楊瑤，劉劍雄，張蕓，孔繁一，劉詩翔

（1）綿陽市中心醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽 621000;2）解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920 醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650032;3）云南大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650021）

大動(dòng)脈粥樣硬化是中國缺血性腦卒中最常見的病因[1]，它在中國缺血性卒中亞型（chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型中包括主動(dòng)脈弓和顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化[2]。急性缺血性腦卒中可并發(fā)腦心綜合征，繼發(fā)心肌損害，出現(xiàn)心臟功能障礙[3]。目前急性缺血性腦卒中影響心臟功能的研究較多，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中和缺血性心臟病有共同的病理基礎(chǔ)，但尚不明確因動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的不同部位血管病變是否會(huì)影響心臟功能的改變，亦不明確這種可能存在的改變是否會(huì)影響卒中預(yù)后。所以本研究旨在分析顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中與主動(dòng)脈弓粥樣硬化性腦卒中心臟功能的區(qū)別，同時(shí)探討心臟功能對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014 年1 月至2017 年10 月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920 醫(yī)院住院的首次急性缺血性腦卒中患者846 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且符合CISS 分型中的大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查排除腦出血。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者552例，按缺血性腦卒中CISS 分型標(biāo)準(zhǔn)[2]分為顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化組507例，主動(dòng)脈弓粥樣硬化組45 例。本臨床研究方案經(jīng)解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920 醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 研究方法

本研究納入552 例患者，按缺血性腦卒中CISS 分型標(biāo)準(zhǔn)分為顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化組507例，主動(dòng)脈弓粥樣硬化組45 例。2 組患者入院行腦血管影像檢查和超聲心動(dòng)圖檢查，同時(shí)收集臨床資料包括年齡、性別、危險(xiǎn)因素等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床資料年齡、性別、危險(xiǎn)因素（吸煙、糖尿病、高血壓、高尿酸血癥等）、CISS 分型、入院與出院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度〔用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）[5]評(píng)估〕。所有患者需完成磁共振腦血管成像、CT 腦血管造影或全腦血管造影以明確顱內(nèi)、外動(dòng)脈粥樣硬化。

1.3.2 心臟功能檢查入院3 d 內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，采用飛利浦EPIQ7 超聲診斷儀，測(cè)定的結(jié)構(gòu)參數(shù)包括左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、收縮末期容量（end sytolic volume，ESV）、舒張末期容量（end diastolic volume，EDV）、心輸出量（cardiac output，CO）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、左室縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）、心指數(shù)（cardiac index，CI）、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣龋‥峰）與二尖瓣舒張晚期血流峰值速度（A峰）比值E/A。

1.4 隨訪

采用電話或門診隨訪發(fā)病后30 d 的殘疾和生存狀態(tài)。根據(jù)改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）評(píng)定卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)情況和殘疾情況，mRS 評(píng)分≥3 表示殘疾[6]。死亡：患者具體死亡時(shí)間，生存時(shí)間=死亡時(shí)間-入院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，以中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸及Cox 回歸分別分析心臟功能對(duì)30 d 殘疾及死亡的影響，統(tǒng)計(jì)描述分別為OR（95%可信區(qū)間，CI）、HR（95%CI）；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本資料

本研究納入符合CISS 分型的大動(dòng)脈粥樣硬化患者552例，其中顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化組507 例（91.85%），主動(dòng)脈弓粥樣硬化組45 例（8.15%）。納入對(duì)象中，男性369 例（66.80%），女性183 例（33.20%），平均年齡（65.66±12.84）歲。見表1。30 d 共隨訪到470例，其中殘疾52例，占11.06%；死亡8例，占1.7%。

主動(dòng)脈弓粥樣硬化組患者高尿酸血癥比例高于顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化組（42.2% vs 26%，P=0.020），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組患者性別、年齡、冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組一般資料比較[（）/M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients [（）/M（P25，P75）/n（%）]

表1 2 組一般資料比較[（）/M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients [（）/M（P25，P75）/n（%）]

*P＜0.05。

2.2 2 組心臟功能的比較

主動(dòng)脈弓粥樣硬化組患者左室射血分?jǐn)?shù)[（55.14±9.41）vs（62.99±10.44），P＜0.001]、左室縮短率（中位數(shù) 28.00 vs 35.00，P＜0.001）低于顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主動(dòng)脈弓粥樣硬化組患者收縮末期容量大于顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化組（中位數(shù) 45.00 vs 36.00，P=0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組心臟功能比較[（）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of cardiac function beween two groups of patients [（）/M（P25，P75）]

表2 2 組心臟功能比較[（）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of cardiac function beween two groups of patients [（）/M（P25，P75）]

注：E/A：二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?二尖瓣舒張晚期血流峰值速度。*P＜0.05。

2.3 大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中30 d 殘疾的影響因素

以殘疾狀態(tài)為因變量，心臟功能的相關(guān)指標(biāo)（LVEF、EDV、ESV、SV、FS、CO、CI、E/A）、入院NIHSS 評(píng)分及危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、年齡、吸煙等）為自變量，通過多因素Logistic 向后逐步回歸進(jìn)行分析，結(jié)果顯示SV 增加，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者殘疾風(fēng)險(xiǎn)降低3%（OR=0.968，95%CI：0.951～0.985）；冠心病增加2.063倍的殘疾風(fēng)險(xiǎn)（OR=2.063，95%CI：1.050～4.055），見表3。

表3 大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中30 d 殘疾影響因素Tab.3 Influencing factors of the 30-day disability in patients with large artery atherosclerotic stroke

2.4 大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中30 d 死亡的影響因素

以死亡狀態(tài)為因變量，心臟功能的相關(guān)指標(biāo)（LVEF、EDV、ESV、SV、FS、CO、CI、E/A）、入院NIHSS 評(píng)分及危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、年齡、吸煙等）為自變量，通過多因素Cox 向前逐步回歸分析，結(jié)果顯示CO 增加，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.582 倍（HR=1.582，95%CI：1.170～2.139）；年齡增加1.104倍的死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR=1.104，95%CI：1.023～1.192）；高尿酸血癥增加5.411 倍的死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR=5.411，95%CI：1.265～23.153），見表4。

表4 大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中30 d 死亡影響因素Tab.4 Influencing factors of the 30-day death in patients with large artery atherosclerotic stroke

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈弓粥樣硬化性腦卒中患者中高尿酸血癥占比大于顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中。有研究表明高尿酸血癥和心血管疾病的發(fā)生有顯著相關(guān)性[7]，血尿酸升高可使主動(dòng)脈管壁、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及彈性下降[8]，所以高尿酸血癥更易引起主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。提示臨床中多動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)加強(qiáng)高尿酸血癥的干預(yù)。本研究還發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓粥樣硬化性腦卒中患者心臟收縮功能比顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者差，考慮可能的原因?yàn)椋涸谏韷毫ο轮鲃?dòng)脈弓彈性儲(chǔ)器的作用，使心臟間斷射血變?yōu)閯?dòng)脈內(nèi)持續(xù)的血流，當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)主動(dòng)脈弓彈性下降，彈性儲(chǔ)器的作用降低，近心端阻力增大，左心室后負(fù)荷增加[9-10]，影響心臟收縮功能。

本研究提示，每搏輸出量降低、冠心病與大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者30 d 殘疾獨(dú)立相關(guān)。有研究表明缺血性腦卒中患者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)高[11]，當(dāng)大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者合并冠心病時(shí)，可能更容易出現(xiàn)動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、腦血流低灌注。約一半的冠心病患者存在收縮和舒張性心功能不全[12-13]，每搏輸出量降低時(shí)可能出現(xiàn)腦血流低灌注，不能有效的改善梗死部位的缺血及建立側(cè)支循環(huán)，加重神經(jīng)功能缺損程度，從而影響功能康復(fù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，心輸出量增加、年齡、高尿酸血癥與大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者30 d 死亡獨(dú)立相關(guān)。有研究表明高齡、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分高、卒中分型、側(cè)支循環(huán)不良等因素與缺血性腦卒中預(yù)后不良相關(guān)[14-15]。腦卒中患者年齡越大，病情越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[16]。升高的尿酸水平與動(dòng)脈斑塊形成以及血栓形成明顯相關(guān)[17]，并且顯著增加缺血性腦卒中死亡的風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究隨訪到的死亡患者多為腦大動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不良時(shí)，可能機(jī)體應(yīng)激性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)心臟射血功能，增加心輸出量，從而增加腦灌注，改善梗死區(qū)域的供血。而動(dòng)脈狹窄是一個(gè)長(zhǎng)期、慢性病變過程，心輸出量的逐漸增加可導(dǎo)致心臟負(fù)荷進(jìn)行性加重，當(dāng)最終演變?yōu)槟X梗結(jié)局時(shí)，心臟已長(zhǎng)期高負(fù)荷工作，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定的局限性，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的死亡率和殘疾率較低，考慮與失訪患者較多相關(guān)，失訪患者中部分患者預(yù)留電話號(hào)碼錯(cuò)誤，部分患者未按時(shí)到門診進(jìn)行隨訪復(fù)診，導(dǎo)致失訪人數(shù)偏多，從而可能對(duì)預(yù)后評(píng)估產(chǎn)生影響。

綜上，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者中，主動(dòng)脈弓粥樣硬化性腦卒中患者心臟收縮功能更差；冠心病、每搏輸出量降低和30 d 殘疾獨(dú)立相關(guān)；心輸出量增加、年齡、高尿酸血癥和30 d 死亡獨(dú)立相關(guān)。所以，對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者，應(yīng)及早做超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估心臟功能，早期進(jìn)行干預(yù)。