楊 沛，王艷梅，張文慧

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏750004；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院；3.上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征。據(jù)2013年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病患病率高達(dá)11.6%，約1.139億例，位居世界第1位[1]，其中2型糖尿病占比超90%[2]。糖尿病作為一種可防可治但不能治愈的慢性終身疾病，病人常常需往返醫(yī)院、社區(qū)等場(chǎng)所接受不同專業(yè)人員的指導(dǎo)，以獲取持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)[3]。延續(xù)性護(hù)理(continuous nursing)是指通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確保病人在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所，接受不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，能夠有效提高衛(wèi)生服務(wù)利用度，改善病人疾病結(jié)局[4]。但在實(shí)際運(yùn)用的過程中發(fā)現(xiàn)，并非所有的糖尿病病人均需同樣的醫(yī)療照護(hù)，考慮到成本效益，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出“分層分級(jí)管理”理念[5-6]，并將其應(yīng)用于糖尿病病人中。分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理融合“分層分級(jí)管理”“延續(xù)護(hù)理”理念，將出院病人按照病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行層級(jí)劃分，根據(jù)每一層級(jí)的需要提供對(duì)應(yīng)級(jí)別的無縫隙護(hù)理管理。目前，多數(shù)學(xué)者對(duì)2型糖尿病病人開展了相關(guān)定量試驗(yàn)研究[6-7]，而對(duì)于病人開展分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理的意愿及訴求尚未見有關(guān)報(bào)道。因此，本研究通過對(duì)2型糖尿病病人深入訪談，進(jìn)一步了解病人對(duì)分層分級(jí)延續(xù)性護(hù)理的需求，為推進(jìn)和完善分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理模式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選取2021年1月—2021年2月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院內(nèi)分泌科住院或出院3個(gè)月內(nèi)的2型糖尿病病人作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2019年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病病人；②住院時(shí)長(zhǎng)≥3 d或出院時(shí)長(zhǎng)≤3個(gè)月；③病程≥1年；④無認(rèn)知障礙及溝通障礙；⑤有積極性，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的并發(fā)癥和(或)合并其他重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；②資料不全或中途退出者。樣本量以信息飽和為原則，當(dāng)獲得的訪談資料重復(fù)出現(xiàn)，資料分析不再呈現(xiàn)新的主題時(shí)停止納入，最終納入訪談病人15例，編號(hào)為P1～P15，其中男8例，女7例；年齡28～82(59.40±16.19)歲;病程2～20(8.40±5.90)年；由研究者和責(zé)任護(hù)士依據(jù)楊小玲等[8]構(gòu)建的糖尿病Triangle分層標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病情嚴(yán)重程度，7例輕癥、5例中癥、3例重癥，詳見表1。本研究已通過上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：GLYYls2021-010。

表1 受訪者的一般資料(n=15)

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱的擬定

首先成立質(zhì)性研究課題小組，包括護(hù)理部主任1人，內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)1人，糖尿病?？谱o(hù)士1人，在讀研究生1人，其中博士1人，碩士2人，本科1人。在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，由研究小組成員結(jié)合研究目的擬定訪談提綱，對(duì)2例2型糖尿病病人預(yù)訪談，以調(diào)整、完善提綱結(jié)構(gòu)及內(nèi)容，確定最終訪談提綱：①出院后您在管理疾病時(shí)遇到哪些困難？得到過醫(yī)護(hù)人員的哪些指導(dǎo)？②您希望醫(yī)護(hù)人員通過哪種方式為您提供指導(dǎo)？③您希望多長(zhǎng)時(shí)間隨訪1次？隨訪持續(xù)多久？④您覺得不同病情病人的需求是否一樣？能具體談?wù)剢幔竣菽X得出院后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同的病情需要給予相應(yīng)的指導(dǎo)嗎？在指導(dǎo)內(nèi)容、方式及頻率上有何差異？⑥您對(duì)分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理有什么期望及建議？

1.2.2 資料收集與整理

采取描述性質(zhì)性研究方法，由研究者與訪談對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談地點(diǎn)以受訪者的第一意愿為主，選擇較為安靜的病房、私密性較好的健康教育室或護(hù)士長(zhǎng)辦公室等。訪談時(shí)間平均每次25 min。訪談前通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)了解病人一般資料，并當(dāng)面告知病人訪談的目的、意義、分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理的內(nèi)涵，并簽署知情同意書，征得病人及家屬同意后對(duì)訪談內(nèi)容全程錄音。訪談中盡量避免表達(dá)自己的觀點(diǎn)，多以友好、中立的態(tài)度鼓勵(lì)病人表達(dá)自己，對(duì)受訪者的重要陳述及時(shí)跟進(jìn)以獲得更多細(xì)節(jié)，并注意觀察和記錄受訪者的表情、動(dòng)作等非語言行為。訪談結(jié)束后，與受訪者核實(shí)重點(diǎn)訪談內(nèi)容，保證信息的真實(shí)性，由2名研究者于24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文本資料，運(yùn)用Colaizzi 7步分析法[9]分析資料。本研究無中途退出者。

2 結(jié)果

共提煉出4個(gè)主題：希望接受分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理服務(wù)；疾病健康知識(shí)需求；社會(huì)心理需求；衛(wèi)生服務(wù)資源需求。

2.1 主題1：希望接受分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理服務(wù)

14例(93.3%)受訪者均希望接受“分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理”服務(wù)，認(rèn)為根據(jù)病人的不同病情需要給予相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)更具針對(duì)性，能有效解決自己在疾病管理中存在的問題。P1：“還是要分情況護(hù)理，再針對(duì)這一情況進(jìn)行宣教或指導(dǎo)，才會(huì)更有效果，人家不知道的你講有用，知道的就不用再講了”。P13：“按照不同的病情來分別護(hù)理比較好，之前社區(qū)給我們講課，像很多老年人壓根到不了講課的地方，護(hù)士去家里看看還行，真要往社區(qū)走著去聽課是不現(xiàn)實(shí)的”。

2.2 主題2：疾病健康知識(shí)需求

本研究中，14例(93.3%)受訪者均希望在出院后能夠獲取全方位、個(gè)性化的綜合指導(dǎo)，包括生活方式指導(dǎo)、專業(yè)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)兩部分內(nèi)容，且不同病情病人需求具有差異性，其中病情較重的病人較輕癥病人專業(yè)護(hù)理技術(shù)需求高，病情較輕病人較重癥病人生活方式指導(dǎo)需求高。

2.2.1 類別1：生活方式指導(dǎo)需求

多數(shù)受訪者表示，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己或家屬進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo)，主要包括運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。由于病情較輕的病人多采用生活方式和(或)口服藥物的治療方式來管理疾病，故相較重癥病人其生活方式指導(dǎo)需求更高。①運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。P7：“我每天吃2片雙胍，血糖降到6.1 mmol/L，最近每天晚上都在健身，上次健身后測(cè)血糖為14.1 mmol/L，驚呆了，這幾天就沒有運(yùn)動(dòng)，糖尿病不能劇烈運(yùn)動(dòng)嗎？”②飲食指導(dǎo)。P1：“這次就是因?yàn)榘扬嬃袭?dāng)水喝，不拿自己的身體當(dāng)回事才住院的”。P7：“血糖一直不穩(wěn)定，來回波動(dòng)怎么辦？怎么吃才不會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)的情況?。课抑酪椭吞?，一直吃素也不是那么回事，想吃點(diǎn)水果、吃點(diǎn)肉，上網(wǎng)百度說的都不一樣，不敢吃，還是希望醫(yī)生護(hù)士能夠給我們講的具體一點(diǎn)，能吃什么不能吃什么，回家了以后也沒個(gè)人能問一下”。③用藥指導(dǎo)。P2：“這次問了醫(yī)生，才知道二甲雙胍不能飯前吃，我給弄錯(cuò)了”。

2.2.2 類別2：專業(yè)護(hù)理技術(shù)需求

糖尿病的發(fā)展可能會(huì)帶來諸多并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、心腦血管病變等，半數(shù)受訪者表示對(duì)并發(fā)癥較擔(dān)憂，希望能獲得糖尿病專業(yè)護(hù)理技術(shù)方面的指導(dǎo)，包括胰島素注射、并發(fā)癥相關(guān)護(hù)理技術(shù)(傷口局部護(hù)理、減壓矯形用具使用指導(dǎo)等)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等；其中由于病情較重的病人多數(shù)已發(fā)生不同嚴(yán)重程度的糖尿病并發(fā)癥，除常規(guī)生活方式和(或)口服藥物治療外，多增加胰島素注射及對(duì)癥護(hù)理措施來達(dá)到控制血糖、延緩并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的目的，故相較輕癥病人，其專業(yè)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)需求更高。①胰島素注射。P15：“護(hù)士給我教了好多遍怎么打肚子針(胰島素注射)，我有時(shí)候還是忘記擦酒精”。②并發(fā)癥相關(guān)護(hù)理知識(shí)。P5：“我這腳爛了好，好了爛，沒完沒了，怎么才能治好啊，啥時(shí)候是個(gè)頭，每次還沒好全就讓我回家了，到時(shí)候換藥也是個(gè)麻煩”。P6：“我聽我兒子說現(xiàn)在有那種減壓鞋墊可以穿，但在醫(yī)院里沒聽到你們醫(yī)生護(hù)士提起過啊”。③運(yùn)動(dòng)康復(fù)。P12：“醫(yī)生說現(xiàn)在雖然躺著，但是也要多運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)腳踝，要促進(jìn)血液流通，不然容易得血栓，我也不知道咋活動(dòng)，一般就腳踝轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去”。

2.3 主題3：社會(huì)心理需求

2.3.1 類別1：家庭照護(hù)需求

糖尿病病人中以老年人居多，其患病后常常面臨年老和疾病所帶來的雙重困境，家庭照護(hù)需求高；本研究中8例(53.3%)為老年糖尿病病人，其中4例為獨(dú)居老人，2例由保姆照顧；3例病人病情嚴(yán)重程度為“輕”，3例病人病情嚴(yán)重程度為“中”，2例病人病情嚴(yán)重程度為“重”。①老年病人較中青年病人家庭照護(hù)需求高。P3：“老伴兒前年走了，現(xiàn)在家里就我一個(gè)人，兒子工作太忙了，顧不過來，啥時(shí)候暈倒了都沒人知道(嘆氣)”。P8：“打胰島素護(hù)士給我教了好多遍，就是不敢打，家里沒人，我每次到時(shí)間點(diǎn)了就去找小李(社區(qū)護(hù)士)給我打”。②病情較重病人較輕癥病人家庭照護(hù)需求高。P5：“沒人照顧，現(xiàn)在說是腿腳疼得受不了，晚上下班后我會(huì)過來一趟，白天只好請(qǐng)護(hù)工幫忙(家屬回答)”。P15：“現(xiàn)在看東西也看不清，乏得很，最基本的做飯都需要有個(gè)人幫我，唉，老了沒用了”。

2.3.2 類別2：心理關(guān)懷需求

部分受訪者由于糖尿病并發(fā)癥引起的疼痛嚴(yán)重影響生存質(zhì)量、對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展認(rèn)知不足等因素常常產(chǎn)生焦慮、痛苦等負(fù)性情緒，8例(53.3%)病人均表示“自己擁有不同程度的心理痛苦，希望能得到專業(yè)人員的幫助”。P2：“這個(gè)病治不好，自從得了這個(gè)病沒笑過，睡不著，吃不下，每天都活在后悔中，怎么才能走出來呢？希望你們能幫幫我”。P3：“吃甲鈷胺2個(gè)月了，腿痛，每天痛的我受不了，熱也不行冷也不行，睡覺睡不好，睡著了也是噩夢(mèng)驚醒，搞得我都有其他想法了(自殺)”。P11：“我家里是有遺傳糖尿病史的，懷孕時(shí)也是妊娠糖尿病，那個(gè)時(shí)候我就知道以后絕對(duì)會(huì)糖尿病，沒想到這么快，我才34歲，嚇?biāo)廊肆?，特別擔(dān)心，最近基本就沒啥食欲，煩”。

2.4 主題4：衛(wèi)生服務(wù)資源需求

訪談中僅5例(33.3%)受訪者表示由于社區(qū)離家近，接受過社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，10例受訪者(66.6%)均表示由于不了解社區(qū)服務(wù)范疇及內(nèi)容、對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)的不信任，尚未接受過社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。①社區(qū)醫(yī)院可及性好。P8：“我就在社區(qū)醫(yī)院附近住著，找小李(社區(qū)護(hù)士)打胰島素也挺方便的”。P14：“我每次沒藥了，會(huì)去他們那兒(社區(qū)醫(yī)院)開藥，沒大醫(yī)院那么麻煩，(大醫(yī)院)還要掛號(hào)啥的”。②對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)信任度低。P6：“家人有個(gè)頭疼腦熱的都會(huì)去社區(qū)醫(yī)院，我的這個(gè)病還是得大醫(yī)院看，人家三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)生水平高，而且儀器設(shè)備都是最新的”。P11：“我感覺大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)好，每次都去大醫(yī)院看，基本不在社區(qū)醫(yī)院看病”。

3 討論

3.1 以病人需求為導(dǎo)向，開展分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理服務(wù)

本研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病病人對(duì)疾病健康知識(shí)有著較高的需求，主要分為生活方式指導(dǎo)需求和專業(yè)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)需求兩大類，其中生活方式指導(dǎo)需求涉及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等；專業(yè)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)需求涉及胰島素注射、傷口局部護(hù)理、減壓矯形用具的使用、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等；這與曹秀霞等[10-12]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是由于受訪者以中老年人為主，獲取疾病相關(guān)知識(shí)的途徑多以醫(yī)護(hù)口述、宣傳彩頁等傳統(tǒng)方式為主，加之病人年齡偏大，學(xué)習(xí)能力、記憶力和對(duì)知識(shí)的理解程度下降而導(dǎo)致；其次，由于糖尿病病程長(zhǎng)，疾病的控制與管理不僅對(duì)專業(yè)護(hù)理提出要求，對(duì)病人的生活方式更是提出挑戰(zhàn)，疾病管理中需要注意、學(xué)習(xí)的內(nèi)容多且細(xì)碎，且隨著疾病的發(fā)生發(fā)展有所變化(如運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或蛋白攝入量等)，是一個(gè)長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程。因此，病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的需求不斷增加。

除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)不同病情病人需求具有差異性，其中病情較輕病人生活方式指導(dǎo)需求高，病情較重的病人專業(yè)護(hù)理技術(shù)需求高。分析原因：一是因?yàn)椴∏檩^輕的病人多處于并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展期，常采用生活方式和(或)口服藥物的治療方式控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，而病情較重病人多數(shù)已出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，除上述治療外，多增加胰島素注射、相關(guān)并發(fā)癥對(duì)癥處理等治療方式；二是病情較輕病人多為新發(fā)病人，病程相較短，對(duì)該病尚不了解，需強(qiáng)化疾病相關(guān)知識(shí)，而病情較重病人病程長(zhǎng)，對(duì)疾病知識(shí)已有積累，需更多的專業(yè)護(hù)理技術(shù)支持和幫助。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，93.3%的受訪者對(duì)接受分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理有較強(qiáng)的意愿。因此，結(jié)合病人需求特征及意愿，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)病人不同的病情需要開展具有“靶向性”的分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理，即根據(jù)病人不同的病情需要，識(shí)別不同的危險(xiǎn)層級(jí)，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。目前，國(guó)際上主要基于“Triangle慢病分層管理模型”開展分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理服務(wù)[6-7]，而國(guó)內(nèi)雖有初步探索，但存在分級(jí)方法多、參差不齊，隨訪內(nèi)容較常規(guī)，對(duì)病人管理力度不夠等問題[13]。對(duì)此，建議科研人員以循證醫(yī)學(xué)的方法構(gòu)建統(tǒng)一、規(guī)范化的糖尿病分層分級(jí)管理的操作標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)護(hù)人員依據(jù)相應(yīng)操作標(biāo)準(zhǔn)全面評(píng)估病人的生理-心理-社會(huì)狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果(如不同病情需要/不同嚴(yán)重程度)將病人劃分為不同的層級(jí)，從而對(duì)不同人群實(shí)行分層管理，對(duì)每例病人實(shí)行全面綜合管理，包括運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥相關(guān)指導(dǎo)、專科護(hù)理技術(shù)等，不僅提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病管理的工作效率，又滿足了不同病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求[14]。

3.2 重視社會(huì)心理問題，改善病人負(fù)性情緒

2型糖尿病因其病程漫長(zhǎng)，并發(fā)癥多，疾病管理復(fù)雜等特點(diǎn)，病人極易產(chǎn)生心理壓力，導(dǎo)致社會(huì)心理適應(yīng)不佳[15]，本研究中大部分受訪者存在不同程度的社會(huì)心理問題，分析原因主要有以下6個(gè)方面：①對(duì)未來并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)期縮短的壽命產(chǎn)生擔(dān)憂；②對(duì)長(zhǎng)期的糖尿病生活方式及行為要求不堪重負(fù)；③對(duì)疾病控制不佳(如肥胖、不良的血糖控制等)過度自責(zé)；④對(duì)罹患糖尿病事件產(chǎn)生懷疑或否認(rèn)；⑤社交活動(dòng)痛苦不適(家庭、朋友等)[16]；⑥對(duì)長(zhǎng)期且高額的治療費(fèi)用導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生不安與內(nèi)疚等。其次，女性相較于男性，情感更細(xì)膩、敏感，更易產(chǎn)生不良的心理問題。年輕病人正處于事業(yè)期，因工作需要和繁雜的治療要求產(chǎn)生沖突，亦較易造成一定的心理負(fù)擔(dān)[17]。研究表明，科學(xué)的情緒調(diào)節(jié)策略、正向的應(yīng)對(duì)方式對(duì)糖尿病病人心理健康水平具有積極的影響[18]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注2型糖尿病病人的心理變化，通過詢問法、量表法正確評(píng)估病人的心理狀況，發(fā)現(xiàn)心理問題，以進(jìn)一步正確給予科學(xué)的心理干預(yù)措施。同時(shí)，在日常隨訪時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人及時(shí)表達(dá)或宣泄消極情緒，以緩解消極情緒對(duì)心理健康的不良影響，指導(dǎo)其采取積極的方式去應(yīng)對(duì)疾病所帶來的不良后果，還可以采取同伴支持、授權(quán)管理等干預(yù)方式，通過改變病人對(duì)疾病的認(rèn)知，促進(jìn)病人進(jìn)行情感表露，增加其疾病應(yīng)對(duì)的積極性，從而降低病人的心理困擾程度，改善心理健康水平[19]。除此之外，家庭關(guān)懷、社會(huì)支持均可以在一定程度上減輕病人的壓力,提高病人的心理適應(yīng)水平[15]。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)幫助病人建立良好的家庭支持系統(tǒng)，建議家人應(yīng)盡量增加陪伴病人的時(shí)間，增加與病人的溝通交流，充分調(diào)動(dòng)家庭成員參與病人的疾病管理，以提供更多的幫助、關(guān)懷和支持，增強(qiáng)病人的責(zé)任感和歸屬感；其次，大型綜合醫(yī)院可作為牽頭單位，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生資源或居委會(huì)、義工協(xié)會(huì)等組織，在社區(qū)內(nèi)組織多種形式的活動(dòng)[20]，并鼓勵(lì)病人積極參與活動(dòng)，培養(yǎng)興趣愛好，豐富精神生活，滿足病人價(jià)值需求，以減少不良情緒的產(chǎn)生。

3.3 加強(qiáng)“醫(yī)院-社區(qū)”一體化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源有效整合

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分病人尚未接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)利用度較低。分析原因可能是我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步晚、發(fā)展尚不成熟，一方面是由于社區(qū)服務(wù)中心硬件設(shè)施不完善、藥品種類不全面等原因，不能滿足病人的就醫(yī)需求；另一方面由于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)較低、?？萍夹g(shù)較薄弱，導(dǎo)致病人對(duì)社區(qū)服務(wù)中心不信任，故而更傾向于大型綜合醫(yī)院就醫(yī)[21]。糖尿病起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，病人需要經(jīng)常往返于醫(yī)院、社區(qū)進(jìn)行治療和康復(fù)。有研究表明，社區(qū)-醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)可以降低病人再入院率，改善病人生活質(zhì)量[22]。對(duì)此，首先應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)系，在二者之間組建跨機(jī)構(gòu)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，設(shè)立一個(gè)中間協(xié)調(diào)的專門團(tuán)隊(duì)，通過由不同等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員組成的團(tuán)隊(duì)間相互交流、協(xié)商(入院時(shí)評(píng)估，根據(jù)病人的需求、出院后的去向等，出院時(shí)共同制定照護(hù)計(jì)劃并協(xié)調(diào)后續(xù)服務(wù))[22]，從而保證延續(xù)性照護(hù)的有效開展和二者資源的有效整合。其次，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)能力培訓(xùn)及社區(qū)硬件設(shè)施配備，建議政府制定相應(yīng)的機(jī)構(gòu)間合作協(xié)議，醫(yī)院與社區(qū)間建立幫帶聯(lián)系，通過指導(dǎo)培訓(xùn)提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平、通過投資加強(qiáng)社區(qū)硬件設(shè)備，以滿足糖尿病延續(xù)照護(hù)的需求。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)15例出院2型糖尿病病人進(jìn)行訪談，描述其對(duì)分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理的需求，提煉出希望接受分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理服務(wù)、疾病健康知識(shí)需求、社會(huì)心理需求、衛(wèi)生服務(wù)資源需求4個(gè)主題，同時(shí)提出了相應(yīng)對(duì)策，為今后構(gòu)建2型糖尿病病人分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理模式提供參考依據(jù)。本研究的局限性：樣本量較小且樣本來源局限于上海市某醫(yī)聯(lián)體單位，可能導(dǎo)致結(jié)果的推廣受限。今后，研究者們可根據(jù)質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行多中心的量性調(diào)研，進(jìn)一步探討2型糖尿病病人分層分級(jí)延續(xù)護(hù)理需求。