賴昌建

髖部骨折又被稱之為“人生最后一次骨折”，原因在于骨折后需要長期臥床，而容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成、肺部及泌尿系統(tǒng)感染，或原有心腦血管等基礎(chǔ)疾病加重，其治療難度及費(fèi)用隨之加大，導(dǎo)致多數(shù)患者在術(shù)后1 年死亡［1］。高齡人群為髖部骨折的高發(fā)人群，與隨著年齡的增加，機(jī)體功能處于衰退狀態(tài)且普遍合并有骨質(zhì)疏松癥（Osteoporoesis，OP）有關(guān)［2］。綠色通道的構(gòu)建與應(yīng)用使得高齡髖部骨折患者能夠在較短的時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)的治療；目前國內(nèi)大中型醫(yī)院多采用骨科專業(yè)牽引床行抗旋髓內(nèi)釘（proximol femoral nail antirotation PFNA）固定，裝御繁瑣，手術(shù)時(shí)間大幅延長且影響接臺轉(zhuǎn)場［3］。尤其是骨科手術(shù)牽引床在基層醫(yī)院尚未廣泛應(yīng)用，如何運(yùn)用現(xiàn)有醫(yī)療資源為高齡髖部骨折患者就近提供優(yōu)質(zhì)快速的醫(yī)療服務(wù)成為一個(gè)亟待解決的問題。普通手術(shù)床以及約束帶，是基層醫(yī)院手術(shù)室必備器械，若將二者結(jié)合模擬骨科專業(yè)牽引床功能，應(yīng)用于髖部骨折患者PFNA 治療，能否取得預(yù)期療效，罕有研究報(bào)道，故本研究對此展開分析，內(nèi)容如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集石獅市醫(yī)院骨科2018 年8 月-2021年7 月收治的347 例高齡髖部骨折患者臨床資料并展開回顧性分析。所有患者中男148 例、女199 例；年齡：74 歲-103 歲，平均年齡（79.64±8.98）歲；髖部骨折類型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折157 例（PFNA），股骨頸骨折190 例（關(guān)節(jié)置換）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡、男女不限制；（2）經(jīng)過影像學(xué)檢查確診為髖部骨折者；（3）合并有骨科牽引床禁忌癥者，如恥骨坐骨骨折、轉(zhuǎn)子間加轉(zhuǎn)子下骨折、EvansⅥ型冠狀位辟裂、同側(cè)或雙側(cè)或上下肢多部位多發(fā)骨折、多發(fā)傷等；（4）具有良好的認(rèn)知能力與理解能力，可以配合非牽引床加約束帶治療者；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（20180316），患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)外科急癥；（2）肌肉發(fā)達(dá)、移行嚴(yán)重，術(shù)前未行有效牽引，軟組織難合頁，或需急診手術(shù)者；（3）治療期間轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院者；（4）不遵醫(yī)囑者。

1.2 方法所有高齡髖部骨折患者術(shù)前均接受皮牽引，使用非牽引床加約束帶模擬骨科牽引床功能，平臥位或側(cè)臥位行PFNA 治療，在約束帶輔助下可對患肢實(shí)行主動反向?qū)範(fàn)恳龔?fù)位、并維持；健側(cè)半截石位，便于C 型臂X 線機(jī)透視評估復(fù)位固定效果。會陰部鋪墊紗布貼膜防污染，約束帶繞過會陰部并固定于手術(shù)床頭端，男性患者避免壓逼睪丸。根據(jù)實(shí)際情況輔助撬撥克氏針臨時(shí)固定，行抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）固定。

1.3 觀察指標(biāo)（1）優(yōu)良率，影像術(shù)中監(jiān)測，術(shù)后復(fù)查，康復(fù)隨訪；（2）骨折愈合時(shí)間，術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪攝片；（3）Harris 評分：于治療前、出院后6 個(gè)月復(fù)查時(shí)利用Harris評分量表［4］評定，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好；（4）生存質(zhì)量評分：于治療前、出院后6 個(gè)月復(fù)查時(shí)利用美國醫(yī)學(xué)局研究組研發(fā)的健康調(diào)查簡表［5］評定，分值越高生存質(zhì)量越高；（5）Barthel 指數(shù)：于治療前、出院后6 個(gè)月復(fù)查時(shí)利用Barthel 指數(shù)評定量表［6］測定，分值越高生活自理能力越好；（6）并發(fā)癥總發(fā)生率：于出院6 個(gè)月后統(tǒng)計(jì)，并發(fā)癥類型包括尿路感染、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)出院后6 個(gè)月的Harris 評分制定療效標(biāo)準(zhǔn)如下：總分≥90 分為優(yōu)、80 分-89 分為良、70 分-79分為可、＜70 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x ± s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高齡髖部骨折患者的優(yōu)良率與骨折愈合時(shí)間本研究中347 例高齡髖部骨折患者的優(yōu)良率95.10%，其中優(yōu)85例、良245 例、可10 例、差7 例，骨折愈合時(shí)間（20.34±1.67）周。

2.2 高齡髖部骨折患者治療前與出院后6 個(gè)月的Harris評分比較見表1。

表1 高齡髖部骨折患者治療前與出院后6 個(gè)月的Harris 評分比較（±s，分）

表1 高齡髖部骨折患者治療前與出院后6 個(gè)月的Harris 評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間段治療前（n=157）出院后6 個(gè)月（n=157）疼痛12.34±1.76 38.97±2.37*功能15.10±1.51 40.23±2.49*畸形0.87±0.21 2.98±0.32*關(guān)節(jié)活動度1.11±0.23 3.89±0.40*總分29.42±1.33 86.07±2.12*

2.3 高齡髖部骨折患者治療前與出院后6 個(gè)月的生存質(zhì)量評分比較見表2。

表2 高齡髖部骨折患者治療前與出院后6 個(gè)月的生存質(zhì)量評分比較（±s，分）

表2 高齡髖部骨折患者治療前與出院后6 個(gè)月的生存質(zhì)量評分比較（±s，分）

時(shí)間段治療前（n=157）出院后6 個(gè)月（n=157）軀體功能14.77±1.53 25.26±2.11*軀體角色4.89±0.41 6.77±0.53*肌體疼痛3.98±0.32 9.89±1.04*總健康9.64±1.46 21.08±1.93*生命力8.88±1.12 18.76±2.00*社會功能3.46±0.14 8.01±0.25*情感角色3.74±0.08 5.20±0.14*心理健康8.63±1.17 24.32±1.84*總分57.99±1.09 119.28±2.32*

2.3 高齡髖部骨折患者治療前與出院后6 個(gè)月的Barthel指數(shù)比較見表3。

表3 高齡髖部骨折患者治療前與出院后6 個(gè)月的Barthel 指數(shù)比較（±s，分）

表3 高齡髖部骨折患者治療前與出院后6 個(gè)月的Barthel 指數(shù)比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間段治療前（n=157）出院后6 個(gè)月（n=157）總分20.91±1.04 79.16±1.17*進(jìn)食3.47±1.23 8.20±1.11*洗澡0.79±0.11 3.32±0.22*修飾0.85±0.15 3.41±0.25*穿衣3.33±1.12 7.89±1.21*控制大便3.78±0.55 7.94±1.16*控制小便3.69±0.51 8.04±1.07*如廁2.02±0.31 8.11±1.12*床椅轉(zhuǎn)移1.87±0.25 12.44±1.23*平地行走45m 0.52±0.07 11.98±1.20*上下樓梯0.59±0.11 7.87±1.13*

2.4 高齡髖部骨折患者的并發(fā)癥總發(fā)生率本研究中347 例高齡髖部骨折患者的并發(fā)癥總發(fā)生率3.46%，其中尿路感染5 例、下肢深靜脈血栓形成4 例、墜積性肺炎3 例。

3 討 論

髖部骨折為日常生活中老年人群十分常見的骨折類型，在所有骨折中占比高達(dá)50%以上［7］。行PFNA 手術(shù)為髖部骨折的主要治療手段，但在高齡髖部骨折患者中往往會因家屬擔(dān)憂其機(jī)體狀態(tài)、手術(shù)安全性而采取消極治療或者選擇臥床靜養(yǎng)，誘發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致治療費(fèi)用、致殘率、死亡率急劇增加。

近年來隨著高齡髖部骨折“盡早手術(shù)”理念的確立以及以“急診評估與準(zhǔn)入，麻醉會診與準(zhǔn)備，術(shù)后監(jiān)護(hù)和康復(fù)”為工作核心的老年髖部骨折綠色通道的構(gòu)建，越來越多的患者能夠在傷后48 h 內(nèi)接受手術(shù)治療［8］。然而，無論是保守或手術(shù)治療，牽引維持復(fù)位都是不可或缺的重要環(huán)節(jié)，術(shù)中骨折復(fù)位維持，需使用骨科專業(yè)牽引床，除了裝御繁瑣，延長手術(shù)時(shí)間，影響接臺轉(zhuǎn)場外，尤其基層醫(yī)院骨科牽引床尚未廣泛普及，而高齡髖部骨折患者的治療，家屬居于“葉落歸根”考慮，往往就近舍遠(yuǎn)，醫(yī)者宜早干預(yù)，故采用非牽引床加約束帶行PFNA，是一種取巧接地氣的方案。

本研究中347 例高齡髖部骨折患者經(jīng)過術(shù)前皮牽引，157 例轉(zhuǎn)子間骨折，利用非牽引床加約束帶PFNA 治療，優(yōu)良率95.10%、并發(fā)癥總發(fā)生率3.46%，提示該方案取得的康復(fù)效果較為理想，在手術(shù)時(shí)間、損傷控制、操作便利優(yōu)于常規(guī)專業(yè)牽引床，且并發(fā)癥總發(fā)生率處于較低水平。在Harris 評分、生存質(zhì)量評分、Barthel 指數(shù)比較上，出院后6個(gè)月高齡髖部骨折患者各指標(biāo)數(shù)值均顯著高于治療前，提示非牽引床加約束帶行PFNA，有助基層拓展對髖部骨折的治療，有利患者早期功能鍛煉、提高生活自理能力以及生存質(zhì)量。非牽引床行PFNA 實(shí)踐總結(jié)如下：相對于骨科牽引床的被動牽引，非牽引床聯(lián)合約束帶便于醫(yī)務(wù)人員，對患肢行主動反向?qū)範(fàn)恳龔?fù)位，可靈活完成內(nèi)收外展、旋內(nèi)旋外、蛙腿、復(fù)位、透視等，手術(shù)操作便利性得到了顯著的提升。此外，普通手術(shù)床、約束帶是基層醫(yī)院必備器械，循環(huán)使用費(fèi)用低廉，沒有骨科牽引床折舊使用費(fèi)，方便患家可就近就醫(yī)，使整個(gè)治療所需的花費(fèi)大幅降低，此點(diǎn)對于減輕鄉(xiāng)村高齡髖部骨折患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義，也為其在基層醫(yī)院的推廣使用創(chuàng)造了便利條件。

綜上所述，基層非牽引床加約束帶行PFNA 治療高齡髖部骨折，踐行分級醫(yī)療，降低醫(yī)療成本，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，便捷微創(chuàng)，可快速康復(fù)，早日恢復(fù)生活自理能力、改善生存質(zhì)量，并發(fā)癥總發(fā)生率低，效果顯著，值得沒牽引床條件的基層醫(yī)院同行借鑒，特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)具有廣闊的推廣使用前景。