王孝天，王思齊

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000

0 引言

深靜脈血栓形成是骨科大手術(shù)中常用的一種術(shù)后并發(fā)癥，它是指深靜脈中的血液異常凝固[1]。這是一種靜脈反流疾病，最常見的發(fā)生部位是下肢深靜脈[2]。而在外傷、風(fēng)濕性疾病等因素導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能嚴(yán)重受損的患者中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是恢復(fù)相應(yīng)關(guān)節(jié)功能、改善患者生活質(zhì)量的重要治療方法[3]。與此同時(shí)，全球范圍內(nèi)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量呈不斷增高的趨勢(shì)。根據(jù)2000-2014年的數(shù)據(jù)，對(duì)2014-2030年美國(guó)初次全關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)計(jì)數(shù)量分析顯示，到2030年美國(guó)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)計(jì)將增長(zhǎng)71%，至63.5萬(wàn)例[4]。作為度特異性Xa因子抑制劑，阿哌沙班可有效阻斷內(nèi)源性及外源性凝血途徑，從而抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成，并且無(wú)需常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，具有較好的安全性[5]。本研究通過(guò)以皮下注射低分子肝素作為對(duì)照，進(jìn)一步觀察了阿哌沙班預(yù)防老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月-2021年3月于本院因髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死等病因住院治療并接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者120例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男39例，女21例；年齡64～82歲，平均（72.45±4.53）歲；體重指數(shù)（24.97±0.88）kg/m2。對(duì)照組男36例，女24例；年齡62～83歲，平均（71.24±4.37）歲；體重指數(shù)（25.04±0.86）kg/m2。兩組患者一般資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征，且無(wú)關(guān)節(jié)置換術(shù)病史；②無(wú)抗凝治療禁忌證；③術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲等輔助檢查排除下肢靜脈栓塞；④患者體重介于45～90kg；⑤患者及家屬均對(duì)于本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期接受抗凝藥物治療的患者；②存在血管外科治療及血栓病史患者；③凝血及肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重受損患者；④合并感染性疾病及惡性腫瘤等影響患者生存期疾病的患者。

1.2 手術(shù)及用藥方法

兩組患者均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中取健側(cè)臥位，并予以硬膜外麻醉。術(shù)后患肢外展中立位防止關(guān)節(jié)脫落，并采用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行2～3d的預(yù)防疼痛治療。圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。兩組患者在術(shù)后第2d均通過(guò)踝泵運(yùn)動(dòng)等早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)使患者局部肢體進(jìn)行主動(dòng)的功能性鍛煉。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者在術(shù)前12h及術(shù)后12h予以低分子肝素鈉注射液（希弗全，意大利阿爾法韋士曼制藥公司，規(guī)格：0.3mL：3200I.U.aXa，國(guó)藥準(zhǔn)字：HJ20140280）皮下注射0.4mL（4250 I.U.aXa），并術(shù)后每日治療1次直至患者自由活動(dòng)，一般至少持續(xù)10d。觀察組患者手術(shù)切口縫合后12h內(nèi)使用阿哌沙班片（常州恒邦藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2.5mg×14片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20193003），劑量為2.5mg，口服，每日2次[6]。術(shù)后2周至6個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪。

1.3 指標(biāo)測(cè)定方法

術(shù)前及術(shù)后7d采用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血小板（platelet，Plt）水平，并采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)對(duì)部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）等凝血指標(biāo)。另采用膠體金免疫滲透法對(duì)患者低分子肝素抗凝的血漿中D-二聚體（D-dimer）含量進(jìn)行檢測(cè)。此外以彩色多普勒超聲檢查是否存在深靜脈血栓。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①超聲顯示不隨呼吸的變化而變化或無(wú)血流信號(hào)；②靜脈腔內(nèi)血栓自由漂動(dòng)或隨肢體擠壓漂動(dòng)；③靜脈腔內(nèi)極少量血流信號(hào)或無(wú)血流信號(hào)；④管腔不能被壓閉，管徑明顯擴(kuò)張?？偘l(fā)生率＝陽(yáng)性例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后凝血指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)前Plt、APTT、PT及D-dimer水平的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7d兩組患者Plt、APT及PT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而D-dimer水平（觀察組患者）顯著低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)的比較（）

表1 兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)的比較（）

2.2 兩組患者術(shù)后血栓發(fā)生情況的比較

經(jīng)隨訪顯示觀察組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率（5.00%），顯著低于對(duì)照組患者（16.67%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后血栓發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

然而，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者是發(fā)生深靜脈血栓的高危人群。對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后未常規(guī)抗凝的患者，40.0%～62.0%的患者發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓，0.7%～5.0%的患者在30d內(nèi)發(fā)生血栓后綜合征[6]。嚴(yán)重深靜脈血栓形成可引起肺栓塞，癥狀性肺栓塞發(fā)生率為1.8%～7%，致死性肺栓塞發(fā)生率為0.2%～2%[7]。由于深靜脈血栓嚴(yán)重威脅患者生命安全，并且長(zhǎng)期可能引起血栓后綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其防治已成為臨床工作的焦點(diǎn)。目前認(rèn)為深靜脈血栓的主要發(fā)生機(jī)制包括靜脈血液淤滯、靜脈內(nèi)皮損傷以及血液高凝狀態(tài)[8-9]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期肢體活動(dòng)量顯著降低甚至臥床，并且該類手術(shù)治療的高齡患者較多，常伴隨靜脈瓣膜與心肺功能減退，致使下肢血流緩滯，引發(fā)凝血酶聚集繼而形成血栓[10]。而術(shù)中機(jī)械性損傷、感染性損傷以及骨水泥熱損傷等因素均可能造成靜脈內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血小板黏附并釋放凝血相關(guān)生物活性物質(zhì)。此外，手術(shù)引發(fā)的脫水、失血以及應(yīng)激等因素可改變血液濃度與血液流變學(xué)特征，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。

目前在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)臨床指南中對(duì)于深靜脈血栓的抗凝藥物預(yù)防并沒(méi)有推薦最佳的預(yù)防方案，目前主要的藥物選擇包括低分子肝素、利伐沙班等[11]。華法林可以考慮作為中間抗凝劑，其優(yōu)點(diǎn)是可以隨時(shí)間調(diào)整，缺點(diǎn)是不能在手術(shù)后立即提供預(yù)防[12]。有研究通過(guò)多因素回歸分析顯示，服用阿司匹林、磺達(dá)肝素和利伐沙班的患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓的可能性明顯低于服用華法林或依諾肝素的患者[13]。該結(jié)果表明在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，使用華法林和洛維諾的患者發(fā)生深靜脈血栓的可能性較高，而使用阿司匹林、磺達(dá)肝素和利伐沙班的患者發(fā)生深靜脈血栓的可能性顯著降低。

而早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)使患者局部肢體進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，加快血液循環(huán)，可有效抑制血液有形組分沉積，在預(yù)防深靜脈血栓的措施中具有重要意義，但同時(shí)應(yīng)考慮術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)，因此在制定早期運(yùn)動(dòng)方案時(shí)需兼顧安全性與有效性。其中，踝泵運(yùn)動(dòng)通過(guò)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)可耐受范圍內(nèi)最大程度的背伸、跖屈，以及外旋和內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，以使腓腸肌、比目魚肌與脛骨前肌等肌肉的規(guī)律性收縮與松弛，從而在相應(yīng)肌肉收縮階段促使血液、淋巴液回流，松弛階段促使血液補(bǔ)充，以改善血液淤滯情況，促進(jìn)局部炎性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的局部組織代謝，避免肌肉萎縮，加速損傷組織修復(fù)。本研究中，老年患者在患肢關(guān)節(jié)肌肉主動(dòng)功能性鍛煉預(yù)防深靜脈血栓的同時(shí)，我們比較了皮下注射低分子肝素與口服阿哌沙班片對(duì)于患者凝血功能的影響及預(yù)防下肢深靜脈血栓的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示阿哌沙班有助于進(jìn)一步降低患者D-dimer水平，并降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，安全性較好。后續(xù)我們將擴(kuò)大樣本量，并完善觀察指標(biāo)，進(jìn)一步評(píng)估阿哌沙班預(yù)防老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的效果及不良反應(yīng)。