宋楠 王春立 劉文 王聰 楊芹 李麗婷 王旭

壓力性損傷（Pressure Injury，PI）是指皮膚或潛在皮下軟組織的局部損傷，通常位于骨突處，與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)的損傷[1]。兒科普通病房PI發(fā)生率為2%～35%，ICU患兒發(fā)生率高達44%[2]，如治療及護理不及時可影響患兒預(yù)后，繼發(fā)感染以及增加治療費用[3]。早期有效的評估、針對性的護理措施，對于患兒PI的預(yù)防和護理具有重要意義。目前國內(nèi)外權(quán)威指南《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》[4]及《中國壓瘡護理指導(dǎo)意見2013版》[5]，內(nèi)容主要為成人PI的指導(dǎo)和建議，涉及兒科內(nèi)容較少，目前臨床采用的預(yù)防和護理方案多從成人實踐指南中推斷而來，但是忽視了成人和兒童解剖及生理學(xué)上的差異[6]。因此，本研究旨在系統(tǒng)檢索并總結(jié)重癥患兒PI預(yù)防和護理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員采取預(yù)防措施提供參考和借鑒，進而降低患兒PI的發(fā)生率，提升臨床護理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 問題確立

2021年1月確立問題并開始進行研究，2022年3月研究結(jié)束。問題確立后首先采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的問題開發(fā)工具PIPOST模式構(gòu)建循證問題[7]。目標(biāo)人群P（population）：所有ICU住院患兒；干預(yù)方法I（intervention）：預(yù)防及護理；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員P（professional）：臨床醫(yī)護人員；主要結(jié)局指標(biāo)O（outcome）：PI發(fā)生率、執(zhí)行率；證據(jù)應(yīng)用場所S（setting）：ICU；證據(jù)資源的類型T（type of evidence）：指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗（RCT）。

1.2 檢索策略

以（“child”O(jiān)R“critical care children”O(jiān)R“intensive care unit patients*”）AND（“pressure injury”O(jiān)R“pressure ulcer”）AND（“assessment”O(jiān)R“prevention” OR“management”O(jiān)R“nursing” OR“care”）為英文檢索策略；以（“兒童”O(jiān)R“危重癥兒童”O(jiān)R“ICU兒童”）AND（“壓力性損傷”O(jiān)R“壓力性潰瘍”）AND（“評估”O(jiān)R“預(yù)防”O(jiān)R“管理”O(jiān)R“護理”O(jiān)R“處理”）為中文檢索策略。按照“6S”證據(jù)資源金字塔模型[8]自上而下，通過計算機檢索BMJ最佳臨床實踐（British Medical Journal Best Practice）、Cochrane圖書 館、JBI循 證 衛(wèi) 生保健國際合作中心圖書館、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、 美 國 指 南 網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際實踐指南注冊平臺（中文），以及PubMed、 Embase、中 國 知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，補充檢索泛太平洋地區(qū)壓力性損傷聯(lián)盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA)、 歐洲壓瘡咨詢委員會（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）、美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel， NPUAP）、傷口造口失禁護士協(xié)會 （Wound，Ostomy and Continence Nursing，WOCN）的官方網(wǎng)站，檢索關(guān)于兒童PI預(yù)防及護理的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價、RCT，檢索時限為建庫至2021年12月。以PubMed為例，英文 檢 索式 為 (“pressure injury [mesh]”O(jiān)R“Pressure Injure [title/abstract]”O(jiān)R“pressure injuries [title/abstract]”）AND（“guideline [mesh]”O(jiān)R“guideline [title/abstract]”O(jiān)R“guidelines[title/abstract]”O(jiān)R“guide [title/abstract]”）。最后按照“6S”模型，以獲得指南的出版時間，補充檢索指南出版后至2021年12月的最新系統(tǒng)評價。

1.3 文獻的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為ICU住院患兒；②涉及ICU住院患兒PI的預(yù)防、控制、護理以及管理等方面的研究；③研究類型為指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)、RCT、最佳臨床實踐信息冊；④語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①摘要、草案、研究計劃書或報告書；②重復(fù)發(fā)表或已更新的文獻；③信息不全或無法獲取全文的文獻；④依照文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價后，文獻質(zhì)量不通過的研究。

1.4 文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

指南的質(zhì)量評價采用臨床指南研究與評價工具，即2012版Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument（AGREE II）[9]進行量化評分。系統(tǒng)評價、RCT采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進行文獻質(zhì)量評價[10-12]。

1.5 文獻評價過程

所納入的文獻質(zhì)量評價均由4名經(jīng)過系統(tǒng)循證知識培訓(xùn)的研究者（第一、第三、第四、第五作者）獨立完成，4名研究者為傷口專科護士，從事兒童傷口及PI護理實踐。對難以確定是否納入本研究的文獻或文獻質(zhì)量評價存在意見沖突時，請院內(nèi)循證以及傷口專家進行評定，參與決策。

1.6 證據(jù)總結(jié)

2名研究者（第一、第四作者）對納入文獻進行證據(jù)提取，注明證據(jù)的出處及等級，并對提取的證據(jù)進行歸類，2名研究者意見不一致時協(xié)商解決，如仍有分歧則與專家討論決定。若不同來源的文獻結(jié)論有沖突，遵循循證優(yōu)先、高質(zhì)量優(yōu)先、最新發(fā)表優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。

1.7 證據(jù)分級及推薦級別

本研究采用“JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）”[13]，對納入的證據(jù)進行評價等級劃分。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為1～5級，通過預(yù)分級系統(tǒng)進行初步分級，根據(jù)研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性進行最終判定，將推薦等級劃分為A級推薦（強推薦）與B級推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本情況

共檢索到4769篇文獻。排除重復(fù)文獻1311篇，閱讀標(biāo)題和摘要后去除942篇，閱讀全文后去除已被更新的2505篇，最終納入文獻11篇，包括1篇指南[4]，5篇證 據(jù)總 結(jié)[14-18]，2篇 系 統(tǒng) 評 價[19-20]，3篇RCT[21-23]，詳見表1。

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2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價

本研究納入1篇指南[4]，根據(jù)AGREE II評分后，“范圍與目的”維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比為 91．42%，“參與人員”維度為 79．32%，“制定的嚴(yán)謹(jǐn)性”維度為64．29%，“表達的清晰性”維度為 98．23%，“指南的適用性”維度為40．45%，“指南編輯的獨立性”維度為56．78%，≥60%領(lǐng)域數(shù)4個、≥30%領(lǐng)域數(shù)6個，故推薦級別為B。

2.2.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價

本研究納入5篇證據(jù)總結(jié)[14-18]，共引用其中14條證據(jù)，均采用原文已有證據(jù)等級及推薦級別。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價

本研究納入2篇系統(tǒng)評價[19-20]，Rachel等[19]的研究在條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差”的評價結(jié)果為“不清楚”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。Bassam等[20]的研究在條目8“合并研究的方法是否恰當(dāng)” 的評價結(jié)果為“不清楚”，條目10“所提出的政策或?qū)嵺`推薦建議是否基于系統(tǒng)評價結(jié)果” 的評價結(jié)果為“不適用”，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。兩篇文獻的整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 RCT的質(zhì)量評價

本研究納入3篇RCT[21-23]，文獻的質(zhì)量評價結(jié)果較好，詳見表2。

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2.3 證據(jù)匯總

由2名具備循證護理科研能力和5年以上ICU患兒壓力性損傷臨床經(jīng)驗的研究人員，對最終納入的11篇文獻的相關(guān)內(nèi)容獨立進行證據(jù)提取，然后對證據(jù)進行翻譯、整理和匯總，從5個方面匯總證據(jù)，最終納入33條證據(jù)，詳見表3。

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3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)較為全面

本研究嚴(yán)格按照循證方法學(xué)，全面檢索證據(jù)資源，嚴(yán)格評價文獻質(zhì)量，系統(tǒng)匯總證據(jù)并形成最佳證據(jù)總結(jié)。共納入文獻11篇，涵蓋了風(fēng)險評估、器械相關(guān)、體位管理、治療護理、手術(shù)預(yù)防共5個方面，能為兒科ICU護理人員提供全面的指導(dǎo)。

3.2 證據(jù)總結(jié)對臨床實踐具有指導(dǎo)意義

本研究納入33條證據(jù)，包括了ICU患兒PI高發(fā)的人群，如新生兒、手術(shù)患兒、危重癥患兒，同時也包括了風(fēng)險因素的預(yù)防及管理，如使用醫(yī)療器械、體位更換頻次、評估量表使用、皮膚護理及應(yīng)用壓力再分配裝置等，描述詳細、指導(dǎo)性及可操作性強。

證據(jù)第1至6條從風(fēng)險評估方面進行歸納，包括推薦使用的評估量表、可預(yù)測醫(yī)療器械相關(guān)PI的量表、發(fā)生PI的高危因素及高風(fēng)險患兒等幾方面。雖然第2、4條證據(jù)等級較低，分析原因可能與證據(jù)內(nèi)容大多數(shù)來自專家意見、臨床經(jīng)驗及描述性研究有關(guān)。多項研究顯示，Braden Q可用于兒童PI的預(yù)測性評估，靈敏度較好，可應(yīng)用于普通兒科病房以及新生兒重癥監(jiān)護室[24-26]。2018年，Curley等[27]在Braden Q量表的基礎(chǔ)上研制了Braden QD量表，該量表增加了醫(yī)療器械數(shù)量和器械重置／皮膚保護的評估內(nèi)容，可用于評估0～18歲患兒。2020年，國外相關(guān)研究開始對兩個量表進行比較[28]以及將Braden QD應(yīng)用于重癥監(jiān)護病房進行評價[29]。我國吳光英等[30]于2021年將中文版Braden QD量表在患兒中進行信度、效度研究，該量表的應(yīng)用有助于護士早期識別醫(yī)療器械相關(guān)性PI及降低其發(fā)生率，并可提高醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療器械相關(guān)性PI的認知和重視程度，提高依從性并規(guī)范使用操作。因此，下一步研究應(yīng)擴大樣本量，開展多中心、大樣本研究，以進一步驗證適用性。

證據(jù)第7至14條從器械相關(guān)方面進行總結(jié)，證據(jù)條數(shù)最多，包括醫(yī)療器械下皮膚的觀察、檢查頻次、選擇條件、皮膚保護及注意事項等方面。雖然第9、11條證據(jù)等級較低，分析原因證據(jù)內(nèi)容主要來自專家共識或意見。國內(nèi)外相關(guān)研究學(xué)者[31-33]指出醫(yī)療器械相關(guān)性PI發(fā)生率占PI總發(fā)生率的7%～40．8%，并驗證了醫(yī)療器械下皮膚給予保護、調(diào)整醫(yī)療設(shè)備的松緊度和尺寸、設(shè)備交替或更換使用等方法均能有效降低醫(yī)療器械相關(guān)性PI的發(fā)生率[33-34]，水膠體敷料及泡沫敷料已被臨床證實可有效地給予皮膚保護并緩解壓力，為臨床醫(yī)療設(shè)備的使用及PI預(yù)防提供依據(jù)。

證據(jù)第15至21條從體位管理方面進行總結(jié)，包括更換體位的頻次和時間、翻身策略和方法及壓力再分配裝置的使用等幾方面。預(yù)防PI應(yīng)給予翻身和更換體位，臨床實踐中已廣泛認可[35-36]。翻身頻次、方法和適用人群在此有詳細闡述，第16條指出兒科重癥監(jiān)護高危患兒（Braden Q≤12分）每1～2小時更換體位、中 危 患兒（Braden Q 13～15分）每2～4小時更換體位、低?；純海˙raden Q 16～23分）每4小時更換體位，第19條指出NICU患兒不建議頻繁更換體位，建議每4小時更換體位；應(yīng)根據(jù)不同患兒的風(fēng)險級別及病情給予不同的翻身頻次，確?；純旱陌踩?。第20條闡述壓力再分配裝置可預(yù)防PI的發(fā)生，指導(dǎo)臨床實踐中可選擇不同的壓力再分配裝置來緩解局部皮膚受壓。第21條強調(diào)泡沫敷料的應(yīng)用不能代替協(xié)助患兒翻身和更換臥位，這更新了臨床醫(yī)護人員的認知。

證據(jù)第22至28條從治療護理方面進行歸納，包括護理操作、皮膚清潔、破損處處理、骨突處保護措施等幾方面。通過指出的護理措施、規(guī)范護士的日常操作行為，給予皮膚屏障最大的保護以及骨突處和薄弱皮膚處針對性的護理措施。第22條指出護理操作時避免拖、拉、拽的動作，第23條指出應(yīng)保持患兒床單位及衣服平整、干燥，避免潮濕和浸漬，均從不同方向規(guī)范了臨床護理操作的要求；第24條指出患兒皮膚清潔建議使用pH值為4．0～7．0的清潔劑，以及第25條指出2個月以上兒童皮膚清潔或洗澡后建議涂上保濕霜，均給予臨床護理實踐以指導(dǎo)，通過日常護理保護患兒皮膚、提高皮膚的耐受性。

證據(jù)第29至33條從手術(shù)預(yù)防方面進行總結(jié)，ICU住院患兒同時也涉及手術(shù)治療，如神外、腫瘤、車禍傷、急腹癥患兒等，關(guān)注重癥護理的同時也要注意手術(shù)前、中、后PI的預(yù)防和護理。研究表明，兒童作為特殊群體，處于發(fā)育階段，皮膚稚嫩，更易發(fā)生PI[35，37]。目前，臨床對兒童術(shù)中PI的預(yù)防多是借鑒成人手術(shù)的預(yù)防方法，缺乏相應(yīng)的指南和規(guī)范。第29條指出手術(shù)前應(yīng)對患兒PI發(fā)生的危險因素進行評估、正確安置手術(shù)體位、動態(tài)觀察護理干預(yù)效果、持續(xù)監(jiān)控和記錄皮膚情況，對護士做好術(shù)前準(zhǔn)備提出要求；第31條指出加強學(xué)齡兒童術(shù)前和術(shù)后的健康教育、心理干預(yù)，消除患兒顧慮及減輕疼痛；第32和33條指出手術(shù)中應(yīng)給予受壓部位保護、保溫，合理擺放手術(shù)體位及壓力再分布等護理措施；5條證據(jù)均為手術(shù)患兒有效預(yù)防、避免PI風(fēng)險提供指導(dǎo)。

3.3 應(yīng)用證據(jù)時的注意事項

本研究總結(jié)了目前關(guān)于ICU患兒PI預(yù)防及護理的最佳證據(jù)，證據(jù)主要來源于國內(nèi)外權(quán)威指南、專家共識以及系統(tǒng)評價，為臨床預(yù)防PI的發(fā)生提供了循證依據(jù)。證據(jù)實踐中需要注意：①更新臨床醫(yī)護人員相關(guān)的前沿知識、理論，目前仍有醫(yī)務(wù)人員僅知曉褥瘡、壓瘡的名稱，而不知曉2016年更新為PI的定義及分期，因此應(yīng)增加理論培訓(xùn)，并以工作坊等形式提高醫(yī)務(wù)人員對PI的認知水平；②本研究證據(jù)大多來源于國外研究結(jié)果，與我國的實際情況可能存在一定差異，建議臨床應(yīng)用過程中充分評估醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)環(huán)境以及患兒的具體情況，充分考慮證據(jù)的可行性與適宜性，有針對性地選擇和應(yīng)用證據(jù)，并制定個性化護理方案及落實細節(jié)；③建議國內(nèi)重癥患兒PI的護理專家針對有爭議的證據(jù)以及尚未達成共識的關(guān)鍵知識點，如Braden QD量表、翻身頻次等，開展高質(zhì)量、多中心的原始研究，為將來指南的更新提供更多依據(jù)；④建議臨床實踐中，可根據(jù)證據(jù)設(shè)立質(zhì)量控制指標(biāo)，除了結(jié)局指標(biāo)發(fā)生率的監(jiān)測，更應(yīng)關(guān)注護士的執(zhí)行率、皮膚檢查頻次、翻身情況、器械選擇和放置情況等過程指標(biāo)，規(guī)范護士日常工作的行為，才是預(yù)防PI發(fā)生的關(guān)鍵。

4 小結(jié)

PI發(fā)生率已經(jīng)被列為國家重點監(jiān)控的護理敏感指標(biāo)之一和國家護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)之一[38]，是目前國家監(jiān)測與改善患者結(jié)局的重要項目，降低PI的發(fā)生率可有效降低患者醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)療資源、減輕患者痛苦和縮短住院時長。預(yù)防措施的落實及風(fēng)險評估對避免PI發(fā)生具有重要意義，本研究從5個方面進行總結(jié)，旨在促進兒科醫(yī)護人員對PI形成正確的認識及規(guī)范臨床護理操作行為。醫(yī)療機構(gòu)在臨床使用時可結(jié)合實際情況，有針對性地選擇合適的證據(jù)進行轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，也可根據(jù)醫(yī)療環(huán)境的不同進行更深入的研究及總結(jié)，從而降低患兒PI的發(fā)生率，保障患者安全，同時，促使ICU患兒PI的預(yù)防及護理更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，從而提高護理質(zhì)量。