白利平 黃藝儀 許雅君

車禍作為重大、強(qiáng)烈的特殊應(yīng)激源，不僅對患者生理帶來不同程度的軀體傷害，更會使患者產(chǎn)生精神創(chuàng)傷［1］。重度車禍傷可導(dǎo)致患者顱腦及腹部等嚴(yán)重機(jī)體損傷，護(hù)理人員是最早接觸患者的人群，在患者的救治及康復(fù)過程中起重要作用。積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，有助于增強(qiáng)患者抵抗精神心理壓力的能力，促進(jìn)患者早日康復(fù)。在入ICU治療期間，由于約束、鎮(zhèn)靜劑等使用及沒有家屬陪伴，會經(jīng)歷更多生理及心理壓力，產(chǎn)生更多焦慮、抑郁等不良情緒［2］。本研究將認(rèn)知干預(yù)、放松訓(xùn)練、鎮(zhèn)靜管理、疼痛管理措施進(jìn)行優(yōu)化與整合，形成集束化心理干預(yù)措施，并調(diào)查其對重度車禍傷者早期心理狀況及短期預(yù)后的影響，為優(yōu)化重度車禍傷患者ICU 治療期間集束化護(hù)理提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2019 年4 月到2020 年7 月廣州市某三甲醫(yī)院外科ICU 收治重度車禍傷患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①車禍致傷，意識清楚，可以配合檢查及量表調(diào)查；②年齡≥16 歲；③小學(xué)及以上文化水平；④自愿參加本研究，經(jīng)解釋同意并簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①車禍傷合并顱腦損傷者；②既往有精神疾病者；③無法完成量表調(diào)查患者；④干預(yù)期間死亡或放棄治療出院的患者。按照患者入院順序，將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組患者32 例。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床科研和實(shí)驗(yàn)動物倫理委員會批準(zhǔn)（倫審［2019］380 號），均知情同意。

1.2 方法研究前準(zhǔn)備根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)最新研究，設(shè)計集束化心理干預(yù)措施，包括認(rèn)知療法、放松訓(xùn)練、鎮(zhèn)靜管理、疼痛管理，并確定實(shí)施時間及實(shí)施步驟；對實(shí)施干預(yù)人員和數(shù)據(jù)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法，實(shí)驗(yàn)組采用集束化護(hù)理措施，入ICU 后12 h 內(nèi)進(jìn)行首次干預(yù)；集束化護(hù)理措施包括：（1）認(rèn)知干預(yù)：通過與患者詳細(xì)的交談重建車禍現(xiàn)場；鼓勵患者說出患者目前的心理狀況，有無恐懼等及現(xiàn)階段所擔(dān)心問題；詢問患者對今后的生活有何打算耐心解答患者疑問，引導(dǎo)患者進(jìn)行正面心理重建，幫助患者建立對今后生活信心。進(jìn)行階段性健康宣教，手術(shù)前后給予不同健康宣教，講解疾病有關(guān)知識，針對患者的問題給予解答。每兩天實(shí)施一次，每次15-30 min。（2）放松訓(xùn)練：使用呼吸機(jī)患者，與呼吸治療師共同對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，降低人機(jī)對抗，脫機(jī)呼吸鍛煉期間減輕呼吸疲勞；未使用呼吸機(jī)患者，教會患者運(yùn)用腹式呼吸進(jìn)行放松，每次20 分鐘，每天三次。期間可根據(jù)患者需要，利用科室圖書角，讓患者閱讀圖書進(jìn)行放松；無法進(jìn)行圖書閱讀的患者，可使用音樂療法，選擇輕緩音樂進(jìn)行放松；根據(jù)恢復(fù)情況還可以教會患者做中醫(yī)系列臥床運(yùn)動操。（3）鎮(zhèn)靜管理：日間Q2h，夜間Q4h 行鎮(zhèn)靜評分，實(shí)施每日喚醒計劃，根據(jù)患者狀態(tài)及鎮(zhèn)靜評分，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥的使用量。（4）疼痛管理：每班采用CPOT 量表進(jìn)行疼痛評估，根據(jù)疼痛評分結(jié)果，合理調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量。采用分散注意力，體位擺放等措施，減輕患者疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)（1）一般資料：采用自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表：包括患者的年齡、性別、文化程度、主要診斷、手術(shù)方式等相關(guān)資料。（2）急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分表（acutephysiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評估ICU 患者病情嚴(yán)重程度。（3）焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）：用于評價患者焦慮癥狀和抑郁狀態(tài)。（4）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表Post-traumatic stress disorder selfrating scale，PTSD-SS）用于調(diào)查患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。（5）短期預(yù)后：包括ICU 住院天數(shù)、疾病轉(zhuǎn)歸。疾病轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)出ICU 為轉(zhuǎn)歸良好，死亡、自動出院及重返ICU 為轉(zhuǎn)歸不良。

1.4 資料收集兩組患者均進(jìn)行2 次心理測評，第1 次在患者入院后首次干預(yù)前，第2 次在患者人院后1 周。患者獨(dú)立作答，30 min 以內(nèi)完成。對于患者不清楚的條目可進(jìn)行適當(dāng)解釋。患者無法自己填寫時，研究者可根據(jù)患者作答情況代為填寫。問卷填寫完畢，研究者當(dāng)場檢查問卷，確保無漏項(xiàng)、重復(fù)填寫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用SPSS20.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料進(jìn)行頻數(shù)分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組干預(yù)前后2 次測量值及組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料見表1。

表1 患者一般情況資料表

2.2 焦慮和抑郁情況見表2。

表2 患者焦慮和抑郁得分表

2.3 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分見表3。

表3 患者PTSD-SS 得分表

2.4 短期預(yù)后情況見表4。

表4 患者短期預(yù)后資料表

3 討 論

重度車禍傷患者，軀體損傷重，在入ICU 治療期間，由于約束、鎮(zhèn)靜劑等使用及沒有家屬陪伴，會經(jīng)歷更多生理及心理壓力，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒［2］。本研究中實(shí)驗(yàn)組車禍傷者入ICU 早期焦慮、抑郁得分與既往研究接近［3］。實(shí)驗(yàn)組采用集束化護(hù)理措施后，采用認(rèn)知干預(yù)，讓患者可以表達(dá)內(nèi)心想法，并針對患者的心理情況進(jìn)行疏導(dǎo)；有效的鎮(zhèn)靜及疼痛管理減輕病人疼痛，提高對氣管插管的耐受性，從而減輕焦慮抑郁情緒，加快疾病恢復(fù)。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是人類遭遇創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激事件后產(chǎn)生的過度精神反應(yīng)。有研究指出，車禍后出現(xiàn)PTSD 的發(fā)生率約40.7%［4］。通過積極有效的心理護(hù)理干預(yù)能夠有效的改善患者心理不良情緒，緩解患者焦慮抑郁等情緒。腹式呼吸等放松訓(xùn)練舒緩交感神經(jīng)相應(yīng)的過度緊繃，促使其情緒恢復(fù)鎮(zhèn)定。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后PTSD 得分明顯下降，且低于對照組得分。

研究顯示，車禍?zhǔn)鹿屎?，患者血液中一些炎性介質(zhì)異常的釋放，會加重原發(fā)病灶的缺血，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的激素、酶系統(tǒng)的代謝異常［5］。心理認(rèn)知干預(yù)還可以通過減輕傷者的焦慮、抑郁情緒，使急性應(yīng)激反應(yīng)降低，從而減輕免疫抑制［3］。本研究中實(shí)驗(yàn)組ICU 住院時長少于對照組，說明集束化護(hù)理干預(yù)有利于車禍傷患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，車禍傷患者在ICU 治療階段存在較大的生理及心理問題，采用集束化護(hù)理措施可以改善患者的心理狀況，促進(jìn)患者較快康復(fù)。但本研究樣本量較少，今后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究，并對患者轉(zhuǎn)出ICU后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。