THA患者86例作研究對(duì)象。86例患者中男43例、女43例，年齡61～83歲，平均（75.73±6.77）歲；單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者70例（右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者36例、左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者34例）、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年患者均接受THA治療，且下肢深靜脈血栓診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)公布的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡均＞65歲；③均行靜脈造影、螺旋CT或彩超等診斷；④均自愿參與研究且于知情書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神類(lèi)疾病或認(rèn)知功能障礙；②合并患惡性腫瘤；③入院前使用抗血栓藥物；④既往下肢血管外傷史或下肢血管病變。

1.2 方法

1.2.1 THA的手術(shù)操作

推入手術(shù)室后給予全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，并調(diào)整體位為側(cè)臥位。首先在髖關(guān)節(jié)的后外側(cè)作一切口，長(zhǎng)度約為15cm，后將皮下組織逐層分開(kāi)，同時(shí)將髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，股骨頭取出后，在小轉(zhuǎn)子之上的1cm位置進(jìn)行股骨頸截骨，后取出；髖臼行常規(guī)性處理后，放置臼杯；將小粗隆作為中心，向前傾斜約15°，使用髓腔銼行擴(kuò)髓處理，據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的股骨頭與股骨柄的試模，完成后將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，并對(duì)關(guān)節(jié)的松緊度、股骨頭與髖臼匹配情況有無(wú)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)試，達(dá)標(biāo)后放置髖關(guān)節(jié)假體，并對(duì)傷口沖洗，常規(guī)性放置負(fù)壓引流管，后將傷口逐層關(guān)閉縫合。手術(shù)完畢后的24h內(nèi)進(jìn)行抗生素預(yù)防感染，次日將負(fù)壓引流管拔除，并皮下注射低分子肝素及使用下肢氣壓泵等干預(yù)措施以預(yù)防患者下肢DVT，并安慰鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，并積極進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。

1.2.2 老年THA患者基礎(chǔ)資料收集

匯總86例老年THA患者的病例資料，分別記錄患者的年齡、性別、煙酒史、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、心血管疾?。⒔?年血栓史、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。后均行實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢測(cè)，包含：D-二聚體（D-D），甘油三酯（TG）。檢測(cè)方法：分別抽取患者術(shù)前及術(shù)后2d晨起外周靜脈血樣5mL，采用全自化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：CL-2000i）檢測(cè)TG；另抽取術(shù)前及術(shù)后2d晨起外周靜脈血樣5mL，低速離心后獲取血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）及配套試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）以貝克曼血液凝血分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，型號(hào)：ACL）檢測(cè)D-D。

1.3 觀(guān)察目標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析86例老年THA患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT情況；分析THA患者并發(fā)下肢DVT的危險(xiǎn)因素的單因素；以多元線(xiàn)性L(fǎng)ogistic回歸方程分析THA患者并發(fā)下肢DVT的危險(xiǎn)因素的多因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0錄入分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，以t檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用線(xiàn)性L(fǎng)ogistic回歸方程分析，均以檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年THA患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT情況

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)86例老年THA患者中25例為并發(fā)下肢DVT，發(fā)生率為29.07%。70例單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者中并發(fā)下肢DVT者23例；36例右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者中并發(fā)下肢DVT者14例，其中單純右側(cè)下肢DVT者6例，單純左側(cè)下肢DVT者7例，雙下肢DVT者1例；34例右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者中并發(fā)下肢DVT者9例，其中單純右側(cè)下肢DVT者4例，單純左側(cè)下肢DVT者4例，雙下肢DVT者1例。16例雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者中并發(fā)下肢DVT者2例，其中1例為單純左側(cè)下肢DVT，另1例為雙下肢DVT。

因此將86例老年THA患者依據(jù)下肢DVT發(fā)生情況分兩組，即DVT組（25例）與非DVT組（61例）。

2.2 老年THA患者并發(fā)下肢DVT的危險(xiǎn)因素單因素分析

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)老年THA患者并發(fā)下肢DVT的危險(xiǎn)因素單因素為高血壓、糖尿病、伴心血管病癥、術(shù)后臥床時(shí)間＞4d、麻醉方式、近3年患有血栓、護(hù)理方式、術(shù)后2d D-D水平及TG水平（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 老年THA 患者并發(fā)下肢DVT 的危險(xiǎn)因素單因素分析（）

表1 老年THA 患者并發(fā)下肢DVT 的危險(xiǎn)因素單因素分析（）

續(xù)表1

2.3 老年THA患者并發(fā)下肢DVT的危險(xiǎn)因素多因素分析

糖尿病、伴心血管病癥、術(shù)后臥床時(shí)間＞4d、近3年患有血栓及D-D水平為老年THA患者并發(fā)下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素（P＜0.05），而術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理是老年THA患者并發(fā)下肢DVT的保護(hù)性因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 老年THA 患者并發(fā)下肢DVT 的危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

髖關(guān)節(jié)是人體重要負(fù)重關(guān)節(jié)，且受力機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，因而諸多因素會(huì)導(dǎo)致病變與損傷。THA是目前骨科臨床在治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變時(shí)的有效術(shù)式，其近期與遠(yuǎn)期療效已獲得醫(yī)師與患者的一致肯定，且通過(guò)THA有效緩解中晩期髖關(guān)節(jié)病癥患者的疼痛，改善其關(guān)節(jié)功能，提升預(yù)后生活質(zhì)量。60～80歲是THA治療的主體人群，但對(duì)老年人而言，手術(shù)應(yīng)激性極易導(dǎo)致負(fù)性情緒、疼痛加劇、免疫力降低、睡眠與認(rèn)知功能障礙，從而影響手術(shù)治療效果。深靜脈血栓是一種靜脈回流障礙性病癥，原因?yàn)檠河谏铎o脈中非正常凝結(jié)，致病因素包含三種：靜脈壁損壞、高凝狀態(tài)及血流緩慢[4]。一旦在靜脈形成血栓，除極少量自行消融外，大部分會(huì)擴(kuò)散至患者肢體的深靜脈主體中，如若不給予及時(shí)處理干預(yù)，極有可能導(dǎo)致血栓脫落，形成血栓后遺癥，部分患者甚至并發(fā)肺栓塞，危及生命安全。因此而本次研究對(duì)老年THA患者并發(fā)下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素加以分析，為臨床提供一定參考。研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病、伴心血管病癥、術(shù)后臥床時(shí)間＞4d、近3年患有血栓及D-D水平為老年THA患者并發(fā)下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素，而術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理是老年THA患者并發(fā)下肢DVT的保護(hù)性因素。

伴隨年齡增長(zhǎng)，老年患者血管彈性、血液的纖溶功能會(huì)逐步變?nèi)酰S之增加的便是血小板聚集率及血液黏稠度，再加之血管管腔的相對(duì)粗糙性增加了內(nèi)皮細(xì)胞的受損率，進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)性。加之部分老年患者淺靜脈的管壁時(shí)常處于彎曲狀態(tài)，極易淤積血液形成血栓，進(jìn)而隨血流蔓延至深靜脈形成下肢DVT。老年患者行THA治療，外科手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)還會(huì)對(duì)其血管產(chǎn)生損傷或壓迫，損害血小板凝血平衡，致使血管腔中發(fā)生血液淤積及抗凝溶血異常等現(xiàn)象，增加患者并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)[5]。老年糖尿病患者動(dòng)脈較易發(fā)生粥樣硬化，血糖升高會(huì)降低紅細(xì)胞變形能力，升高血液黏稠度，從而導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)緩慢，加之紅細(xì)胞聚集極易導(dǎo)致血管壁損傷，從而增加術(shù)后下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于老年患者而言，節(jié)律性下肢運(yùn)動(dòng)，可促使靜脈血液回流，但對(duì)肢體活動(dòng)受限制、長(zhǎng)期臥床的患者而言，其肌肉活動(dòng)性減弱，導(dǎo)致靜脈血流緩慢，極易導(dǎo)致血液淤積誘發(fā)血栓。既往3年中患有下肢靜脈血栓，其并發(fā)下肢DVT的靜脈或鄰近靜脈的纖溶系統(tǒng)受到一定損傷，纖維蛋白沉積的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅度增加，進(jìn)而誘發(fā)下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)[6]。伴有心血管病癥，其動(dòng)脈粥樣硬化表象可明顯看出動(dòng)靜脈管壁增厚，機(jī)體凝血因子增加，血液呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)，加之老年患者D-D水平相對(duì)較高，動(dòng)靜脈血流緩慢，進(jìn)而導(dǎo)致了下肢靜脈的血流回流速度，高凝血液緩慢會(huì)淤積，增加形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此針對(duì)上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以降低并發(fā)下肢DVT的概率。

針對(duì)上述危險(xiǎn)因素輔以護(hù)理干預(yù)，術(shù)前做好疾病健康教育（疾病知識(shí)講解、醫(yī)院健康手冊(cè)、病友間交流及心理護(hù)理等）、術(shù)前康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：醫(yī)務(wù)工作者向患者及其家屬重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉對(duì)功能恢復(fù)的重要性，同時(shí)亦可強(qiáng)化肌力、提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度，工作者指導(dǎo)患者進(jìn)行長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)（股四頭肌鍛煉、行踝泵運(yùn)動(dòng)）、屈髖與抬臀運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連及肌肉萎縮等并發(fā)癥；對(duì)呼吸功能鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)以此在圍術(shù)期強(qiáng)化肺部感染的預(yù)防；術(shù)前指導(dǎo)患者體位改變方法，如：上下床、行走、坐-站等，教會(huì)其使用助行器[8-9]。術(shù)后病情觀(guān)察（定期檢測(cè)患者的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)及下肢體征、癥狀）的同時(shí)進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，如術(shù)后使用關(guān)節(jié)周?chē)u尾酒鎮(zhèn)痛療法，術(shù)后聯(lián)合使用冰袋冰敷、弱阿片類(lèi)藥物與非甾體藥物，共同發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛的作用[10]。對(duì)于能自主下床活動(dòng)的患者，為其制定運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案，如足部活動(dòng)方案，針對(duì)足部背屈、足內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)、足踝屈伸等動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)，促使患者自主完成，以此加快靜脈血液回流。護(hù)理人員可給予被動(dòng)性按摩，每天按摩其足部踝關(guān)節(jié)、腓腸肌、比目魚(yú)肌，以此緩解靜脈血流淤積，加速下肢靜脈回流；將患者雙側(cè)抬高20°～30°，便于靜脈回流，對(duì)其股四頭肌、腓腸肌及肱二頭肌進(jìn)行被動(dòng)性擠壓，并按摩其肌肉，由遠(yuǎn)及近；臥床期間要輔助其翻身，2h/次，并以主動(dòng)性下肢功能性鍛煉為主，被動(dòng)性為輔，同時(shí)鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，而術(shù)后意識(shí)清醒的患者，對(duì)其膝關(guān)節(jié)等下肢部位給予主動(dòng)或被動(dòng)的訓(xùn)練，并按摩，促使其血液加快循環(huán)，同時(shí)為其穿戴彈力襪（使用前需測(cè)量患者雙下肢周徑），范圍髕骨之上15cm，之下10cm，以此限制靜脈的過(guò)度擴(kuò)張，但伴有肺水腫、嚴(yán)重腿部水腫及充血性心力衰竭患者禁止使用。

綜上所述，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病、伴心血管病癥、術(shù)后臥床時(shí)間＞4d、近3年患有血栓及D-D水平為老年THA患者并發(fā)下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素，針對(duì)上述因素，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以降低老年THA患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)。