張會軍，魯增輝，岳曉通，張燕飛，成傳濤

（1.西安市胸科醫(yī)院骨科，陜西 西安 7100102；2.西安交通大學(xué)西北醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710061）

1 臨床資料

患者51歲男性，雙側(cè)大腿腹股溝區(qū)和臀部反復(fù)多發(fā)密集丘疹8年。患者8年前雙側(cè)大腿腹股溝區(qū)無明顯誘因出現(xiàn)數(shù)個黃豆大小暗紅色小丘疹，無明顯自覺癥狀，后發(fā)展為結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，增多增大相互融合形成疣狀，并擴(kuò)展至臀部及雙股側(cè)。所見的紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)，無明顯瘙癢或疼痛等不適。曾在外院因皮疹行抗感染和局部濕敷等治療，反復(fù)治療數(shù)次，皮疹好轉(zhuǎn)后未再治療，一直未明確診斷。3個月前上述病變區(qū)再次出現(xiàn)皮膚瘙癢，搔抓后局部破潰、滲出，伴輕微疼痛，自訴服用“頭孢類”抗生素效果不顯著。病程中患者無發(fā)熱等不適，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。遂就診于西安交大二附院皮膚科，行皮損活檢，病理結(jié)果提示疣狀皮膚結(jié)核后就診于我院。患者否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”等病史，無家族性遺傳病史。體檢：患者一般情況尚可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)大腿腹股溝和臀部可見紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)和小潰瘍（圖1-a，b，c）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)正常。ESR 52mm/h（0～20 mm/h）。結(jié)核抗體 38kD（+），結(jié)核桿菌 LAM 抗體（+）；PPD 實(shí)驗(yàn)（+++）。組織真菌培養(yǎng)：無真菌生長，結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性。分泌物培養(yǎng)結(jié)核桿菌（-）。分泌物涂片：未找到抗酸桿菌。組織病理報告（左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)）：表皮可見壞死，真皮深層及皮下組織間可見干酪樣壞死，壞死周邊可見上皮樣細(xì)胞，并可見淋巴細(xì)胞浸潤；特殊染色：抗酸染色（+）、PAS（-）、六胺銀（-）。（圖2- d，e，f，g）。

圖1 a 右側(cè)大腿和腹股溝紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、小潰瘍；圖1b 左側(cè)大腿和腹股溝紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、小潰瘍；圖1c 臀部紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、小潰瘍

圖2 a-d 組織病理（左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)）：表皮可見壞死，真皮深層及皮下組織間可見干酪樣壞死，壞死周邊可見上皮樣細(xì)胞，并可見淋巴細(xì)胞浸潤； 特殊染色：抗酸染色（+）、PAS（-）、六胺銀（-）（圖2a：HE×40；圖2b：HE×40；圖2c：HE×200；圖2d：HE×200）。

診斷：疣狀皮膚結(jié)核。

治療：利福平 0.6g 1次/d，異煙肼0.4g1次/d，吡嗪酰胺1.5g 1次/d，鹽酸乙胺丁醇0.75g 1次/d。治療3月后復(fù)診，大部分皮疹好轉(zhuǎn)，部分疣狀結(jié)節(jié)及痂皮脫落，顏色明顯變淡，瘙癢顯著緩解。

2 討論

皮膚結(jié)核是一種少見的肺外結(jié)核，占肺外結(jié)核的 1%～2%，只有5%～10%的人在感染結(jié)核分枝桿菌后會導(dǎo)致皮膚結(jié)核的發(fā)生［3］。皮膚結(jié)核可由結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌或卡介苗（BCG）引起，最常見的是結(jié)核分枝桿菌，由Laennec首次報道［4］。該病臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為丘疹、斑片、斑塊、結(jié)節(jié)、膿腫、潰瘍等多種形態(tài)。發(fā)生在少見部位，如外生殖器，臨床容易誤診，因而缺乏敏感性高的確診方法。

疣 狀 皮 膚 結(jié) 核（tuberculosis verrucosa cutis，TVC）占所有皮膚結(jié)核的4%～5%，絕大多數(shù)為成人，男性多見，系直接接觸病菌所致。本病常見于暴露部位，以手背及手指背部最為多見，其次為足、臀、小腿等處［5］。疣狀皮膚結(jié)核是發(fā)生于免疫功能良好的個體由外來結(jié)核桿菌所致的局部皮膚感染［6］，多見于外傷、手術(shù)或其他皮膚損傷后，屬于典型的外源性接種性皮膚結(jié)核，好發(fā)于臀部。目前皮膚結(jié)核最普遍的分類［7］包括：外源性皮膚結(jié)核：結(jié)核性下疳和皮膚疣狀結(jié)核；內(nèi)源性皮膚結(jié)核：鄰近部位或自體接種（瘰疬性苔蘚、腔口結(jié)核和一些尋常狼瘡病例）；血源性播散（尋常狼瘡、結(jié)核性樹膠腫和急性粟粒性結(jié)核）；結(jié)核疹：丘疹壞死性結(jié)核疹、瘰疬性苔蘚；繼發(fā)于卡介苗疫苗（BCG）接種的皮膚結(jié)核。

本病皮損起初可為單一或少許黃豆大小堅(jiān)實(shí)丘疹，后逐漸增大、增多，可互相融合為斑塊，典型皮損特征稱為“三廓癥狀”（中央網(wǎng)狀瘢痕，疣狀邊緣，四周紅暈）［6］，即皮損中央一邊自行愈合形成萎縮性瘢痕，而另一邊卻新生疣狀結(jié)節(jié)不斷擴(kuò)展，形成大片不規(guī)則損害。一般不發(fā)生潰瘍，患者一般無自覺癥狀，偶有輕度瘙癢。本病進(jìn)展極其緩慢，若不及時治療，可數(shù)十年不愈。

本病既往的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括抗酸桿菌培養(yǎng)陽性，但由于抗酸桿菌的培養(yǎng)時間較長且陽性率不高，常常耽誤治療。因此在診斷時，主要依據(jù)是病程發(fā)展特點(diǎn)、皮損形態(tài)特點(diǎn)、組織病理及對抗結(jié)核治療的反應(yīng)。應(yīng)多方位結(jié)合病原學(xué)檢查、皮膚組織病理和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。檢查可能包括結(jié)核病皮膚試驗(yàn)或 Mantoux 試驗(yàn)、血清QuantiFERON-TB Gold（QFT-G）水平、PCR 、皮膚活檢、染色（Ziehl-Neelsen 實(shí)踐中常見）和培養(yǎng)。診斷皮膚結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)是皮膚活檢標(biāo)本的分枝桿菌培養(yǎng)或分子檢測陽性［8-9］。疣狀皮膚結(jié)核組織病理學(xué)特征為表皮假上皮瘤樣增生，角化過度和由嗜中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞組成的致密炎性細(xì)胞肉芽腫，但典型的結(jié)節(jié)性病灶和干酪樣壞死并不常見［10］。另外 PPD 試驗(yàn)、結(jié)核菌素抗體檢測等也具有重要意義。對于長期不愈的皮膚斑塊，要考慮該病，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以防誤診誤治。

本例患者病程長達(dá)8年，表現(xiàn)為逐漸擴(kuò)展的反復(fù)出現(xiàn)的無痛性紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍，并予針對性治療均無滿意療效。主因疣狀皮膚結(jié)核在疾病早期可表現(xiàn)為異常的臨床和組織學(xué)特征，故導(dǎo)致早期診斷無法明確。疣狀皮膚結(jié)核在不同的發(fā)展過程及部位須與多種疾病相鑒別，如濕疹、毛發(fā)紅糠疹、毛囊角化病、孢子絲菌病、非結(jié)核分枝桿菌病、狼瘡、蕈樣肉芽腫、深部真菌感染、疣狀尋常狼瘡、北美芽生菌病、疣狀汗孔角化癥、肥厚性扁平苔蘚、梅毒、股癬甚至瘢痕等。

皮膚結(jié)核治療最有用的一線藥物包括異煙肼（INH）、利福平（RIF）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）和鏈霉素（STR）。第一階段治療包括INH、RIF、EMB 和 PZA 2 個月，然后在第二階段用INH 和 RIF 治療 4 個月。本例患者給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療有效，抗結(jié)核治療3月時復(fù)查明顯好轉(zhuǎn)，目前患者仍在隨訪中。