寧偉超，李 偉，鄭美潔，王博文，王涵婷，劉 藝，李 賢*

1.承德醫(yī)學(xué)院，河北067000；2.河北省人民醫(yī)院；3.河北醫(yī)科大學(xué)

2016年美國壓瘡咨詢委員會(EPUAP)對壓瘡的定義及分期進行了重新界定[1]，將壓瘡更名為“壓力性損傷”，指出其是發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處。最新研究顯示,全球每年約600萬人死于腦卒中,而我國每年則有160萬人死于腦卒中,且發(fā)病率以每年超過8%的速度增長[2]。重癥腦卒中病人臨床治療時間較長,容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥,其中最為常見的是壓力性損傷[3]。病人一旦發(fā)生壓力性損傷，生活質(zhì)量會下降，經(jīng)濟負擔(dān)加重，甚至?xí)铀偎劳鯷4]。石佳佳等[5-7]研究顯示，病人發(fā)生壓力性損傷時人血白蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶水平均高于未發(fā)生壓瘡時;接受血管加壓劑治療的病人相比于未使用血管加壓劑治療的病人更容易發(fā)生壓力性損傷;低氧血癥降低組織耐受性從而引起壓瘡發(fā)生。本研究探討腦卒中病人壓力性損傷的影響因素，包括壓力性損傷發(fā)生是否合并肺部感染、壓力性損傷發(fā)生前(24 h內(nèi))實驗室指標(biāo)(肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、人血白蛋白)、用藥情況(壓力性損傷發(fā)生前是否使用血管加壓劑，如去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素)，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年9月—2021年6月河北省某三級甲等醫(yī)院的216例腦卒中病人為研究對象，其中58例發(fā)生壓力性損傷，158例未發(fā)生壓力性損傷；按照時間順序，2016年9月—2020年2月的200例病人納入建模組，2020年3月—2021年6月的16例病人納入驗證組。最終建模組200例中50例發(fā)生壓力性損傷，150例未發(fā)生壓力性損傷；驗證組16例中8例發(fā)生壓力性損傷，8例未發(fā)生壓力性損傷。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料

①病人基本情況：年齡、性別等。②壓力性損傷發(fā)生是否合并肺部感染：③壓力性損傷發(fā)生前(24 h內(nèi))實驗室指標(biāo)：肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、人血白蛋白。 ④用藥情況：壓力性損傷發(fā)生前是否使用血管加壓劑，如去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素。

1.2.2 資料收集

通過查閱醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和壓力性損傷不良事件上報系統(tǒng)，回顧性收集病人基本資料和臨床病例資料。由雙人統(tǒng)一編碼錄入和統(tǒng)計分析，再由第三方對所有的數(shù)據(jù)進行檢查，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS軟進行單因素χ2檢驗，采用二元Logistic回歸分析建立預(yù)測模型，統(tǒng)計顯著性水平均為雙側(cè)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制校準(zhǔn)曲線以評估非依從列線圖的校準(zhǔn)。為了量化列線圖的辨別性能，測量C指數(shù)。對非依從列線圖進行自舉驗證(1 000次自舉重采樣)，繪制矯正曲線。對建立的風(fēng)險預(yù)測模型進行驗證，繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中病人壓力性損傷風(fēng)險的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，壓力性損傷發(fā)生前(24 h內(nèi))實驗室指標(biāo)血清清蛋白<35 g/L、肌紅蛋白>70 μg/L、肌酸激酶>310 U/L、乳酸脫氫酶>270 U/L及使用血管加壓劑、合并肺部感染是腦卒中病人壓力性損傷的獨立危險因素(P<0.001)。見表1。

表1 腦卒中病人壓力性損傷風(fēng)險的單因素分析結(jié)果(n=200) 單位：例

2.2 腦卒中病人壓力性損傷的多因素分析

多重共線性檢驗結(jié)果顯示不存在多重共線問題。多因素分析結(jié)果顯示：壓力性損傷發(fā)生前(24 h內(nèi))實驗室指標(biāo)血清清蛋白<35 g/L、肌紅蛋白>70 μg/L、肌酸激酶>310 U/L、使用血管加壓劑、合并肺部感染是腦卒中病人壓力性損傷的危險因素。見表2。

表2 腦卒中病人壓力性損傷的多因素分析結(jié)果

2.3 腦卒中壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建

使用R軟件，根據(jù)上述5個獨立影響因素以及各因素對應(yīng)的回歸系數(shù)，構(gòu)建腦卒中病人壓力性損傷的預(yù)測模型，并繪制腦卒中病人壓力性損傷的列線圖，詳見圖1。根據(jù)列線圖中的變量分類，可得到每項指標(biāo)對應(yīng)的分?jǐn)?shù)，將各項分?jǐn)?shù)相加計算總分，總分對應(yīng)的預(yù)測概率就是腦卒中病人壓力性損傷的概率。該隊列的預(yù)測列線圖的C指數(shù)為0.975[95%CI(0.95,1.00)]，說明了良好的預(yù)測能力。

2.4 腦卒中壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型列線圖預(yù)測的校準(zhǔn)曲線

腦卒中壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型列線圖預(yù)測的校準(zhǔn)曲線見圖2，對角線虛線表示理想模型的完美預(yù)測，實線表示列線圖的性能，其中更接近對角線虛線表示更好的預(yù)測,顯示列線圖預(yù)測良好。

2.5 腦卒中壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型的驗證

本研究通過ROC曲線分析及Hosmer-Lemeshow檢驗對預(yù)測模型進行評估，結(jié)果顯示，建模組腦卒中病人壓力性損傷風(fēng)險的ROC曲線下面積為0.975[95%CI(0.95,1.00)]，見圖3。驗證組腦卒中病人壓力性損傷風(fēng)險的ROC曲線下面積為0.975[95%CI(0.95,1.00)]，見圖4。Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果顯示，建模組和驗證組的P值分別為0.723和1.000。

3 討論

3.1 構(gòu)建的腦卒中風(fēng)險預(yù)測模型的意義

本研究構(gòu)建的腦卒中病人壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型結(jié)果顯示，其在建模組中ROC曲線下面積為0.975[95%CI(0.95,1.00)]，在驗證組中ROC曲線下面積為0.975[95%CI(0.95,1.00)]，說明壓力性損傷的風(fēng)險預(yù)測模型在腦卒中病人中識別出壓力性損傷發(fā)生的能力強，準(zhǔn)確度高。此外，在校準(zhǔn)度的檢驗中，建模組P值為0.723，大于0.05，說明模型預(yù)測腦卒中病人發(fā)生壓力性損傷的概率與實際發(fā)生率接近，即預(yù)測模型的校準(zhǔn)度好。本研究依據(jù)該模型繪制了列線圖，進行可視化呈現(xiàn)，便于臨床應(yīng)用。病人發(fā)生壓力性損傷是一個動態(tài)變化的過程，醫(yī)護人員采用該模型對病人進行動態(tài)風(fēng)險評估，篩選高風(fēng)險人群，可采取有效預(yù)防和護理措施，實現(xiàn)早預(yù)測、早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而降低壓力性損傷的發(fā)生率，降低病人救治成本，提高病人生存生活質(zhì)量。

3.2 腦卒中病人壓力性損傷相關(guān)危險因素

3.2.1 合并肺部感染增加腦卒中病人壓力性損傷的發(fā)生率

腦卒中合并肺部感染病人皮膚防御功能下降，感染導(dǎo)致機體體溫升高，代謝速度加快，對氧氣的需求量增加，受壓部分皮膚缺氧，且散熱過程導(dǎo)致汗液分泌增多刺激皮膚[8]。環(huán)太平洋地區(qū)壓瘡預(yù)防指南中指出，低氧血癥降低組織耐受性從而引起壓力性損傷發(fā)生[5]。

3.2.2 血清清蛋白降低增加腦卒中病人壓力性損傷的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，低白蛋白腦卒中病人壓力性損傷發(fā)生率明顯升高。美國健康保健政策研究指南提出，血清清蛋白<35 g/L，表示病人存在營養(yǎng)不良，具有較高的壓力性損傷的風(fēng)險[9]。清蛋白<35 g/L，出現(xiàn)肌肉萎縮和組織受損，引起水腫，增加了壓力性損傷的發(fā)生概率，本研究結(jié)果與石佳佳等[5]的研究結(jié)果一致。

3.2.3 肌紅蛋白、肌酸激酶升高增加腦卒中病人壓力性損傷的發(fā)生率

肌紅蛋白、肌酸激酶是臨床上檢測肌肉損傷的常用指標(biāo)[10]。國外研究表明，血液中測量的肌肉損傷標(biāo)記物可用于壓力誘導(dǎo)深部組織損傷的早期診斷，肌紅蛋白可以早期預(yù)測深部組織損傷[11]。研究報道，肌紅蛋白水平也可以預(yù)測深部組織損傷[12]。亦有研究顯示，肌紅蛋白、肌酸激酶是造成壓力性損傷的因素[6]。

3.2.4 使用血管加壓劑增加腦卒中病人壓力性損傷的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，腦卒中病人使用血管加壓劑與發(fā)生壓力性損傷有關(guān)。Cox等[13]研究發(fā)現(xiàn)，接受血管加壓劑治療的病人壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險約是未接受血管加壓劑治療的5倍；Tschannen等[7]的回顧性研究結(jié)果顯示，接受血管加壓劑治療的病人相比于未使用血管加壓劑治療的病人更容易發(fā)生壓力性損傷。原因可能是：這些藥物固有的藥效學(xué)特性會使病人出現(xiàn)血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，在改變骨突起的組織灌注中發(fā)揮著重要作用，增加了對肌肉代謝的需求和對組織壓迫的持續(xù)性、敏感性，容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[14]。

3.3 局限性

①本研究納入的病例均來自三級甲等醫(yī)院，壓瘡發(fā)生例數(shù)較低，今后需要大樣本、多中心研究；②盡管列線圖的穩(wěn)健性通過內(nèi)部驗證，進行了廣泛的檢查，但無法進行外部驗證，并且數(shù)據(jù)均來自1所醫(yī)院，需要國內(nèi)外醫(yī)院應(yīng)用回顧性和前瞻性的方法對模型進行驗證。

4 小結(jié)

本研究建立腦卒中病人壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型，認為腦卒中病人壓力性損傷預(yù)防及評估的新指標(biāo)為壓力性損傷發(fā)生前(24 h內(nèi))實驗室指標(biāo)血清清蛋白<35 g/L、肌紅蛋白>70 μg/L、肌酸激酶>310 U/L、使用血管加壓劑、合并肺部感染。經(jīng)驗證，其具有較高的預(yù)測價值，可幫助臨床醫(yī)生、護士降低腦卒中病人壓力性損傷的風(fēng)險。通過對個體風(fēng)險的估計，臨床醫(yī)生和護士應(yīng)增強意識，提高病人生活質(zhì)量。但本研究仍存在一定局限性，有待今后對預(yù)測模型采取多中心、大樣本的方法進一步驗證其價值。