吳蓉菊，張碩，時延偉，郭偉安，向平超

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100144

0 引言

人類鸚鵡熱疾病是人畜共患的傳染性疾病之一，此疾病主要是因為專性胞中所含有的鸚鵡熱衣原體通過機體肝脾中的單核吞噬細(xì)胞內(nèi)有所成長發(fā)育，在經(jīng)過機體血液傳播活動進入肺部以及其他身體器官中所導(dǎo)致的[1]。隨著人們生活環(huán)境以及個人生活習(xí)慣等方面的不斷變化，對于鸚鵡熱衣原體肺炎疾病相關(guān)病例的資料有所增加，但是由于此種疾病發(fā)生率較低，在全部肺炎疾病中病例報告所占比例大約在1%～2%[2]。鸚鵡熱衣原體肺炎疾病其臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，加之臨床治療醫(yī)生對其了解與認(rèn)知程度相對不足，繼而造成臨床對疾病的診斷出現(xiàn)漏診或者誤診的情況發(fā)生率較高。此外，早期對鸚鵡熱衣原體肺炎疾病診斷難度較高，且此疾病發(fā)展進程相對較快，如果患者臨床診斷不清楚的同時未及時應(yīng)用敏感抗菌藥物進行治療，患者可能會在較短時間內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭等不良情況，甚至死亡[3-4]。臨床上對于鸚鵡熱衣原體肺炎疾病的診斷主要采取宏基因組二代測序技術(shù)（MNGS），且診斷速度較快?；诖耍疚耐ㄟ^將5例鸚鵡熱衣原體肺炎疾病患者視為本研究觀察者，對其臨床特征展開分析，以及回顧其臨床診斷治療資料，進而增加對此疾病的臨床認(rèn)知，現(xiàn)內(nèi)容如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院及潞河醫(yī)院在2020年1月-2022年1月所治療的鸚鵡熱衣原體肺炎5例患者，回顧分析其臨床資料。

1.2 方法

采取下列方式對患者疾病進行臨床診斷檢查，如下所示。

影像學(xué)以及實驗室診斷：在患者入院治療后對其血液標(biāo)本嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)靜脈采血流程進行檢查診斷，按照生產(chǎn)廠商所提供的使用說明書，采取全血細(xì)胞分析儀器、血生化分析儀對患者靜脈血進行分析，然后采取顆粒增強免疫透視比濁方式以及適應(yīng)電化學(xué)發(fā)光方式對患者血清C－反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平進行檢測。

mNGS技術(shù)臨床診斷：首先，對患者開展標(biāo)本處理工作以及DNA提取工作，根據(jù)相關(guān)臨床操作流程對患者肺組織、痰液以及灌洗液等樣本開展采集工作；其次，對患者DNA進行提取處理。在此基礎(chǔ)上使用相關(guān)系統(tǒng)對患者DNA文庫濃度進行檢查，進而通過將環(huán)幻化演變?yōu)閱捂湱h(huán)形結(jié)構(gòu)情況，在對其進行環(huán)化處理后DNA文庫通過經(jīng)滾環(huán)演變形成DNB納米球結(jié)構(gòu)，在所獲得的DNB納米球放置于測序芯片之中對其進行測序處理。

2 結(jié)果

2.1 患者一般信息以及臨床癥狀表現(xiàn)分析

本次所觀察的鸚鵡熱衣原體肺炎疾病患者大多為男性，且年齡在56～81歲，發(fā)病至入院時間2～7d，臨床癥狀主要表現(xiàn)以發(fā)熱為主，體溫在37.8℃～40℃，通常情況下還會存在干咳情況，咳痰癥狀不太顯著。4位患者可追尋到明確的鳥類或家禽接觸史，見表1。

表1 患者一般信息以及臨床癥狀表現(xiàn)分析

2.2 影像學(xué)以及實驗室臨床診斷結(jié)果

通過對5例鸚鵡熱衣原體肺炎疾病患者采取影像學(xué)以及實驗室方式對其進行臨床診斷檢查工作，發(fā)現(xiàn)3例患者其白細(xì)胞計數(shù)存在一定程度的增加，其余2例患者其白細(xì)胞計數(shù)處于正常水平。與此同時，所有鸚鵡熱衣原體肺炎疾病患者其中性粒細(xì)胞百分比、C-反應(yīng)蛋白以及血沉水平均呈不同程度的增長趨勢。另外1例患者血清降鈣素原水平異常升高＞10.0ng/mL，1例＞0.5ng/mL，剩余3例患者其血清降鈣素原水平處于輕度升高或正常水平，且此2例升高明顯的患者臨床表現(xiàn)出重癥感染的征象。此外，還有3例患者其肝酶水平有所增加。除此之外，就患者胸部影像學(xué)臨床反應(yīng)可知，其主要是由于單個肺葉組織出現(xiàn)受累情況，且存在顯著的滲出情況，一些肺葉組織多以實變?yōu)橹?，患?cè)胸腔存在一定的積液情況，見表2。

表2 影像學(xué)以及實驗室臨床診斷結(jié)果

2.3 mNGS技術(shù)臨床診斷

5例患者均通過mNGS的檢測方法得出鸚鵡熱衣原體陽性序列數(shù)，結(jié)合臨床考慮為致病菌?；颊?同時存在人類皰疹病毒及銅綠假單胞菌，但后期通過對患者氣道分泌物反復(fù)的細(xì)菌培養(yǎng)以及治療后評價，以及影像學(xué)特點，最終將其評估為呼吸道定植菌，見表3。

表3 MNGS 技術(shù)臨床診斷

2.4 診治效果

根據(jù)5例患者鸚鵡熱衣原體肺炎疾病患者其臨床癥狀表現(xiàn)特點，接觸歷史以及相關(guān)診斷檢查等多方面的結(jié)果進而判斷患者存在鸚鵡熱衣原體肺炎疾病，將以四環(huán)素類（替加環(huán)素、米諾環(huán)素）視為根本的臨床治療方案，經(jīng)過治療后，患者均體溫漸漸恢復(fù)到正常水平中，且肺內(nèi)病灶組織有所改善，治愈出院，見表4。

表4 診治效果

3 討論

鸚鵡熱衣原體作為革蘭染色陰性以及專性細(xì)胞內(nèi)所寄生的病原體之一，其所具備的基因型一共有十個，并且其中所具備的A型以及E型均會對人類造成感染影響[5]。但是因為臨床上對于鸚鵡熱衣原體所采取的檢查方式與診斷方式所具備的敏感性與特異性存在一定的差異性，進而導(dǎo)致對鸚鵡熱衣原體的臨床診斷效果不佳，但是鸚鵡熱衣原體重要影響因素便是和鳥類或者禽類存在接觸史而造成的。對于存在鳥類或者禽類接觸史的患者應(yīng)該重點觀察其是否存在非典型病原體感染情況的可能性，尤其是有無被鸚鵡熱衣原體所感染情況[6-7]。有相關(guān)臨床研究表明，存在鸚鵡熱衣原體肺炎疾病患者臨床癥狀主要以發(fā)熱為特征，但是大約有60%的患者合并存在寒戰(zhàn)情況，盡管有大多數(shù)患者表示自身還存在咳嗽癥狀，但是通常此種癥狀發(fā)生時間較晚。從本次所觀察的5例鸚鵡熱衣原體肺炎患者來看，大部分有鳥類及禽類的接觸史，臨床表現(xiàn)存在發(fā)熱以及干咳，與既往文獻報道病例特點相符。其中2例PCT明顯增高患者亦發(fā)展為重癥肺炎伴有呼吸衰竭情況，給予呼吸支持治療，研究顯示PCT等感染指標(biāo)在細(xì)菌性肺炎，特別是重癥肺炎的病情評估方面有一定的指導(dǎo)意義[8]。故該病原體的早期有效診斷方法越來越被社會所重點關(guān)注。

既往血清學(xué)臨床診斷檢查方式會對急性階段以及恢復(fù)階段的血清樣本開展抗體滴度，從而獲得有效的診斷結(jié)果，不能將其用于急性疾病的臨床診斷過程中。反觀MNGS技術(shù)使用于對病原體的檢查過程中，其檢查范圍相比比較寬泛，尤其是將其使用于嚴(yán)重缺少對疑似致病微生物的臨床診斷過程中，不但縮短了診斷的時間，而且大大提高了診斷的陽性率[9-11]。故臨床將宏基因二代測序技術(shù)使用于臨床對于肺部感染疾病中非典型病原體檢查過程中的概率不斷增加，例如軍團菌等檢查中，但是將此種檢查方式使用于對鸚鵡熱衣原體肺炎疾病的研究資料相對比較缺乏，再加之臨床對其所制定的評估指標(biāo)比較模糊。本次研究通過對患者不同位置的呼吸道樣本開展臨床診斷工作，得出在機體肺泡灌洗液樣本中的鸚鵡熱衣原體序列分布多于在痰液樣本中，且重癥患者序列數(shù)明顯高于輕癥患者，由此可見，肺泡灌洗液可以將其視為良好的呼吸道樣本種類之一[12]。但是就存在重癥肺炎疾病患者而言，臨床上可以取得的檢驗樣本存在局限性，盡管氣管抽吸物可能診斷出較少的鸚鵡熱衣原體序列排列分布情況，明顯影響疾病的臨床診斷。由于醫(yī)生對早期鸚鵡熱衣原體肺炎重視度較低，再加之之前相關(guān)研究對呼吸道樣本中所出現(xiàn)的鸚鵡熱衣原體污染情況，繼而如果在臨床對呼吸道樣本開展mNGS技術(shù)診斷過程中存在鸚鵡熱衣原體序列情況，則應(yīng)該思考患者是否存在鸚鵡熱疾病的可能性，對于其接觸歷史以及臨床癥狀特征等相關(guān)內(nèi)容進一步聯(lián)合。由此可見，對重癥患者使用mNGS技術(shù)進行診斷還能夠分析患者有無合并存在其他細(xì)菌或者病毒等不良感染情況。臨床將鸚鵡熱衣原體劃分為衣原體科臨床范疇之中，為此往往采取可以對DNA起到干預(yù)作用以及促進蛋白質(zhì)產(chǎn)生的四環(huán)素類以及大環(huán)內(nèi)酯類等藥物對患者開展抗菌治療措施。四環(huán)素類治療藥物作為首要治療藥物，為了進一步避免疾病出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，患者應(yīng)該連續(xù)使用此藥物治療時長最少3周。部分患者使用喹諾酮類藥物雖然可以取得一定的臨床療效，但是其臨床治療效果低于四環(huán)素類藥物療效，這與此次研究中5例患者治療經(jīng)驗相符，初始喹諾酮類藥物單藥治療效果表現(xiàn)欠佳。為此將mNGS技術(shù)使用于臨床對鸚鵡熱衣原體肺炎疾病的臨床診斷檢查過程中，可以對以四環(huán)素類治療藥物為根本的抗菌治療方案展開改善措施，并且當(dāng)患者通過mNGS技術(shù)診斷過程中尚且沒有觀察到其他導(dǎo)致疾病發(fā)生的病原體，進而明顯的降低不必要的抗菌治療藥物的使用記錄，同時還可以一定程度地減少患者住院治療時間以及經(jīng)濟壓力，有效地防治患者機體中耐藥菌的產(chǎn)生。

綜上所述，臨床對于鸚鵡熱衣原體肺炎疾病診斷過程中使用宏基因二代測序技術(shù)能夠迅速且靈敏地診斷出是否存在鸚鵡熱衣原體序列，進而最大限度地降低臨床診斷過程中所花費的時間，并且對于其他隱藏病原體還存在鑒別效果，最大限度地對患者使用靶向抗菌藥物開展臨床治療。