宋飛，向盈盈，車佳音，李紅陽，徐文勇，魏凌瀟，黃明

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入科，云南 昆明 650118;2）昆明市延安醫(yī)院口腔科，云南 昆明 650051;3）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 650118）

膽管癌是來源于膽管上皮的惡性腫瘤，在肝臟原發(fā)性惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌[1]，其侵襲性強，且易復(fù)發(fā)，預(yù)后極差，5 a 生存率低于5%，被譽為新的“癌中之王”[1-2]。90%的患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸，甚至發(fā)生重度感染及肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。膽道支架置入術(shù)是目前非手術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的首選方法。常規(guī)使用的膽道金屬裸支架僅具有擴張膽管狹窄的作用，無法控制腫瘤的進(jìn)展，而且發(fā)生膽道再狹窄時間較短，再狹窄后續(xù)治療困難，療效欠佳。云南省腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入科采用膽道125I 粒子支架治療惡性膽管狹窄，兼具金屬膽道支架的擴張作用及125I 粒子的近距離照射作用，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集自2010 年1 月至 2018 年 6 月期間于云南省腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入科進(jìn)行治療的所有由Bismuth Corlette Ⅲ型膽管癌引起的惡性膽道梗阻患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前肝內(nèi)膽管擴張明顯，血小板正常、凝血功能等均在正常值范圍，無大量腹水；（2）KPS 評分≥70分[2]；（3）臨床及影像學(xué)（MR/CT）或膽道活檢診斷為Bismuth Corlette Ⅲ型膽管癌；（4）預(yù)計生存期超過3 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度感染；（2）肝硬化失代償期，肝功能衰竭；（3）KPS 評分＜70 分；（4）肝內(nèi)廣泛的腫瘤轉(zhuǎn)移病灶；（5）預(yù)計生存期不足3 個月。納入患者共計51例，均有明顯黃疸。125I 粒子支架植入組（觀察組）：患者25例，其中男性15例，女性10例，年齡最大75歲，最小47歲，平均61.35歲，取得病理診斷11 例（經(jīng)膽道活檢確診），經(jīng)過臨床及影像診斷14 例。金屬裸支架植入組（對照組）：患者26例，其中男性18例，女性8例，年齡最大72歲，最小42歲，平均58.26歲，有病理診斷12 例（經(jīng)膽道活檢確診），經(jīng)過臨床及影像診斷6 例。2 組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者簽署手術(shù)知情同意書。本研究經(jīng)云南省腫瘤醫(yī)院GCP 倫理委員會審議通過。

1.2 實驗材料

膽道金屬裸支架（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司，中國），支架長度為 40.0～100.0 mm，直徑為6.0～10.0 mm；膽道125I 粒子支架（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司，中國），支架規(guī)格為：長度為40.0～100.0 mm，直徑為 6.0～10.0 mm；125I 粒子（北京科技生物技術(shù)有限公司，中國），尺寸：長度=4.5 mm，直徑=0.8 mm，有效輻射半徑為15～20 mm，半衰期為59.43 d，X 射線能量為27.4 keV，γ 射線能量為35.5 keV，放射活度為11.1 MBq～37 MBq；穿刺套件及引流套件（愛瑯醫(yī)療器械公司，中國），穿刺套件包括同軸擴張器，穿刺針及金屬微導(dǎo)絲；引流導(dǎo)管規(guī)格：8.0F及10.0F；導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲（Cook，美國）等。

1.3 方法

（1）金屬裸支架植入組（對照組）：采用膽道金屬裸支架植入術(shù)。具體手術(shù)過程為經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（PTBD）術(shù)后1～2周，先行經(jīng)PTBD 管行膽管造影，了解膽管狹窄阻塞的部位和膽管擴張情況。經(jīng)PTBD 管引入導(dǎo)絲后置換外鞘管，經(jīng)導(dǎo)絲將單彎導(dǎo)管插入膽管內(nèi)，在單彎導(dǎo)管及導(dǎo)絲配合下使導(dǎo)管越過膽管狹窄段，經(jīng)導(dǎo)管造影明確膽管狹窄部位、長度及直徑，選擇合適規(guī)格的膽道支架，交換260 cm 超滑導(dǎo)絲并撤出導(dǎo)管。送入支架推送器釋放支架，支架完全覆蓋狹窄段。退出支架推送器，放置8.0F 外引流管行術(shù)中造影明確支架否通暢。外引流管固定。（2）125I 粒子支架植入組（觀察組）：采用膽道125I 粒子支架植入術(shù)。具體手術(shù)過程為前期步驟同膽道金屬裸支架植入術(shù)，交換260 cm 超硬、超長導(dǎo)絲并撤出導(dǎo)管后，根據(jù)腫瘤大小、直徑、長度等信息使用TPS 系統(tǒng)計算出所需粒子數(shù)量，術(shù)中或術(shù)前測量腫瘤的長度，選擇超過腫瘤近遠(yuǎn)程1 cm 的膽道125I 粒子支架，要求粒子支架完全覆蓋腫瘤狹窄段，沿導(dǎo)絲將125I粒子支架推送至腫瘤病變部位病并釋放支架。退出釋放器，再沿導(dǎo)絲將普通膽道支架推送至與膽道粒子支架重迭并釋放，退出推送器（圖1）。統(tǒng)計2 組手術(shù)時間、術(shù)后1 月肝功能變化、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者支架通暢時間以及患者生存期。

圖1 膽道支架植入術(shù)Fig.1 Operation of biliary stent implantation

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析臨床數(shù)據(jù)。計量資料以表示，采用t檢驗比較符合正態(tài)分布的連續(xù)型變量2 組間的差異，以中位數(shù)（上下四分位數(shù)）表示不符合者行Wilcoxon 符號秩檢驗；采用χ2檢驗比較2 組間計數(shù)資料差異；支架通暢時間及患者生存期采用Kaplan-Meier 繪制曲線，采用Log-rank 法進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)時間

金屬裸支架植入組（對照組）的手術(shù)時間為（20.12±10.15）min，125I 粒子支架植入組（觀察組）的手術(shù)時間為（30.45±16.33）min，觀察組手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05）。

2.2 術(shù)前術(shù)后肝功能

表1 所示，金屬裸支架植入組（對照組）及125I粒子支架植入組（觀察組）患者術(shù)后1 月TBIL、DBil、ALT、AST 均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），說明2 組術(shù)后1 月肝功能及黃疸程度均明顯改善；2 組間比較，患者術(shù)后1 月內(nèi)的TBIL、DBIL、ALT 及AST組，2 組之間肝功能及黃疸程度變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2 組術(shù)前術(shù)后肝功能（）Tab.1 Liver function before and after operation in two groups（）

表1 2 組術(shù)前術(shù)后肝功能（）Tab.1 Liver function before and after operation in two groups（）

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

表2 所示，125I 粒子支架植入組（觀察組）術(shù)后發(fā)生膽道感染1例，出血2例，消化道反應(yīng)1例，膽管炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5/25=0.20；金屬裸支架植入組（對照組）術(shù)后發(fā)生膽道感染2例，出血1例，消化道反應(yīng)2例，膽管炎1例，并發(fā)生發(fā)生率為6/26=0.23，2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.917，P＞0.05）。

表2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥對比（n）Tab.2 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients（n）

2.4 2 組患者支架通暢時間

表3、圖2 所示，金屬裸支架植入組（對照組）的患者平均支架通暢時間為（194.57±118.09）d，中位支架通暢時間為142.52 d；125I 粒子支架植入組（觀察組）的患者平均支架通暢時間為（369.20±231.64）d，中位支架通暢時間為310.05 d。觀察組患者支架通暢時間明顯長于對照組（P＜0.05）。

圖2 2 組患者支架通暢時間（d）Fig.2 Stent patency time of two groups of patients（d）

表3 2 組患者支架通暢時間（d）Tab.3 Stent patency time of two groups of patients（d）

2.5 2 組患者生存期

表4、圖3 所示，金屬裸支架植入組（對照組）患者平均生存期為（251.23±182.51）d，中位生存期為274.43 d；125I 粒子支架植入組（觀察組）的患者平均生存期為（334.24±193.38）d，中位生存期為385.21 d。觀察組患者生存期明顯長于對照組（P＜0.05）。

圖3 2 組患者生存期（d）Fig.3 Survival time of patients in two groups（d）

表4 2 組患者總生存期（d）Tab.4 Survival time of patients in two groups（d）

3 討論

引起惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）的病因很多，其中膽管癌是導(dǎo)致惡性梗阻性黃疸病種中較為常見的一種，臨床確診時往往為病程中晚期，失去了手術(shù)根治的機會。惡性梗阻性黃疸使膽紅素循環(huán)發(fā)生障礙，從而損害肝功能以及免疫功能。免疫功能的抑制導(dǎo)致高感染發(fā)生率、高死亡率和患者預(yù)后差[3-4]。因此，快速有效地恢復(fù)MOJ 患者的免疫功能對降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率具有重要的臨床意義[5]。

Bismuth Corlette Ⅲ型膽管癌累及匯合部及一側(cè)的次級膽管，常規(guī)治療方式為經(jīng)皮肝穿膽道引流 術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）[6-8]，根據(jù)患者具體的情況，放置一根或兩根引流管，這樣嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且會引起大量膽汁的流失會導(dǎo)致水、電解質(zhì)和PH值的平衡紊亂，并破壞脂肪的消化、脂溶性維生素的吸收，腸粘膜屏障的完整性和功能以及腸道內(nèi)菌群的穩(wěn)態(tài)，因此經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架植入術(shù)逐漸成為惡性梗阻性黃疸的首先治療方法。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架植入術(shù)后，恢復(fù)生理性通道，膽汁就可以進(jìn)入腸道，從而保持腸肝循環(huán)的生理狀態(tài)，水和電解質(zhì)的平衡以及膽管，胰腺和腸道中各種消化酶的活性和功能。隨著金屬支架置入術(shù)的應(yīng)用，金屬裸支架的再狹窄問題越來越引起重視，因為再狹窄后續(xù)治療困難，分析其原因主要為膽道支架網(wǎng)眼內(nèi)腫瘤生長[9]。陶為杰等[10]針對惡性梗阻性黃疸行膽道支架聯(lián)合125I 粒子條內(nèi)放射治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單獨金屬支架相比，支架聯(lián)合125I 粒子條的支架通暢時間和總體生存率更高。原因分析為：利用125I 粒子衰變過程中產(chǎn)生的 X 射線和 r 射線實現(xiàn)對腫瘤細(xì)胞的持續(xù)照射，破壞腫瘤細(xì)胞雙鏈DNA，抑制腫瘤增殖，防止支架再次狹窄[11]。本中心采用膽道125I 支架內(nèi)放射治療，手術(shù)成功率為100%，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，比如重度感染、大出血、膽管炎、肝膿腫以及支架及粒子移位等，說明125I 粒子支架植入并未增加手術(shù)風(fēng)險，未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。膽道支架置入術(shù)，無論采用金屬裸支架或125I 粒子支架，對術(shù)后1 月內(nèi)的肝功能恢復(fù)均有同等良好的效果。雖然125I 粒子支架植入術(shù)的手術(shù)時間長于金屬裸支架植入術(shù)，其主要原因是放置125I 粒子支架后仍需再放置一個金屬裸支架來支撐粒子支架，從而增加了手術(shù)時間。但是125I 粒子支架植入術(shù)后并發(fā)癥與金屬裸支架植入術(shù)無明顯差別，沒有增加術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的機率。相比于金屬裸支架，植入放射性125I 膽道支架可顯著延長支架的通暢時間，并提高患者生存時間，與國內(nèi)其他中心的研究結(jié)果類似[12-15]，但無數(shù)據(jù)對比分析膽道粒子支架與粒子條的優(yōu)劣。膽道125I 粒子支架植入術(shù)作為一種嶄新的治療手段，雖然還缺乏放射劑量學(xué)、臨床大樣本等證實，還未得到公認(rèn)，但是這項技術(shù)結(jié)合了介入與放療的特點，具有較好的發(fā)展前景，為治療惡性梗阻性黃疸開辟了新的方法。