魏 強

（東營市第二人民醫(yī)院乳甲外科，山東 東營，257335）

甲狀腺乳頭狀癌為臨床常見惡性腫瘤，治療多以手術切除為主[1]。既往所運用的開放性手術極易引發(fā)并發(fā)癥，且遺留疤痕，對患者的正常生活造成不利影響[2]。全腔鏡手術雖具有更美觀的效果，但因切口入路多分布在乳暈或腋窩，對患者造成的損傷仍然較大且疼痛感強。采取改良Miccoli術式治療甲狀腺乳頭狀癌切口較小，可在腔隙下開展[3-4]。應用改良Miccoli腔鏡輔助頸側區(qū)清掃術，可避免頸部皮膚出現(xiàn)麻木感，原因可能是該術式頸部翻瓣范圍較小。另外，因腔鏡具有理想的放大效果，可對頸叢神經根發(fā)揮更好的保護作用，進而有效減輕術后皮膚麻木感。在頸側區(qū)淋巴結清掃術中，副神經解剖以及保護為關注的重點內容，是否對胸鎖乳突肌、副神經保留，可對頸清損傷指數(shù)評分產生直接影響，并直接關乎到患者術后生活質量。運用改良Miccoli腔鏡輔助頸側區(qū)清掃術，可保留副神經、胸鎖乳突肌?；诖?，為探討對甲狀腺乳頭狀癌患者采取改良Miccoli術式治療的效果和安全性，本研究以2019年10月～2020年10月東營市第二人民醫(yī)院收治的64例患者為研究對象，現(xiàn)將研究結果詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019年10月～2020年10月 東 營 市 第 二 人 民醫(yī)院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者64例，采用隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，每組32例。對照組男13例，女19例；年齡22～64歲，平均年齡（45.15±1.60）歲；病灶直徑0.31～3.91 cm，平均病灶直徑（2.82±0.44）cm。研究組男15例，女17例；年齡20～66歲，平均年齡（46.18±1.73）歲；病灶直徑0.32～3.83 cm，平均病灶直徑（2.84±0.41）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均衡可比。患者對研究內容知情同意并簽署知情同意書，且本研究經過東營市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中的甲狀腺乳頭狀癌診斷標準者；②凝血功能正常者；③首次手術者。

排除標準：①年齡＞70歲者；②肝、腎功能嚴重不全者；③有嚴重認知障礙，難以溝通交流者；④甲狀腺原發(fā)灶直徑＞4.0 cm者；⑤原發(fā)病灶侵犯咽喉、食管者。

1.3 方法

術前，高分辨率彩超提示存在甲狀腺惡性腫瘤，伴單側頸側區(qū)淋巴結轉移，且經細針穿刺活檢證實。B超及頸部增強CT結果提示頸側區(qū)淋巴結轉移多在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Vb區(qū)。甲狀腺原發(fā)腫瘤直徑＜4 cm，未侵犯周圍組織。頸側區(qū)轉移淋巴結＜3 cm，未侵犯血管，淋巴結無融合現(xiàn)象，無囊性變。

對照組采取常規(guī)開放性甲狀腺乳頭狀癌切除術：在患者胸骨切跡上2.5 cm處準確定位，切口長度4～6 cm，沿皮膚切至頸闊肌，使皮瓣處于游離狀，切開頸白線，分離帶狀肌至甲狀腺。確?；紓燃谞钕偻饪崎g隙充分游離，再應用甲狀腺拉鉤，充分暴露手術視野，于甲狀腺背面區(qū)域對神經進行保護，解剖保護操作完成后，對甲狀腺峽部進行離斷，并精準將峽部及腺葉病灶有效移除，送檢所獲取的標本，證實為甲狀腺乳頭狀癌后，有效清掃淋巴結，術后常規(guī)進行負壓引流。

研究組給予改良Miccoli方案：于患者胸骨切跡上方2.5 cm處定位并取3 cm的切口。切開皮膚直至頸闊肌，對皮瓣做有效的上下游離，將頸部做縱行切開操作，并細致化分離帶狀肌與甲狀腺，充分且有效游離患側甲狀腺外間隙。應用機械臂式裝置展開提吊-調節(jié)，即臨床所用WSM-型建腔器建腔。將腔鏡置入，于監(jiān)視背景下，充分游離患側腺葉。細致觀察甲狀腺背面，定位喉返神經，開展解剖保護。在對峽部做離斷處理后，有效移除腺葉及峽部，并取標本送檢。對喉返神經充分顯露者，規(guī)范且有效清掃中央區(qū)分布的淋巴組織。對于中央區(qū)而言，以雙側頸總動脈為兩側界，其中在對右側喉返神經深面分布的淋巴結進行常規(guī)清掃過程中，以達舌骨為上界，達無名動、靜脈水平為下界。在對胸骨后淋巴結進行清掃時，需在患者頭側站立，自上而下實施操作。在手術操作過程中，盡量保留甲狀旁腺，對血供較差、誤切的甲狀旁腺，需于肌肉內移置，對體位進行調整，促使頸部偏向健側，運用改良Miccoli腔鏡進行輔助，清掃頸側區(qū)域淋巴結。頸側區(qū)皮瓣游離：為避免在手術過程中翻瓣的范圍大小不等，在手術開展前，需用標記筆于胸鎖乳突肌前緣、頸中線等體表皮膚做標記。運用改良Miccoli腔鏡開展頸側區(qū)淋巴結清掃術，對于翻瓣的范圍而言，需以下頜下方位置一橫指處為上界，鎖骨上緣水平為下界，以胸鎖乳突肌前緣為外側界，頸中線為內側界。建立手術操作空間時，由3支特制深長拉鉤對手術操作空間進行維持，此手術操作空間由垂直和水平操作空間共同組成。在術后放置引流管，并連接負壓裝置，將頸白線做關閉處理，并對頸闊肌及皮內皮膚開展縫合操作，完成手術。

1.4 觀察指標

比較兩組手術后相關指標及并發(fā)癥發(fā)生率。手術指標包括手術時間、住院時間、切口長度和術中出血量；并發(fā)癥包括喉上神經麻痹、甲狀旁腺功能障礙，計算并發(fā)癥總發(fā)生率。并發(fā)癥總發(fā)生率=（甲狀旁腺功能障礙+喉上神經麻痹）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

研究組患者手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組患者住院時間、切口長度均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較 （±s）

表1 兩組手術指標比較 （±s）

術中出血量（mL）研究組32 119.50±34.58 4.40±0.18 3.82±0.62 33.56±25.60對照組32 95.80±23.65 5.56±0.67 6.74±1.10 30.42±24.20 t 3.200 9.458 13.082 0.504 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001 0.615組別 例數(shù) 手術時間（min）住院時間（d）切口長度（cm）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者甲狀旁腺功能障礙和喉上神經麻痹并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

甲狀腺為血液運行十分豐富的器官，腺體表面密布血管網，喉返神經、甲狀旁腺等重要組織與腺體緊貼[6-7]。手術過程中游離甲狀腺時，需在呈白色網絡樣疏松狀態(tài)的真假被膜間隙中實施，任一微小出血，均可染紅間隙，導致解剖不清晰，進而對喉返神經、甲狀旁腺的辨識產生影響[8-9]。運用超聲刀可發(fā)揮較為確切且理想的凝切止血作用[10-11]。此外，甲狀腺開放手術后易于頸部遺留疤痕，影響患者美觀[12-13]。因此，積極尋求既高效又不影響美觀的外科手術方式具有重要的意義。

目前，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，腔鏡技術在臨床的運用漸趨廣泛。GAGNER等[14]在1996年開展的甲狀旁腺部分切除術中首次運用腔鏡技術，隨著醫(yī)療科技不斷發(fā)展，腔鏡技術逐漸運用到甲狀腺其它疾病的臨床治療中。1997年Miccoli等[15]教授創(chuàng)立小切口腔鏡輔助甲狀旁腺切除術，并在1999年在甲狀腺手術中應用。我國學者在2002年將此項手術引入國內，并進行了系統(tǒng)改良，即按改良Miccoli術式予以定義[16]。現(xiàn)階段，此術式已漸趨成熟，對甲狀腺腫瘤患者發(fā)揮了理想的治療作用。該術式操作過程中游離范圍窄，對患者的創(chuàng)傷較小。此外，依托內鏡視野，可對喉返神經、甲狀旁腺等重要結構進行觀測，有效減少對患者的損傷[17]。

本研究結果顯示，研究組患者手術時間較對照組更長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），分析原因，在腔鏡下可獲得較為清晰的視野，頸動脈鞘、二腹肌后腹、帶狀肌外側緣、斜方肌前緣顯露均較為清晰，確保滿足頸部淋巴結界限化清掃要求，特別是頸部較粗、較長的患者，運用改良Miccoli手術，可在腔鏡視覺拓展作用下，對副神經更好的解剖、保護，保障在對Ⅱ區(qū)淋巴結進行清掃時更為安全和徹底，但手術精細，用時相對較長。研究組患者住院時間短于對照組，切口長度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），改良Miccoli手術切口小，術后可盡快恢復，與加速康復外科理念符合。

兩組甲狀旁腺功能障礙和喉上神經麻痹等相關并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由此可見，針對甲狀腺乳頭狀癌患者，應用改良Miccoli術式不會增加術后并發(fā)癥的風險。針對術后喉上神經麻痹的患者，通常不做特殊處理，患者1～3個月后可逐漸恢復。對術后喉上神經麻痹發(fā)生原因展開分析，即在手術操作過程中，超聲刀的熱傳導可引發(fā)神經水腫，進而造成術后飲水嗆咳或聲音嘶啞。術后低鈣患者，需考慮甲狀旁腺在術后呈缺血狀態(tài)[18]。覃豐毅等[19]針對甲狀腺乳頭狀癌患者，運用改良Miccoli手術展開治療，與傳統(tǒng)開放手術比較，患者術后疼痛程度更低，恢復速度更快，同時更美觀，兩種術式并發(fā)癥發(fā)生率和臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義。說明運用改良Miccoli手術治療甲狀腺乳頭狀癌，雖有較長的手術時間，但術后所表現(xiàn)出的疼痛程度較輕，且明顯縮短恢復時間，未增加手術并發(fā)癥，與開放性手術的療效和安全性基本一致。本研究結果顯示，觀察組手術操作時間長于對照組，提示在手術操作用時上，改良Miccoli術式存在一定進步空間，是未來研究的方向，臨床可依據(jù)患者的具體情況對手術方式進行選擇，以最大程度改善預后，使患者最終獲益，獲得高效的診療。

綜上所述，針對甲狀腺乳頭狀癌患者應用改良Miccoli術式，相較傳統(tǒng)的治療方式創(chuàng)傷更小，易于被患者接受。