賀 艷，葉 丹，趙志勝

泰州市第三人民醫(yī)院，江蘇225321

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療股骨頸骨折、股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病常用的手段，可有效改善及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，提升病人生活質(zhì)量[1]。盡管髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可在一定程度上緩解髖關(guān)節(jié)疾病病人臨床癥狀，但病人髖關(guān)節(jié)功能最終恢復(fù)還與病人術(shù)后規(guī)范化護(hù)理干預(yù)有密切的關(guān)系[2]。然而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如壓力性損傷、下肢靜脈血栓、骨折、切口感染、切口愈合延遲、關(guān)節(jié)僵硬等，這些并發(fā)癥不僅影響病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而且會(huì)增加醫(yī)療糾紛[3]。護(hù)理專案管理是針對護(hù)理工作中存在的特定問題，通過系統(tǒng)分析及控制，從而達(dá)到預(yù)期管理的目的[4]。目前已有不少研究表明，護(hù)理專案管理能有效提高護(hù)理管理效果，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高護(hù)理工作滿意度[5-6]。但關(guān)于護(hù)理專案管理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的應(yīng)用效果目前尚缺乏相關(guān)研究。因此，本研究將對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期實(shí)施護(hù)理專案管理，旨在降低病人圍術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，提高病人護(hù)理滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月—2019年12月在本院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的40例病人設(shè)為對照組，2020年1月—2021年12月在本院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的40例病人設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線或CT確診為股骨頸骨折或股骨頭壞死；②無嚴(yán)重腦血管疾病、精神異常或惡性腫瘤；③對本研究內(nèi)容知情并愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨折；②合并惡性腫瘤；③合并凝血功能障礙。對照組中，男25例，女15例；年齡61～78(65.12±3.12)歲；手術(shù)原因：股骨頸骨折14例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎12例，股骨頭無菌性壞死10例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例；文化程度：初中或以下15例，高中/中專15例，?？萍耙陨?0例。觀察組中，男24例，女16例；年齡60～77(64.89±3.26)歲；手術(shù)原因：股骨頸骨折13例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎13例，股骨頭無菌性壞死9例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例；文化程度：初中或以下16例，高中/中專14例，?？萍耙陨?0例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，由責(zé)任護(hù)士為病人做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、預(yù)防性應(yīng)用抗生素，向病人介紹疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況，幫助病人更好地了解疾病知識，向病人介紹髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療相關(guān)原理、飲食指導(dǎo)、麻醉前宣講；術(shù)后為病人做好基礎(chǔ)護(hù)理、指導(dǎo)病人盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。觀察組實(shí)施護(hù)理專案管理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立護(hù)理專案管理小組

小組成員包括骨科主治醫(yī)師1名、骨科護(hù)士長1名，骨科主管護(hù)士3名、手術(shù)室護(hù)士1名。小組負(fù)責(zé)制定活動(dòng)計(jì)劃表、病人并發(fā)癥發(fā)生情況調(diào)查、并發(fā)癥發(fā)生原因分析、改善護(hù)理目標(biāo)及策略等。

1.2.2 現(xiàn)況調(diào)查

通過查閱既往病例資料，回顧性調(diào)查2019年1月—2019年12月本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期常見并發(fā)癥，其中壓力性損傷、下肢靜脈血栓、切口感染是發(fā)生率最高的并發(fā)癥。采用頭腦風(fēng)暴法及魚骨圖從人、物品、環(huán)境、方法等方面分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人并發(fā)癥發(fā)生原因，最終得出髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人并發(fā)癥的發(fā)生與相關(guān)并發(fā)癥評估量表使用不恰當(dāng)、護(hù)士并發(fā)癥預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)意識薄弱、缺乏明確的并發(fā)癥預(yù)防規(guī)范流程、缺乏多部門多學(xué)科協(xié)作、手術(shù)交接不規(guī)范等因素有關(guān)。經(jīng)分析后由護(hù)理專案管理小組根據(jù)病人并發(fā)癥發(fā)生原因制訂持續(xù)性、可行性措施。

1.2.3 護(hù)理專案管理實(shí)施方法

1.2.3.1 壓力性損傷預(yù)防

合理應(yīng)用壓力性損傷評估量表：術(shù)前增加斯卡特觸發(fā)點(diǎn)作為術(shù)前壓力性損傷篩查量表，以彌補(bǔ)Barden量表不能準(zhǔn)確預(yù)警術(shù)中壓力性損傷的缺陷。量表評估內(nèi)容包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、預(yù)估手術(shù)時(shí)間、麻醉評分、血清蛋白5項(xiàng)，根據(jù)病人實(shí)際情況填寫“是”或“否”，如果≥2個(gè)“是”則為高風(fēng)險(xiǎn)病人，應(yīng)采取有效的預(yù)防措施。①術(shù)前規(guī)范壓力性損傷量表使用方法：術(shù)前1 d由護(hù)理專案管理小組對壓力性損傷篩查風(fēng)險(xiǎn)≥2個(gè)“是”的病人提前準(zhǔn)備好預(yù)防壓力性損傷的新型敷料，對于5個(gè)“是”的高危病人除了準(zhǔn)備預(yù)防壓力性損傷的新型敷料外，還應(yīng)配備壓力性損傷氣墊床，并注明手術(shù)交接單。②制訂壓力性損傷預(yù)防流程規(guī)范：修訂實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人皮膚交接流程，增加術(shù)前高危壓力性損傷病人識別，提高病人壓力性損傷識別風(fēng)險(xiǎn)，明確壓力性損傷交接時(shí)間及責(zé)任，明確病人術(shù)中交接班情況。③人員培訓(xùn)：定期對科室護(hù)士加強(qiáng)壓力性損傷預(yù)防措施培訓(xùn)并考核，對于考核不合格的護(hù)士需要再次加強(qiáng)培訓(xùn)，直至考核合格為止。

1.2.3.2 下肢靜脈血栓

①合理應(yīng)用血栓評估量表：采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型評估病人術(shù)后血栓發(fā)生情況，量表包括病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、外傷、是否接受激素治療、吸煙史、臥床或制動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等，共45個(gè)危險(xiǎn)因素，根據(jù)每個(gè)危險(xiǎn)因素分別賦予不同評分，最后根據(jù)病人總評分對下肢深靜脈血栓進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級，分別分為低危組(≤1分)，中危組(2分)，高危組(3～4分)，極高危組(≥5分)。②術(shù)前規(guī)范壓力性損傷量表使用方法：術(shù)前根據(jù)不同的評分對病人實(shí)施分級管理，低危組可給予單純飲食指導(dǎo)，中危組可給予下肢按摩，高危及極高危組可給予抗凝治療。③制訂血栓預(yù)防流程規(guī)范：修訂實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人血栓預(yù)防流程，增加術(shù)前高危血栓病人識別項(xiàng)目，明確血栓干預(yù)時(shí)間及責(zé)任，明確病人術(shù)后交接班情況。④人員培訓(xùn)：定期對科室護(hù)士加強(qiáng)血栓預(yù)防措施培訓(xùn)并考核，對于考核不合格的護(hù)士需要再次加強(qiáng)培訓(xùn)，直至考核合格為止。

1.2.3.3 切口感染

①建立感染防控系統(tǒng)：參考《三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、電子病歷系統(tǒng)(EMR)、臨床檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)院影像系統(tǒng)(PACS)、藍(lán)蜻蜓醫(yī)院感染管理系統(tǒng)、移動(dòng)護(hù)理(PDA)、醫(yī)院辦公系統(tǒng)(OA)，建立完整的醫(yī)院感染管控體系。②感染防控體系的規(guī)范化使用：系統(tǒng)可將潛在的感染病例或者高風(fēng)險(xiǎn)病例篩查出來，做出預(yù)警。責(zé)任護(hù)士可通過藍(lán)蜻蜓醫(yī)院感染管理系統(tǒng)查閱預(yù)警病例，將病例情況及時(shí)上報(bào)給主治醫(yī)生，對病人進(jìn)行跟蹤觀察。③制定醫(yī)院感染防控流程：修訂實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人醫(yī)院感染預(yù)防流程，增加術(shù)前高危醫(yī)院感染病人識別項(xiàng)目，明確高危醫(yī)院感染病人干預(yù)時(shí)間及責(zé)任。④人員培訓(xùn)：每個(gè)季度，組織科室護(hù)士進(jìn)行1次業(yè)務(wù)培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行知識考核，確保所有醫(yī)院感染科工作人員都具備良好的工作能力。應(yīng)用手機(jī)軟件進(jìn)行培訓(xùn)與考核工作，參與培訓(xùn)的成員可以通過手機(jī)APP下載培訓(xùn)課件并完成本科室的二次培訓(xùn)，之后對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

由護(hù)理專案護(hù)理小組記錄兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況、病人預(yù)后情況及病人護(hù)理滿意度。①并發(fā)癥：包括壓力性損傷、下肢靜脈血栓、切口感染等。②病人預(yù)后：記錄兩組住院時(shí)間。③髖關(guān)節(jié)功能：分別在病人入組時(shí)及術(shù)后3個(gè)月采用Barthel指數(shù)評定量表[7]和膝關(guān)節(jié)HSS評分[8]進(jìn)行評價(jià)。Barthel指數(shù)總評分0～100分，評分越高說明病人生活能力越理想；膝關(guān)節(jié)HSS評分量表包括功能、步態(tài)、疼痛程度、行走距離、活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)畸形、行走輔助器7個(gè)項(xiàng)目，總評分為0～100分，>90分為髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想。④滿意度：采用自擬的骨科病人滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價(jià)，問卷從健康宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)4方面進(jìn)行評價(jià)，共25個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評分25～100分，評分越高說明病人對護(hù)理滿意度越高，總分>90分為滿意，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.822～0.869，量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期并發(fā)癥(見表1)

表1 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較 單位：例(%)

2.2 髖關(guān)節(jié)功能(見表2)

單位：分

2.3 住院時(shí)間及滿意度(見表3)

表3 兩組住院時(shí)間及滿意度比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)手術(shù)是目前治療髖關(guān)節(jié)疾病常用的治療方法，通過手術(shù)病人髖關(guān)節(jié)功能可得到一定的改善，但術(shù)后并發(fā)癥可影響病人預(yù)后，降低病人治療滿意度[9]。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后常見的并發(fā)癥主要為壓力性損傷、下肢靜脈血栓及切口感染，而引起上述并發(fā)癥的原因較多，積極尋找相關(guān)影響因素，并制定預(yù)防措施，可有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，提高病人滿意度[10-11]。

3.1 護(hù)理專案管理可降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥

有研究指出，有效的護(hù)理專案管理能有效降低髖關(guān)節(jié)手術(shù)病人圍術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)[12]。本研究對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人實(shí)施護(hù)理專案管理后，觀察組壓力性損傷發(fā)生率、下肢靜脈血栓發(fā)生率、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明護(hù)理專案管理能有效降低髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥。這是因?yàn)樵谧o(hù)理專案管理實(shí)施前護(hù)士對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生原因缺乏基本認(rèn)識，導(dǎo)致護(hù)士對病人實(shí)施干預(yù)時(shí)缺乏針對性，因此導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]。本研究通過成立護(hù)理專案管理小組，運(yùn)用魚骨圖對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生原因進(jìn)行分析，并確定真因，然后針對真因制訂有效的改進(jìn)措施[14]。本研究經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前相關(guān)量表使用不規(guī)范是導(dǎo)致壓力性損傷和下肢靜脈血栓發(fā)生的重要原因，因此，本研究針對Braden量表進(jìn)行改良，同時(shí)采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型對病人血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級，以提高護(hù)理人員對病人壓力性損傷及血栓風(fēng)險(xiǎn)的識別能力，并選出高危壓力性損傷或血栓病人，針對性采用干預(yù)措施。因此，有效降低了病人壓力性損傷及血栓發(fā)生率。針對病人切口感染發(fā)生情況，本研究建立完整的醫(yī)院感染管控體系，通過應(yīng)用該系統(tǒng)能隨時(shí)了解病人院內(nèi)感染情況，并及時(shí)上報(bào)給主治醫(yī)生，使醫(yī)生能及時(shí)了解病人醫(yī)院感染情況，從而及時(shí)采取干預(yù)措施。因此，能有效降低切口感染的發(fā)生[15-16]。

3.2 護(hù)理專案管理可提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人膝關(guān)節(jié)功能，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后Barthel指數(shù)評分、膝關(guān)節(jié)HSS評分高于對照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明護(hù)理專案管理能有效提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人關(guān)節(jié)功能，縮短住院時(shí)間，有利于病人預(yù)后及康復(fù)。這是因?yàn)楸狙芯客ㄟ^成立護(hù)理專案管理小組，對病人相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了全面篩查，并對篩查出現(xiàn)的高危病人及時(shí)采取護(hù)理管理，從而有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[17]。此外，護(hù)理專案管理對科室護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)及管理，提高護(hù)士對相關(guān)并發(fā)癥的識別及預(yù)防能力，同時(shí)規(guī)范護(hù)士護(hù)理交接執(zhí)行情況，使病人圍術(shù)期護(hù)理更具針對性，從而提高病人護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此，提高了病人對護(hù)理服務(wù)的滿意率[18]。

4 小結(jié)

綜上所述，護(hù)理專案管理可有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期并發(fā)癥，提高病人髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，縮短病人住院時(shí)間，改善病人預(yù)后，提高病人術(shù)后滿意度。然而本研究存在一定的不足之處，如納入病例數(shù)較少，均為本院病例，缺乏大樣本取樣，且本研究為非同期對照研究，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏頗，在日后研究中需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行同期對照研究，以提高結(jié)果的可信性。