段越萍 任建華

（內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特，010020）

目前，食管癌是威脅我國居民身體健康及生命安全的消化道惡性腫瘤主要類型，好發(fā)于40歲以上中老年群體，相關研究數(shù)據(jù)顯示，我國男性群體發(fā)生食管癌的風險較女性更高[1]。食管癌發(fā)病與患者自身的不良飲食習慣密切相關，此類患者臨床多伴有進行性加重的吞咽障礙。因此，營養(yǎng)不良是食管癌患者發(fā)病后較為常見的并發(fā)癥狀之一。有研究指出，在接受系統(tǒng)治療后，患者病情可能出現(xiàn)局部復發(fā)，吞咽障礙也是病情復發(fā)的典型特征之一[2]。為充分保證機體營養(yǎng)狀態(tài)，臨床一般會在食管癌患者術后予以早期營養(yǎng)支持治療，現(xiàn)階段可用于營養(yǎng)支持治療的方法較多，不同治療方案的適應證、禁忌證均存在一定差異，選擇合理的治療方案是改善患者預后的關鍵所在，但在患者接受營養(yǎng)治療過程中，若未對其治療效果進行動態(tài)監(jiān)測也可能適得其反[3]。質量反饋是一種可對現(xiàn)有程序及細節(jié)進行不斷總結、完善的重要理論基礎，將其用于臨床可實現(xiàn)對現(xiàn)有治療方案的不斷優(yōu)化，對進一步提升患者的治療效果、改善患者預后均有重要意義[4]。本研究主要探討在食管癌患者術后早期營養(yǎng)支持中應用質量反饋理論的效果及對患者康復質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月～2022年4月內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的92例食管癌患者為研究對象，經抽簽法將患者分為常規(guī)組和研究組，每組46例。常規(guī)組男26例，女20例；年齡40～70歲，平均年齡（55.23±2.27）歲；病程4～8年，平均病程（6.17±0.22）年；鱗癌24例、腺癌22例。研究組男25例，女21例；年齡41～69歲，平均年齡（55.37±2.31）歲；病程5～7年，平均病程（6.23±0.16）年；鱗癌23例、腺癌23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊邔ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合2020年中國臨床腫瘤學會《食管癌診療指南》[5]診斷標準。指南相關診斷要點：有家族病史、40歲以上等高危因素；吞咽時有哽噎、異物感或胸骨后疼痛、吞咽困難；有骨痛、肝腫大等體征；實驗室檢查感功能異常、影像學檢查有腫瘤病灶等。②均接受根治術治療者。③均符合腸內、腸外營養(yǎng)支持治療指征者。

排除標準：①食管其他惡性腫瘤者；②存在免疫機制障礙或感染性疾病者；③存在精神障礙無法完成研究者或依從性差不愿配合研究者。

1.3 方法

常規(guī)組由醫(yī)護人員對患者術后首日營養(yǎng)狀態(tài)進行全面評估后，選擇合理的營養(yǎng)支持治療方法。①口服為患者術后首選營養(yǎng)支持治療方式，由主治醫(yī)生結合患者個人飲食偏好，為其制訂合理的飲食計劃；②針對存在明顯進食困難者應首先考慮腸內營養(yǎng)支持治療，經評估患者營養(yǎng)狀態(tài)后選擇相應的治療途徑；③針對部分對鼻飼管、內鏡造瘺等存在生理不適者可酌情選用腸外營養(yǎng)支持治療，通過靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳或電解質等進行營養(yǎng)支持治療。在實施營養(yǎng)支持治療前已由醫(yī)師統(tǒng)一對患者進行營養(yǎng)健康宣教，這對改善患者的營養(yǎng)意識、提升患者治療依從性有積極意義。此外，主治醫(yī)生還對患者自身營養(yǎng)狀況及個人癥狀表現(xiàn)進行綜合評估，根據(jù)評估結果為患者選擇合理的治療方案，可實現(xiàn)對患者治療過程中的不良事件發(fā)生風險進行有效防控。

研究組基于質量反饋理論，在其首日實施營養(yǎng)治療后即開始對治療方案進行不斷優(yōu)化。具體如下：

①首先由內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院消化外科、腫瘤科醫(yī)護人員成立專門的質量反饋小組，對目前臨床采用的各種營養(yǎng)支持治療方案進行歸納、整理，明確不同治療方案的優(yōu)勢、劣勢，并統(tǒng)計不同治療方式下的并發(fā)癥、不良事件發(fā)生情況，結合統(tǒng)計結果，制訂相應的應急預案，以便在患者接受治療期間迅速作出反應。觀察組以質量反饋理論為導向，在患者實施對應營養(yǎng)支持治療前已對治療相關的各種風險進行了歸納、總結，并形成一定應急預案。

②同時構建質量考核指標，可通過患者治療后的營養(yǎng)狀態(tài)、治療滿意度及治療安全性等方面對現(xiàn)有營養(yǎng)支持治療方案實施質量進行有效把控，一旦考核未達到理想水平時則需對方案進行整改。遵循個體化問題針對性處理原則，通過制訂質量考核標準可形成一套良性循環(huán)的質量反饋體系。

③具體治療方案同常規(guī)組，但在本組患者接受營養(yǎng)支持治療期間，醫(yī)生需全程參與具體治療方案的選擇，制訂具體實施流程并動態(tài)監(jiān)測患者的治療反饋，若治療期間發(fā)生其他并發(fā)癥或不良事件時需由多學科醫(yī)生進行會診，針對腸內營養(yǎng)支持治療者若出現(xiàn)機體不耐受或胃腸道感染癥狀時需及時更換為腸外營養(yǎng)治療，并對其進行相應的抗感染治療，若患者治療期間出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等反應需綜合考慮所用營養(yǎng)劑的合理性和安全性，并替換其他營養(yǎng)劑進行治療，或由家屬參與，通過告知患者飲食偏好由營養(yǎng)師另外配置個體化的營養(yǎng)劑繼續(xù)治療。以此形成良性循環(huán)從而達到理想的營養(yǎng)狀態(tài)控制目標。

兩組患者均于術后實施為期3個月的營養(yǎng)支持治療，開展為期1個月的隨訪工作。

1.4 觀察指標

①本研究所選取用于評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標，包括實際體質量與標準體質量間比值、血清白蛋白（ALB）、血清轉鐵蛋白（TFN）水平測定等三種，其中標準體質量（kg）=（身高-100）×0.9，一般二者比值為100%，當二者比值在80%～90%時認為輕度營養(yǎng)不良、70%～79%認為中度營養(yǎng)不良、70%以下認為重度營養(yǎng)不良[6]。ALB、TFN需采集外周靜脈血，經抗凝、離心后檢測，檢測方法均為酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法，設備均為酶標儀（生產企業(yè)：南京德鐵，型號：BS-1101）。②統(tǒng)計兩組康復優(yōu)良率，指標包括兩組患者治療后的胃腸功能（胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原II、胃蛋白酶原I/II）、免疫功能（免疫球蛋白M、A、G）情況，評估等級分別為康復效果優(yōu)（治療結束以上各指標均處于正常控制范圍，且患者恢復正常排氣、可正常進食）、良（各指標均在正?？刂品秶一謴驼Ｅ艢?、但需輔助進食）、差（各指標仍異常、肛門排氣仍異常、進食仍受限）三個等級，康復率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③通過統(tǒng)計比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質量對其治療效果作進一步評估，生活質量采用簡明健康生活狀況量表（SF-36）對兩組患者各維度生活質量進行綜合評估[7]。并發(fā)癥包括術口感染、吻合口瘺、營養(yǎng)不良、器官功能衰竭等4種，并發(fā)癥發(fā)生率=（術口感染+吻合口瘺+營養(yǎng)不良+器官功能衰竭）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用Spss 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

術后，兩組首次評估營養(yǎng)指標水平近似，均低于正?？刂扑?，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組上述營養(yǎng)指標水平均高于常規(guī)組，營養(yǎng)不良發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組營養(yǎng)指標比較 （±s）

表1 兩組營養(yǎng)指標比較 （±s）

注：同組治療前后比較，*P＜0.05。

ALB（g/L） TFN（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后研究組 46 21.42±2.47 36.71±2.28*1.72±0.33 3.35±0.26*常規(guī)組 46 21.33±2.51 33.21±2.16*1.73±0.24 3.02±0.11*t 0.173 7.558 0.166 7.928 P 0.863 ＜0.001 0.868 ＜0.001組別 例數(shù)

表2 兩組整體營養(yǎng)狀況比較 [n（%）]

2.2 兩組康復狀況比較

治療后，研究組康復效果更佳，優(yōu)良率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者康復效果比較 [n（%）]

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生風險更小，總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.4 兩組生活質量比較

術后，兩組首次評估的生活質量各維度評分近似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組各評分均高于常規(guī)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質量比較 （±s，分）

表5 兩組生活質量比較 （±s，分）

注：同組治療前后比較，*P＜0.05。

生理機能 精神健康 一般身體狀況治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 46 17.24±1.15 25.33±2.12* 17.66±1.13 25.49±2.17* 2.12±0.31 4.74±0.65*常規(guī)組 46 17.33±1.21 22.47±2.32* 17.58±1.24 22.63±2.25* 2.15±0.14 3.12±0.21*t 0.366 6.172 0.323 6.205 0.598 16.085 P 0.716 ＜0.001 0.747 ＜0.001 0.551 ＜0.001組別 例數(shù)

3 討論

病灶轉移或復發(fā)是惡性腫瘤患者的固有特征之一，不論何種病理分期，食管癌患者接受系統(tǒng)治療后其病情仍存在一定復發(fā)風險。除治療前的吞咽障礙外，病情局部復發(fā)后由于病灶重新生長所致的食管管腔狹窄或周圍淋巴結腫大也可能導致吞咽障礙再次發(fā)生[8]。臨床絕大部分食管癌患者均伴有不同程度的營養(yǎng)不足表現(xiàn)，若無法保證機體正常的營養(yǎng)狀態(tài)，也可對其治療效果產生不利影響。因此，為進一步強化食管癌患者的臨床治療效果、提升患者整體生存率，通常會在其術后予以早期營養(yǎng)支持治療[9]。營養(yǎng)支持治療是用于維持各類患者生命體征的重要手段，主要包括口服治療、腸內營養(yǎng)支持治療及腸外營養(yǎng)支持治療等。目前，對于其他未伴有吞咽障礙的重癥患者主要將口服作為其首選治療方案，但對于存在典型吞咽困難的食管癌患者而言，則需結合其自身病情及機體狀況酌情選擇腸內或腸外營養(yǎng)治療[10]。食管癌患者的營養(yǎng)支持治療效果會受到多方面因素影響，除明確患者本身營養(yǎng)狀態(tài)外，選擇合理的治療方案并對方案的可行性進行動態(tài)監(jiān)測均是保證其營養(yǎng)支持治療的重要手段[11]。

質量反饋理論是指對現(xiàn)有方案、措施進行不斷優(yōu)化、升級的理論基礎，將升級的理論用于臨床治療時，重在對治療過程中及治療后的風險進行有效預防，通過動態(tài)監(jiān)測患者不良事件發(fā)生情況并適時改善或替換現(xiàn)有營養(yǎng)支持治療方案，可一定程度上降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，是提升患者整體治療效果、保證治療安全的重要環(huán)節(jié)[12]。本研究中，兩組患者在不同營養(yǎng)支持治療方案下，對應的營養(yǎng)狀態(tài)較治療前均有改善，研究組患者在質量反饋理論下實施營養(yǎng)支持治療的效果較對照組更佳，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？紤]原因如下：在食管癌患者的治療及護理措施中，實施動態(tài)質量反饋可很大程度上提升其診療滿意度，對提升醫(yī)院的治療、護理質量均有積極意義[13]。觀察組患者在予以早期營養(yǎng)支持治療同時，通過質量反饋體系對治療方案不斷進行優(yōu)化，可更好適應患者不同恢復階段的營養(yǎng)需求，同時護理人員還為患者制訂相應的治療反饋機制，以此可對現(xiàn)有營養(yǎng)治療方案的效應進行有效監(jiān)測，研究組干預后僅有3例出現(xiàn)輕度營養(yǎng)不良、1例出現(xiàn)中度營養(yǎng)不良，其營養(yǎng)不良發(fā)生率8.70%明顯低于單獨實施早期營養(yǎng)治療的對照組21.74%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鄭瑩樺[14]研究顯示，在質量反饋理論引導下，研究組內53例患者的ALB等營養(yǎng)指標水平更高，對應的進食及腸鳴音恢復時間更低，且該組對應的生活質量評分更高，以上與常規(guī)護理下的對照組患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與本研究結果近似。而本研究中，研究組患者基于質量反饋理論實施早期營養(yǎng)治療后，患者的康復優(yōu)良率93.48%高于對照組78.28%，在其干預措施中，通過對相關并發(fā)癥進行有效防治后，患者并發(fā)癥發(fā)生率6.52%也低于對照組19.57%，對應的生活質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，基于質量反饋理論為食管癌患者術后實施早期營養(yǎng)支持治療可進一步改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，對提升患者術后康復質量、降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險及提高生活質量均有積極意義。