白雪婷 王彬 楊海洋

胰十二指腸切除術(shù)作為胰腺癌有效治療方法之一，也是腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，手術(shù)難度大，切除臟器和吻合口多，即使已廣泛采用機(jī)器人手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高。因胰腺癌患者預(yù)后較差，患者及其陪護(hù)家屬在圍手術(shù)期會承受巨大的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒[1]。既往研究表明，陪護(hù)家屬作為患者圍手術(shù)期的主要照護(hù)者，其疾病相關(guān)知識水平、心理狀態(tài)、行為方式等可以影響腫瘤患者的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量，甚至影響疾病康復(fù)及臨床結(jié)局[2-3]。且新冠肺炎疫情防控期間，我院規(guī)定陪護(hù)家屬只能固定1人，此陪護(hù)模式雖然能保證家屬對患者圍手術(shù)期的照護(hù)具有連貫性，但是高負(fù)荷的照護(hù)工作、沉重的經(jīng)濟(jì)壓力等可能加重陪護(hù)家屬的負(fù)性情緒[4]。目前國內(nèi)胰腺癌圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)多聚焦于患者，對陪護(hù)家屬的疾病知識、心理狀態(tài)及照護(hù)質(zhì)量關(guān)注較少[5]，且傳統(tǒng)的圍手術(shù)期陪護(hù)教育采取以護(hù)士為主導(dǎo)，陪護(hù)家屬被動配合的健康教育模式，因此本研究對陪護(hù)家屬實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化陪護(hù)教育，向其提供胰腺癌及胰十二指腸切除術(shù)的相關(guān)知識、有效的心理干預(yù)措施和專業(yè)的照護(hù)技能指導(dǎo)，使其由被動配合改為積極主動參與，共同促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，取得了初步效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取從2019年12月至2020年12月在我科行機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的胰腺癌患者及其一名固定陪護(hù)家屬成對作為研究對象，按入院先后順序以奇偶數(shù)法將其分成對照組和研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)如下。①患者：被診斷為胰腺癌且符合機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)指征；知曉病情且對本次研究知情同意；有基本的閱讀及交流溝通能力。②陪護(hù)家屬：患者圍手術(shù)期固定陪護(hù)；年齡為25～50歲，有照護(hù)能力；承擔(dān)圍手術(shù)期照顧患者生活等主要任務(wù)；無腹部外科圍手術(shù)期陪護(hù)經(jīng)驗(yàn)；有基本的閱讀及交流溝通能力，依從性較好。患者與陪護(hù)家屬須同時滿足納入條件方可成組納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)如下。①患者：有其他嚴(yán)重急慢性疾??；惡性腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移；有輔助化療治療史；接受過心理干預(yù)或有精神病史。患者滿足排除標(biāo)準(zhǔn)中任意一條，即和其家屬一起被排除。將研究對象的醫(yī)院焦慮及抑郁自評量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）評分作為觀測的結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)查閱文獻(xiàn)，預(yù)計干預(yù)組的HADS評分的平均值為5，對照組的HADS評分的平均值為6．8，標(biāo)準(zhǔn)差為2，入組率為1∶1，設(shè)雙側(cè)α=0．05，把握度為90%。利用標(biāo)本量計算器初步計算得到兩組的樣本量分別為26，考慮樣本的失訪率，擬增加15%的樣本量，最終確定本研究的樣本量為60對，每組各30對。本研究已通過中國人民解放軍總醫(yī)院倫理委員審查批準(zhǔn)，審批編號：S2016-098-02號。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予患者圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，對陪護(hù)家屬行傳統(tǒng)陪護(hù)教育，包括知識宣教和術(shù)后指導(dǎo)兩部分內(nèi)容。①知識宣教：術(shù)前由責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬介紹手術(shù)方式，告知術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對患者及其家屬提出的手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行解答。②術(shù)后指導(dǎo)：術(shù)后24 h內(nèi)觀察監(jiān)護(hù)儀顯示的患者生命體征，如遇異常及時報告護(hù)士；止痛泵的使用方法；鼓勵家屬協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后早期活動、功能康復(fù)鍛煉、有效排痰。

1.2.2 研究組

給予患者圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，對陪護(hù)家屬行標(biāo)準(zhǔn)化陪護(hù)教育，內(nèi)容如下[6-9]。

（1）知識宣教：患者手術(shù)方案確定后，發(fā)放圖書《肝膽胰外科手術(shù)患者100問》[10]及宣傳手冊，主動向家屬講解胰腺癌及機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的相關(guān)知識，介紹微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢及以往成功手術(shù)案例，講解術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)判，提高其照顧信心。宣教結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士于術(shù)前1日就宣教內(nèi)容對家屬進(jìn)行效果評價，掌握90%以上為合格。

（2）心理干預(yù)。①放松訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士對陪護(hù)家屬進(jìn)行基于漸進(jìn)性肌肉松弛法[11]的放松訓(xùn)練，通過生理性放松訓(xùn)練來緩解焦慮、緊張狀態(tài)，每日2次，每次20 min，直至家屬掌握此方法，然后由家屬同步對患者進(jìn)行訓(xùn)練并做好記錄。②心理疏導(dǎo)：鼓勵家屬傾訴內(nèi)心的焦慮與目前擔(dān)憂的問題，護(hù)士給予情感支持與幫助；胰腺癌預(yù)后較差，引導(dǎo)家屬積極地看待患者患病這件事，轉(zhuǎn)變生命觀，將重心轉(zhuǎn)移到如何提高患者目前生活質(zhì)量，提升責(zé)任感，享受照顧的過程，并獲得道德上的滿足上。③指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)患者的心理狀態(tài)對術(shù)后康復(fù)的重要性，如負(fù)性心理會增加胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃排空障礙等的概率[12]，囑其密切關(guān)注患者心理狀態(tài)的變化，引導(dǎo)患者說出面對疾病的感受及期望的家屬支持方式，共同討論以往的重要時刻及今后的計劃，給予患者一定的鼓勵和包容，增強(qiáng)患者面對手術(shù)的信心，以積極的心態(tài)配合內(nèi)、外科治療。心理疏導(dǎo)于患者術(shù)前3～4日開始，每日進(jìn)行，每次15 min，直至出院前結(jié)束。責(zé)任護(hù)士跟進(jìn)家屬對患者疏導(dǎo)的情況，于每次疏導(dǎo)結(jié)束后，就存在的問題進(jìn)行梳理并提供解決辦法。

（3）主動照護(hù)技能指導(dǎo)。在術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容。①疼痛管理。傷口疼痛：在患者疼痛發(fā)作較輕時，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并協(xié)助家屬通過放松訓(xùn)練、音樂療法等轉(zhuǎn)移患者的注意力；如疼痛不能緩解，囑家屬及時報告醫(yī)護(hù)人員，遵醫(yī)囑給予止痛藥物干預(yù)，并告知其有效鎮(zhèn)痛在患者圍手術(shù)期的重要性，可避免術(shù)前持續(xù)癌性疼痛及黃疸引起的瘙癢和疼痛加重患者的抑郁情緒[13]，以及避免因術(shù)后切口疼痛得不到有效緩解而降低患者早期自主活動意愿水平，并可減少其對止痛藥物不良反應(yīng)及依賴性的擔(dān)憂，避免因術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，卻未能及時報告醫(yī)護(hù)人員而耽誤病情。肩背部疼痛：由于手術(shù)時間較長，術(shù)中建立氣腹，二氧化碳?xì)怏w積聚在膈下產(chǎn)生碳酸而引起患者反射性肩背部酸痛。指導(dǎo)家屬定時給予患者按摩，使用溫毛巾擦拭背部后，用拇指或手掌揉按，由肩背部向下至臀部及肢體，重點(diǎn)按摩受壓部位、骨隆突處及關(guān)節(jié)處，每處5～10 min，若酸痛感明顯，可每2 h給予翻身按摩，以緩解疼痛，預(yù)防壓力性損傷。早期活動疼痛：達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)造成的患者創(chuàng)傷比傳統(tǒng)開腹手術(shù)小，根據(jù)患者術(shù)前的生活自理能力、術(shù)后引流情況及有效鎮(zhèn)痛情況，指導(dǎo)家屬掌握省力翻身方法及“三步起床法”，協(xié)助患者早期活動。術(shù)后第1天，患者在床上坐起2次，每次10～15 min；術(shù)后第2天，在床邊活動2次，每次5～10 min；術(shù)后第3天，在病房內(nèi)活動，每次10～15 min，術(shù)后第4天及以后，在患者體力允許的情況下逐日增加活動量，并記錄每日活動步數(shù)。②生活功能觀察與記錄：指導(dǎo)家屬觀察患者術(shù)后首次腸道排氣時間，并囑其及時報告醫(yī)護(hù)人員；進(jìn)食遵循少量多餐的原則，指導(dǎo)家屬在患者進(jìn)食時協(xié)助其取坐位，并觀察進(jìn)食后有無腹脹、惡心、嘔吐等現(xiàn)象。③并發(fā)癥觀察與上報：告知家屬觀察術(shù)后切口敷料滲出及腹腔引流的顏色、性質(zhì)、量的方法，囑其發(fā)現(xiàn)異常及時上報醫(yī)護(hù)人員，可提高醫(yī)護(hù)人員治療并發(fā)癥的時效性。責(zé)任護(hù)士分別于手術(shù)前2日、前1日對家屬進(jìn)行照護(hù)技能指導(dǎo)并進(jìn)行質(zhì)量評價，手術(shù)后再次鞏固指導(dǎo)內(nèi)容。

（4）質(zhì)量控制。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化陪護(hù)教育的責(zé)任護(hù)士均由科室護(hù)士長進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，研究小組成員根據(jù)教育的內(nèi)容及形式共同制定教育質(zhì)量評價方法，評價方法的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)最終由科室護(hù)士長核定，分為自制知識問卷、操作考核表及問答口述考核表，評價項(xiàng)目見表1。知識問卷得分90分以上、操作方法考核及問答口述內(nèi)容考核95分以上為達(dá)標(biāo)。責(zé)任護(hù)士對家屬實(shí)施教育后，由2名組長對家屬進(jìn)行教育質(zhì)量評價考核，考核結(jié)果由2人共同統(tǒng)計核對，考核結(jié)果均達(dá)標(biāo)。

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1.3 評價指標(biāo)及測評方法

1.3.1 評價工具

本研究采用HADS測量焦慮和抑郁情緒。HADS是國際上普遍使用的抑郁焦慮自評表，由Zigmond等編制，具有良好的信度及效度[14]。包括HADS-A、HADS-D 2個亞量表，共14個條目，其中7個條目用于評定焦慮，7個條目用于評定抑郁。各條目評分為0至3分，得分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重；HADS分值判定：0～7分為無癥狀，8～10分為可疑存在焦慮或抑郁，11～21分為肯定存在焦慮或抑郁。HADS適用于各種職業(yè)、文化階層及年齡段的正常人或各類精神患者。

本研究采用生存質(zhì)量測定量表簡表（QOL-BREF）測量生活質(zhì)量。QOL-BREF是一個跨文化的有效評價量表，具有良好的信度和效度[15]，由26個問題條目構(gòu)成，每個問題設(shè)有5個級別的選項(xiàng)，并對應(yīng)不同分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高。

1.3.2 測評方法

兩組患者及其陪護(hù)家屬分別于入院和出院時填寫HADS-A、HADS-D，患者于入院和出院時填寫QOL-BREF，分析兩組評分之間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)統(tǒng)計均使用SPSS 26．0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用Studentt檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)、四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（范圍）表示。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者及其陪護(hù)家屬的一般資料比較

兩組患者及陪護(hù)家屬的性別、年齡、文化程度，陪護(hù)家屬與患者的關(guān)系，患者病情程度、術(shù)前及手術(shù)資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05），見表2。

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2.2 兩組陪護(hù)家屬接受陪護(hù)教育前后HADS評分比較

入院時，兩組陪護(hù)家屬HADS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)；接受陪護(hù)教育后，研究組陪護(hù)家屬的HADS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。研究組陪護(hù)家屬接受陪護(hù)教育后HADS-A評 分 較干預(yù)前降 低（t=6．936，P＜ 0．001)，HADS-D評分較干預(yù)前降低(t=8．422，P＜0．001)；對照組陪護(hù)家屬接受陪護(hù)教育后HADS-A評分較干預(yù)前降低（t=3．828，P＜0．001)，HADS-D評分較干預(yù)前降低（t= 4．336，P＜0．001)。具體見表3。

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2.3 兩組患者干預(yù)前后HADS評分及QOL-BREF評分的比較

干預(yù)前，兩組患者HADS評分及QOL-BREF評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)；陪護(hù)家屬接受陪護(hù)教育后，研究組患者HADS評 分 明 顯 低 于 對 照 組(P＜0．05)，QOL-BREF評分明顯高于對照組(P＜0．05)。研究組患者在陪護(hù)家屬接受陪護(hù)教育后HADS-A評分較干 預(yù) 前 降 低（t=11．801，P＜0．001），HADS-D評分較干預(yù)前降低（t= 9．887，P＜0．001），QOL-BREF評分較干預(yù)前升高（t=15．158，P＜0．001）；對照組患者在陪護(hù)家屬接受陪護(hù)教育后HADS-A評分較干預(yù)前降低（t=9．224，P＜0．001），HADS-D評分較干預(yù)前降低（t=9．803，P＜0．001），QOL-BREF評分較干預(yù)前升高（t= 9．975，P＜0．001）。具體見表4。

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3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化陪護(hù)教育能有效降低胰腺癌患者及陪護(hù)家屬的焦慮、抑郁情緒水平

胰腺癌早期診斷難，確診時已處于中晚期，患者及其家屬易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性心理[16-17]；機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)難度大，術(shù)后病情重，需要及時有效的護(hù)理，長時間、負(fù)擔(dān)重的陪護(hù)工作使家屬的心理也受到影響。以往有研究證明，在胰十二指腸切除患者的護(hù)理中，加強(qiáng)對患者的健康宣教和心理護(hù)理，可改善患者的心理健康狀況，提升患者的治療依從性[18-20]。而罹患腫瘤是一個家庭事件，家庭支持是患者心理社會康復(fù)的重要組成部分[21]。張笑倩等[22]在胰腺癌術(shù)后患者主要照顧者相依關(guān)系研究中，發(fā)現(xiàn)照顧者相依關(guān)系處于中等偏高水平，且與心理彈性密切相關(guān)，提示陪護(hù)應(yīng)重視維持患者與陪護(hù)家屬之間的積極關(guān)系，促進(jìn)雙方的身心健康。本研究中，對陪護(hù)家屬進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化陪護(hù)教育，向其提供專業(yè)的疾病、手術(shù)相關(guān)知識及圍手術(shù)期照護(hù)技能的指導(dǎo)，引導(dǎo)陪護(hù)家屬主動參與配合圍手術(shù)期的護(hù)理；針對陪護(hù)家屬的心理狀況，使用科學(xué)合理的心理干預(yù)手段；指導(dǎo)陪護(hù)家屬進(jìn)行科學(xué)的肌肉松弛訓(xùn)練，并掌握方法同步對患者進(jìn)行有效心理干預(yù)。本研究研究組患者及陪護(hù)家屬的HADS評分在接受干預(yù)后都較對照組降低明顯，說明陪護(hù)家屬接受干預(yù)可以有效緩解其焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)照顧患者的信心，使患者獲得更加積極的情感支持，達(dá)到增強(qiáng)患者心理應(yīng)激能力的目的，使其可以更積極地配合后續(xù)治療。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化陪護(hù)教育可促進(jìn)胰腺癌患者圍手術(shù)期生存質(zhì)量的提高

胰腺癌患者癌性疼痛及術(shù)后切口疼痛等造成的生理、心理痛苦狀態(tài)是引起患者自身生活滿意度下降的重要因素?；颊叩男睦頎顟B(tài)在胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胃排空障礙過程中起重要作用[12，23]；快速康復(fù)外科理念指出，術(shù)后早期活動可促進(jìn)呼吸、消化等功能恢復(fù)，預(yù)防肺部感染、壓力性損傷等并發(fā)癥，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[24]。研究顯示，家屬接受專業(yè)的護(hù)理知識、技能教育，主動參與到癌癥患者的治療和康復(fù)中，可減輕患者負(fù)性情緒，提高其疼痛閾值，加強(qiáng)治療效果，提高生存質(zhì)量[25]。本研究干預(yù)結(jié)束后，研究組患者QOL-BREF評分高于對照組。分析原因可能為：陪護(hù)家屬掌握了圍手術(shù)期的疼痛管理方法，可以提高患者疼痛的控制效果，提高舒適度；規(guī)律進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉松弛訓(xùn)練可以使患者的身體得到生理性放松；有效的心理干預(yù)不僅可以促進(jìn)自我調(diào)適，還能夠與患者建立有效的溝通方式與情感支持，使患者在圍手術(shù)期能夠積極地接受治療，更容易從積極的角度評價自己的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

行機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的胰腺癌患者預(yù)后差，當(dāng)前護(hù)理的主要目的仍是最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。在手術(shù)方式固定，術(shù)后快速康復(fù)理念一致的情況下，本研究針對患者的陪護(hù)家屬實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化陪護(hù)教育，增加陪護(hù)家屬的參與性，可有效緩解家屬自身及患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量。但因時間和人力限制，本次研究納入樣本較少，且干預(yù)后觀察時間短，后續(xù)研究還需要擴(kuò)大樣本量，出院后跟蹤隨訪長期的干預(yù)效果，進(jìn)一步證實(shí)該干預(yù)方法的有效性。