姚婉婷， 周雪芬， 陳燕茹

(泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，福建 泉州，362000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是由于新生兒肺組織發(fā)育失常等造成肺表面活性物質(zhì)分泌不足，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難等進(jìn)行性加重的癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸衰竭[1]。NRDS常見(jiàn)于早產(chǎn)兒，此外，早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、剖宮產(chǎn)和窒息均會(huì)導(dǎo)致NRDS的發(fā)生[2]。但是，目前關(guān)于早產(chǎn)兒NRDS的臨床體征、合并癥和病情等特點(diǎn)尚無(wú)明確的認(rèn)識(shí)，若僅采用常規(guī)護(hù)理，則缺乏針對(duì)性，干預(yù)效果不佳[3]。因此，分析NRDS早產(chǎn)兒的臨床特征對(duì)完善護(hù)理對(duì)策、改善患兒預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。本研究主要分析NRDS早產(chǎn)兒的生命體征特征，并以此為依據(jù)探討可行的臨床護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2018年3月至2022年2月泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院收治的102例NRDS早產(chǎn)兒作為觀察組，以同期收治的無(wú)呼吸窘迫綜合征的50例早產(chǎn)兒作為對(duì)照組，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識(shí)指南(2016版)》[4]中對(duì)呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 胎齡<37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床資料缺失；② 出生后即刻死亡。2組間性別、胎齡、出生體重和身長(zhǎng)等資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 資料收集

收集所有早產(chǎn)兒的臨床資料，包含生命體征、分娩方式、心肌酶譜及合并癥等。① 生命體征包括心率、呼吸頻率、體溫、血壓、血氧飽和度(SaO2)及動(dòng)脈氧分壓(PaO2)；② 娩出方式包括自然分娩、剖宮產(chǎn)；③ 心肌酶譜包括心肌肌鈣蛋白(cTn)、肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；④ 合并癥發(fā)生情況主要有新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)、氣胸、肺部感染和高膽紅素血癥等。

記錄觀察組患兒的NRDS發(fā)病時(shí)間、胸部X線(xiàn)片特征、NRDS胸部X線(xiàn)片分級(jí)。① NRDS發(fā)病時(shí)間是指出生后起病的時(shí)間，即出現(xiàn)呼吸困難、呼氣呻吟等臨床癥狀的時(shí)間。② NRDS胸部X線(xiàn)片分級(jí)采用胸片X線(xiàn)掃描檢查進(jìn)行評(píng)估，判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級(jí)，胸部X線(xiàn)片顯示肺組織內(nèi)有均一、細(xì)小的顆粒樣影與網(wǎng)狀影，心影清晰，雙肺透亮度下降，支氣管充氣征象不明顯；Ⅱ級(jí)，胸部X線(xiàn)片顯示支氣管有充氣征象，膈肌平面升高，有清晰充氣的黑色樹(shù)枝樣支氣管影、較大顆粒樣影與網(wǎng)狀影；Ⅲ級(jí)，胸部X線(xiàn)片顯示支氣管有明顯的充氣征象，雙肺透亮度基本消失，肺心界不清晰，雙肺有毛玻璃樣病變；Ⅳ級(jí)，胸部X線(xiàn)片顯示有白肺征象，雙肺野均完全為白色，肺野全部一致性密度變大，肺心界與肺肝界基本不可見(jiàn)，支氣管充氣征象不明顯。

1.3 觀察指標(biāo)

① 生命體征、影像學(xué)征象：使用胸部X線(xiàn)片檢查對(duì)肺部征象、NRDS胸部X線(xiàn)片分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并測(cè)定新生兒的心率、血壓、呼吸頻率、體溫、SaO2及PaO2。② 心肌酶譜指標(biāo)：采集新生兒的靜脈血送檢，檢測(cè)cTn、 CK和CK-MB水平。③ 娩出方式與合并癥：記錄2組的娩出方式，并于出生后1個(gè)月對(duì)合并癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包含新生兒PPHN、氣胸、肺部感染及高膽紅素血癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床體征分析

觀察組患兒的NRDS發(fā)病時(shí)間為2～11 h，平均為(5.06±1.93)h。肺部征象：雙肺呼吸音低46例，雙肺水泡音56例；胸部X線(xiàn)片可見(jiàn)雙肺野普遍高密度影征象，53例有明顯的支氣管充氣征；102例患兒雙肺紋理增強(qiáng)、雙肺透亮度變差，局部有密度增高影。觀察組患兒的NRDS胸部X線(xiàn)片分級(jí)中，Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)44例、Ⅲ級(jí)34例、Ⅳ級(jí)12例。

觀察組的體溫、PaO2及SaO2均低于對(duì)照組，呼吸頻率和心率均快于對(duì)照組，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)；2組的收縮壓和舒張壓均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組生命體征比較

2.2 2組心肌酶譜指標(biāo)比較

觀察組的cTn、 CK和CK-MB水平均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組心肌酶譜指標(biāo)比較

2.3 2組娩出方式及合并癥比較

觀察組中，剖宮產(chǎn)出生的早產(chǎn)兒構(gòu)成比為97.06%(99/102)；對(duì)照組中，剖宮產(chǎn)出生的早產(chǎn)兒構(gòu)成比為76.00%(38/50)。觀察組的剖宮產(chǎn)術(shù)娩出率高于對(duì)照組(χ2=16.729，P≤0.001)。觀察組的新生兒PPHN、氣胸和肺部感染發(fā)生率均高于對(duì)照組(P均<0.05)，但2組間高膽紅素血癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組合并癥比較 [例(%)]

3 討論

NRDS是兒科常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，且多發(fā)生于早產(chǎn)兒，其發(fā)病率可達(dá)26.10%[5]。NRDS的發(fā)病原因一是新生兒肺臟發(fā)育未完全成熟，二是機(jī)體內(nèi)源性缺乏肺表面活性物質(zhì)[6]。近年來(lái)，有學(xué)者[7]指出，除通氣支持和外源性給予肺表面活性物質(zhì)替代治療外，行積極、有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善NRDS患兒的預(yù)后具有重要作用。但目前對(duì)NRDS早產(chǎn)兒的病情特征尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)知，相關(guān)研究較少。因此，本研究對(duì)NRDS早產(chǎn)兒的生命體征、病情特點(diǎn)進(jìn)行分析，為今后制定有效的護(hù)理對(duì)策提供依據(jù)。

本研究觀察了NRDS早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)，結(jié)果顯示，觀察組的NRDS平均發(fā)病時(shí)間為(5.06±1.93)h；觀察組的體溫、PaO2及SaO2均低于對(duì)照組，呼吸頻率和心率均快于對(duì)照組(P均<0.05)。這提示NRDS早產(chǎn)兒的發(fā)病時(shí)間較早，患兒的PaO2和SaO2下降，呼吸頻率加快，胸部X線(xiàn)片可見(jiàn)嚴(yán)重肺病變，伴有低體溫現(xiàn)象。分析原因可能是，NRDS早產(chǎn)兒往往伴有窒息，肺泡表面活性物質(zhì)少或活性低，導(dǎo)致肺泡表面張力增高；且NRDS早產(chǎn)兒肺發(fā)育不足，肺泡萎縮，或肺內(nèi)有液體積聚，從而導(dǎo)致患兒的肺供氧量下降[8]。因此，臨床一旦發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒有上述生命體征時(shí)，須立即行胸部X線(xiàn)片檢查及早期干預(yù)，尤其是伴產(chǎn)后窒息或?qū)m內(nèi)窘迫的早產(chǎn)兒。此外，觀察組的cTn、 CK和CK-MB水平均高于對(duì)照組(P均<0.05)，新生兒PPHN、氣胸、肺部感染發(fā)生率和剖宮產(chǎn)術(shù)娩出率均高于對(duì)照組(P均<0.05)。這提示NRDS早產(chǎn)兒的分娩方式多為剖宮產(chǎn)，易合并氣胸、PPHN、肺部感染，可能有心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)。分析NRDS早產(chǎn)兒發(fā)生心肌損傷的原因，可能與低氧引發(fā)的動(dòng)脈痙攣有關(guān)。早產(chǎn)兒NRDS的發(fā)生可能是由于原發(fā)性肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，或因缺氧、酸中毒對(duì)肺泡上皮細(xì)胞的破壞，發(fā)病后出現(xiàn)低氧會(huì)誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，使卵圓孔開(kāi)放而影響循環(huán)系統(tǒng)，造成患兒缺氧加重，缺氧導(dǎo)致的微血管損傷使纖維蛋白滲出，進(jìn)一步損傷心肌組織，而心肌損傷會(huì)反過(guò)來(lái)加重對(duì)患兒肺組織的損傷，導(dǎo)致惡性循環(huán)，加重病情[9-10]。NRDS早產(chǎn)兒常合并氣胸、PPHN、肺部感染的原因是由于患兒的肺功能較差，免疫功能未發(fā)育完全，而行機(jī)械通氣或氣管插管會(huì)增加其肺組織損傷和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。這些肺部合并癥不僅會(huì)使患兒的病情更加復(fù)雜，還會(huì)增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)，在臨床護(hù)理中應(yīng)引起重視。選擇性剖宮產(chǎn)是新生兒發(fā)生NRDS的原因之一。剖宮產(chǎn)時(shí)母體子宮收縮不足，新生兒胸壁未被擠壓，導(dǎo)致其體內(nèi)肺泡表面活性物質(zhì)未被激活，肺泡上的纖維成分會(huì)損傷肺組織，故剖宮產(chǎn)會(huì)促進(jìn)NRDS的發(fā)生[11]。

針對(duì)NRDS的病情特征，臨床中需加強(qiáng)對(duì)NRDS早產(chǎn)兒的護(hù)理干預(yù)[12]。結(jié)合本研究結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)初步擬定NRDS早產(chǎn)兒的護(hù)理方案。① 分娩護(hù)理：對(duì)NRDS患兒的護(hù)理提前到產(chǎn)婦分娩階段，進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，預(yù)防新生兒窒息，結(jié)合產(chǎn)婦情況降低剖宮產(chǎn)率，尤其避免因主觀原因造成的不必要剖宮產(chǎn)。② 高危監(jiān)控：護(hù)理人員需在新生兒娩出后立即進(jìn)行全方面地體征檢測(cè)與評(píng)估，對(duì)剖宮產(chǎn)、窒息等高危新生兒行48 h動(dòng)態(tài)監(jiān)控，如有征兆須盡早處理。③ 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：確保NRDS早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)供給，依據(jù)具體情況少量多次地補(bǔ)充能量。④ 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：護(hù)理人員需嚴(yán)格控制機(jī)械通氣的各項(xiàng)參數(shù)，定期護(hù)理患兒的口腔、呼吸道及皮膚，早期積極預(yù)防氣胸、PPHN和肺部感染，定期監(jiān)測(cè)心功能，保護(hù)心肌組織，預(yù)防并發(fā)癥。

綜上，NRDS早產(chǎn)兒發(fā)病急速，生命體征不穩(wěn)定，易合并新生兒PPHN、氣胸及肺部感染。臨床護(hù)理中需對(duì)NRDS早產(chǎn)兒進(jìn)行高危篩查和監(jiān)控，并采取預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施。