羅 文,張 俊,王 芮,張 楠,黎席艷,楊春銀,周 旭,王天貴,郎 磊,張衛(wèi)衛(wèi)

(云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院呈貢院區(qū),云南 昆明 650504)

多發(fā)性肋骨骨折作為臨床常見的胸部創(chuàng)傷類型之一,以胸部鈍性損傷較為多見,常伴有肺挫傷、氣胸、血胸等,嚴(yán)重影響患者呼吸功能[1]。手術(shù)治療是多發(fā)性肋骨骨折的首選治療方法,但傳統(tǒng)手術(shù)方法多依據(jù)CT三維重建或X線判定肋骨斷端位置,易導(dǎo)致手術(shù)切口及剝離組織面較大等現(xiàn)象,增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來,臨床胸外科醫(yī)生不斷改良肋骨骨折手術(shù)方式,以便精準(zhǔn)定位肋骨斷端,縮短手術(shù)耗時(shí)、減小切口及剝離面[3]。本研究主要觀察“結(jié)繩計(jì)數(shù)法”精準(zhǔn)定位小切口在肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年1月昆明市中醫(yī)醫(yī)院收治的多發(fā)性肋骨骨折患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。對(duì)照組男19例,女11例;年齡21～58歲,平均(45.42±5.13)歲;肋骨骨折數(shù)3～7根,平均(4.74±0.48)根;骨折部位:左側(cè)14例,右側(cè)12例,雙側(cè)4例。觀察組男17例,女13例;年齡20～57歲,平均(45.37±5.10)歲;肋骨骨折數(shù)3～7根,平均(4.78±0.51)根;骨折部位:左側(cè)14例,右側(cè)11例,雙側(cè)5例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):〔2019〕倫審字(48)號(hào))。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的多發(fā)性肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。有明確外傷史;胸廓擠壓征陽性,局部腫痛,受傷部位壓痛明顯,咳嗽、深呼吸及活動(dòng)時(shí)疼痛加劇,受傷部位壓痛明顯,或觸及骨擦感,胸廓擠壓征陽性;X線攝片檢查明確骨折部位、類型;骨折發(fā)生于多根或多處肋骨,除腫痛、胸廓擠壓征陽性外,?？沙霈F(xiàn)反常呼吸、呼吸困難等,嚴(yán)重者可并發(fā)氣胸、血胸。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～60歲;接受肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療;生命體征平穩(wěn);患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知曉并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并精神疾病者;合并造血系統(tǒng)或心血管疾病者;合并重度血胸、氣胸、血?dú)庑卣?術(shù)前合并心臟大血管損傷者;肝、腎功能不全者;治療依從性較差者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療。行胸部肋骨、胸骨三維重建,針對(duì)性地選取切口:若多根肋骨骨折端縱行于后肋,選取經(jīng)豎脊肌外側(cè)緣入路;若骨折端位于肩胛骨下方,選取經(jīng)聽診三角或經(jīng)背闊肌前緣牽開背闊肌入路;若骨折端位于側(cè)胸壁,選取經(jīng)第6或7肋間外側(cè)切口;若骨折位于胸大肌下方,選取經(jīng)腋下切口入路或經(jīng)胸大肌外側(cè)緣牽開入路;肋骨斷裂部位采用接骨板環(huán)抱器固定,證實(shí)位置良好后,對(duì)接骨板環(huán)抱斷端緊致與否進(jìn)行檢查,針對(duì)環(huán)抱欠佳或骨折復(fù)位不理想者,取出接骨板環(huán)抱器并重新放置,止血后,留置引流管,逐層縫合。

2.2 觀察組 給予“結(jié)繩計(jì)數(shù)法”精準(zhǔn)定位小切口肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療。將帶有“結(jié)”的金屬繩沿肋骨走行放置,并用膠帶固定,于床旁X線透視下,根據(jù)肋骨斷端靠近的“繩”“結(jié)”進(jìn)行精準(zhǔn)定位并標(biāo)記?；颊呷〗?cè)臥位,雙腔氣管插管全麻,依據(jù)術(shù)前定位標(biāo)記,完成小切口設(shè)計(jì)。針對(duì)多根多處較為集中肋骨骨折,兼顧各個(gè)肋骨骨折取一小切口,另取小切口于其他部位骨折處,將皮膚、皮下組織、肌肉逐層切開,暴露骨折端。首先對(duì)胸內(nèi)損傷進(jìn)行處理,將肋骨骨折兩端游離暴露,清除骨折端軟組織。復(fù)位各肋骨骨折端,選取適宜的肋骨接骨板環(huán)抱器,骨折內(nèi)固定操作同對(duì)照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)中出血量、切口大小、手術(shù)及住院時(shí)間。②疼痛程度。分別于手術(shù)前及手術(shù)后72 h采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)估兩組患者疼痛程度,VAS評(píng)分為0～10分,評(píng)分越高表示患者疼痛越劇烈。③并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者切口愈合不良、肺不張及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)圍手術(shù)期指標(biāo) 兩組患者術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組手術(shù)及住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組多發(fā)性肋骨骨折患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組多發(fā)性肋骨骨折患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù)術(shù)中出血量(m L)手術(shù)時(shí)間(min)切口長(zhǎng)度(mm)住院時(shí)間(d)觀察組 30 58.62±14.06 53.71±13.42▲ 7.51±1.40▲ 9.67±2.31▲對(duì)照組 30 60.49±15.71 86.52±22.56 11.93±2.35 13.86±2.75

(2)VAS評(píng)分比較 手術(shù)前,兩組患者VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)后,兩組患者VAS評(píng)分均低于手術(shù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組多發(fā)性肋骨骨折患者手術(shù)前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組多發(fā)性肋骨骨折患者手術(shù)前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組手術(shù)前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組手術(shù)后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)前評(píng)分 手術(shù)后評(píng)分觀察組 30 6.82±0.54 4.06±1.12△▲對(duì)照組 30 6.79±0.58 5.21±0.83△

(3)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組多發(fā)性肋骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

4 討論

多發(fā)性肋骨骨折易造成胸壁不穩(wěn)及連枷胸,影響患者呼吸循環(huán)功能,威脅患者生命安全。肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)為治療多發(fā)性肋骨骨折的重要術(shù)式,能恢復(fù)胸廓完整性及穩(wěn)定性,促進(jìn)肺組織擴(kuò)張,緩解患者反常呼吸,改善肺通氣,促進(jìn)骨折愈合[5]。肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)實(shí)施相對(duì)簡(jiǎn)單,但手術(shù)能否順利進(jìn)行與手術(shù)切口間具有密切聯(lián)系[6-7]。目前,肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中多采用常規(guī)經(jīng)驗(yàn)手術(shù)切口,或采用體表觸診法在床邊檢查標(biāo)記,但對(duì)于骨折端移位不明顯或肌肉發(fā)達(dá)的患者而言,則無法準(zhǔn)確判斷位置;還可采用胸腔鏡輔助定位,針對(duì)胸膜破損者能夠精確定位,但并非所有患者均需要進(jìn)胸探查,且針對(duì)胸壁形成血腫者暴露欠佳,限制了胸腔鏡輔助下肋骨骨折端定位的應(yīng)用。此外,可依據(jù)B超、X線、CT三維重建等常規(guī)定位方法選取切口位置,但均無法對(duì)肋骨骨折斷端實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位,暴露欠佳時(shí)需延長(zhǎng)或通過游離牽拉肌肉與肋骨表面以增加手術(shù)視野,臨床應(yīng)用局限性較大[8-9]。因此,尋求一種精準(zhǔn)定位肋骨骨折斷端的定位方法,已成為外科、胸外科研究重點(diǎn)[10-11]。

經(jīng)臨床醫(yī)師實(shí)踐、總結(jié)、創(chuàng)新,“結(jié)繩計(jì)數(shù)法”被逐漸應(yīng)用于肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)中?！敖Y(jié)繩計(jì)數(shù)法”是將帶有“結(jié)”的金屬繩用于肋骨骨折的定位中,能夠依據(jù)肋骨斷端所靠近的“繩”“結(jié)”進(jìn)行精準(zhǔn)定位并及時(shí)準(zhǔn)確標(biāo)記,為手術(shù)順利實(shí)施提供條件,具有易于操作、成本低廉、創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢(shì)。本研究觀察“結(jié)繩計(jì)數(shù)法”精準(zhǔn)定位小切口在肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)及住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組(P＜0.05);手術(shù)后,兩組VAS評(píng)分均低于手術(shù)前(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組術(shù)中出血量、并發(fā)癥總發(fā)生率比較(P＞0.05),表明與常規(guī)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)相比,“結(jié)繩計(jì)數(shù)法”精準(zhǔn)定位小切口肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)切口小、手術(shù)耗時(shí)短且術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),能夠減輕患者痛苦,促進(jìn)疾病康復(fù),縮短住院時(shí)間?！敖Y(jié)繩計(jì)數(shù)法”中采用帶有“結(jié)”的金屬繩便可對(duì)肋骨骨折斷端進(jìn)行確定,隨后標(biāo)記并留手術(shù)備用,簡(jiǎn)單、實(shí)用,可作為一個(gè)方便、精準(zhǔn)、廉價(jià)的肋骨骨折斷端定位方法。

綜上所述,“結(jié)繩計(jì)數(shù)法”精準(zhǔn)定位小切口用于肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)中具有可行性,能夠縮小手術(shù)切口、縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間,患者痛苦小,值得臨床推廣。雖然本研究中得出“結(jié)繩計(jì)數(shù)法”精準(zhǔn)定位小切口用于肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)中是安全可行的,但本研究存在納入樣本量少等不足,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響,今后將開展多中心、大樣本的臨床研究,以期為臨床治療多發(fā)性肋骨骨折提供借鑒。