談 園，羅 雯，高 飛，黃 敖，羅 宏

（長沙市第一醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

人乳頭瘤病毒（Hvman Papillomavirus，HPV）是一種DNA病毒，可以感染人類皮膚和黏膜組織，特別對鱗狀上皮細胞易感，能引起尖銳濕疣（Condyloma Acumina，CA）等良性病變或亞臨床的惡性病變［1］。感染HPV的危險因素包括不安全性行為、使用公共浴室和免疫抑制等［2］。HPV已經(jīng)發(fā)現(xiàn)200多個亞型，CA主要是由HPV-6/11型感染所致的肛門和外生殖器良性增生性病變，是很常見的性傳播疾病，免疫力低的人群易感，如人免疫缺陷病毒（HIV）陽性患者［3，4］。CA治療后復(fù)發(fā)率高，嚴重影響患者身心健康。有研究表明［5，6］，CA 患者治療后的復(fù)發(fā)與其 HPV 亞型或者感染狀態(tài)息息相關(guān)。本研究采用熒光定量PCR技 術(shù)（fluorescence quantitative PCR，F(xiàn)Q-PCR） 對合并HIV感染的84例CA患者進行HPV-DNA型別分析，并經(jīng)CO2激光或者微波手術(shù)等方式祛除疣體，隨訪6個月，對其進行初步的復(fù)發(fā)相關(guān)性研究，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源 2019 年 4 月至 2021 年 12 月長沙市第一醫(yī)院皮膚科門診就診的CA患者，且HIV抗體陽性，CD4+ ＞ 200 cells/ul，HIV 病毒載量控制良好，具有典型肛門-生殖器疣的臨床體征，醋酸白試驗陽性，一般身體狀況良好，能耐受CO2激光或微波手術(shù)，并知情同意該項研究。治療后半年內(nèi)在原發(fā)皮損部位出現(xiàn)新發(fā)疣體患者為CA復(fù)發(fā)。

1.2 標本采集 疣體部位用碘伏消毒后，用生理鹽水浸潤過的無菌拭子反復(fù)摩擦疣體表層數(shù)次，以獲得皮膚表皮脫落細胞，轉(zhuǎn)移至裝有1ml生理鹽水的滅菌試管，標記后-20℃冰箱儲存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 治療方法 所有患者根據(jù)疣體位置分別采用CO2激光或者微波治療，治療后隨訪六個月，前三個月每2周隨訪1次，后三個月每月隨訪1次，在隨訪中若發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)患者及時給予治療。

1.4 儀器與試劑 美國BIO-RAD公司制造的 CFX96熒光定量 PCR 儀。碩世生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HPV核酸分型檢測試劑盒，共檢測 21種HPVDNA 。

1.5 檢測方法及型別 通過實時熒光定量PCR法檢測HPV亞型，本檢測試劑盒共檢測21種HPV亞型，包括高危型（含中危型）18種（16，18，26，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68，73，82，53，66），低危型三種（6，11，81 ）。

1.6 檢測結(jié)果的質(zhì)量保障 在檢測試劑盒中加入了內(nèi)參基因，用于監(jiān)測提取實物核酸擴增標本的質(zhì)量。同時要滿足內(nèi)參基因檢測的循環(huán)閾值（CT＜36.7），陽性對照HPV21個亞型及參考基因檢測呈典型S型曲線且CT≤30，且空白對照圖形中無典型S型曲線，方可認為待檢測標本合格，否則本次實驗定性定量結(jié)果無效。

1.7 統(tǒng)計分析 通過Excel表格進行數(shù)據(jù)記錄和資料整理，采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料用n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 HPV感染情況 共84例患者，HIV抗體均為陽性，其中男性80例（占95.24%），女性4例（占4.76%），詳細情況見表1。

表1 84例HIV合并CA患者一般情況

2.2 HPV分型結(jié)果 由表2可見84例HIV陽性CA患者標本中，均檢出HPV，以低危11型陽性率最高（75.00%），其次為低危6型（60.71%）、高危82型（33.33%）、高危16型（30.95%）、高危18型（27.38%）、高危58型（22.62%），高危51型（20.23%）；檢出低危型（6/11/81型）HPV陽性82例次（97.62%），高危型HPV 陽性78例次（92.86%）；其中低高?；旌细腥居?6例，達90.48%。HPV單一型感染5例，感染率為5.95%，雙重HPV型號感染的為4例，感染率4.76%，三重以上感染患者為75例，感染率為89.29%，見表3。

表2 84 例病例中各HPV亞型陽性率

表3 84例病例HPV亞型多重感染率

2.3 復(fù)發(fā)相關(guān)因素 就診患者均為HIV感染者，總體復(fù)發(fā)率高達96.42%，其中男性復(fù)發(fā)率為98.75%，女性復(fù)發(fā)率為50.00%；肛周復(fù)發(fā)率為100%，男性尿道口復(fù)發(fā)率66.67%；就診年齡以（21～30）歲為主，有53例（63.10%），其次（31～40）歲有16例，20歲及以下有8例，40歲以上有7例，HPV陽性率分別為19.05%、9.52%、8.33%。此外，未復(fù)發(fā)的3例病例均為單一型感染，多重感染的復(fù)發(fā)率達100%。

3 討論

性傳播疾病是一個重要的公共衛(wèi)生問題，可以同時促進HPV和HIV的傳播。HPV為小分子雙鏈DNA病毒，對人類的皮膚以及黏膜具有很高的親嗜性，目前已知的HPV亞型有200多種，其中有30多種亞型可以通過性接觸傳播［7，8］。其致癌的風(fēng)險程度被分為高危型和低危型，而其中有15個亞型的HPV持續(xù)感染被認為具有致癌風(fēng)險，包括 16，18型等，并與皮膚鱗狀上皮細胞癌有關(guān)，如宮頸癌；低危型HPV 包括 6，11等型號，可以導(dǎo)致肛周-生殖器疣等鱗狀上皮性增生［9，10］。HIV感染者免疫力低下，且感染者多有男男同性性行為，較HIV陰性患者更易感染HPV，而目前針對HIV陽性合并肛周-生殖器疣患者HPV 基因型的研究甚少。

本研究的84例HIV陽性合并CA 患者疣體部的HPV實時熒光定量PCR均檢出HPV，感染部位以男性肛門、肛管感染為主。 HPV分型方面 HPV11型是感染率最高的亞型，其次分別為 HPV6型、82型、16型及 18型。有研究表明［11，14］，HIV 感染者經(jīng)過抗病毒治療后，其他病原體包括真菌或者細菌的條件性感染概率有所下降，而HPV感染率呈上升趨勢，同時肛周及宮頸上皮癌變率升高，本研究中雖然患者治療CA時，HIV病毒載量控制良好，但其各型號感染率均明顯高于單純CA患者，究其原因，可能依然與患者合并有HIV感染，免疫力相對較差有關(guān)［15］。既往研究顯示［16］，在高危型中CA 患者HPV16/18型以及52型的感染率最高，僅次于6 /11型 ，而本研究顯示HPV82型的感染率排在HPV6/11型之后，表明其感染型號的差異可能具有一定的地域性，也可能與HIV陽性患者對HPV82型易感有關(guān)。本實驗結(jié)果中多重感染同樣多見，且三重感染以上占到89.29%，且多為高低危混合型，而在其他研究中雖然CA 患者 HPV 感染常見同樣為多重感染［11，12，16］，但多重感染的感染率遠低于本研究人群。

本研究中，CA的總體復(fù)發(fā)率極高，提示HIV陽性為CA復(fù)發(fā)的高風(fēng)險因素，而既往研究中單純CA復(fù)發(fā)的危險因素可能也對HIV陽性患者的復(fù)發(fā)有一定影響，比如情緒，抽煙和熬夜等因素［5，6］。多重感染的復(fù)發(fā)率達100%，而多重感染患者均合并有高危型HPV（high-risk HPV，HR-HPV）的感染，高復(fù)發(fā)率導(dǎo)致HR-HPV的持續(xù)感染，會增加感染部位上皮內(nèi)瘤變及肛門癌的風(fēng)險［17，18］，提示HIV陽性患者感染HPV后可能更易癌變，應(yīng)引起重視。此外，本研究結(jié)果顯示HIV陽性的CA患者中肛周及肛內(nèi)的HPV感染率及復(fù)發(fā)率均極高，而其高復(fù)發(fā)率可能仍然與HIV陽性患者的抵抗力有關(guān)，是否存在肛門黏膜易感，消化系統(tǒng)菌群刺激等其他因素，有待進一步研究。

綜上所述，HIV陽性的CA患者，感染型號多為三重以上的多重感染，且復(fù)發(fā)率更高，臨床發(fā)現(xiàn)易復(fù)發(fā)的HPV型號呈多重感染的CA患者時應(yīng)引起重視，排除HIV感染，同時為減少HPV的傳播，降低癌變風(fēng)險，建議對未感染HPV的HIV感染者接種4價或者9價HPV疫苗。