張文芳，楊巧巧，黨晨珀，邵轉(zhuǎn)蘭，祁萬(wàn)君，李玲慧

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅730000；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院

全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA/TKA)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常見(jiàn)的2種手術(shù)，能夠緩解病人關(guān)節(jié)疼痛，矯正畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，改善關(guān)節(jié)功能，從而提高病人生活質(zhì)量[1]。目前，全球每年接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人已經(jīng)超過(guò)100萬(wàn)例，并且以大于10%的速率增長(zhǎng)[2]；據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2019年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已超過(guò)39萬(wàn)例次，且仍保持著超過(guò)27%的年增長(zhǎng)率[3]。全世界每年接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人也已經(jīng)超過(guò)50萬(wàn)例，并且預(yù)計(jì)這一數(shù)量還會(huì)持續(xù)上漲[4]。我國(guó)每年實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也近40萬(wàn)例，并以每年25%～30%的速度增長(zhǎng)[5]。關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，與術(shù)后病人康復(fù)訓(xùn)練緊密相關(guān)。因此，深入探討髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人康復(fù)需求和康復(fù)體驗(yàn)，了解其內(nèi)心感受與需求對(duì)今后醫(yī)務(wù)工作人員采取針對(duì)性干預(yù)措施尤為重要。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究逐漸增多，而相關(guān)主題質(zhì)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta整合尚缺乏。鑒于相關(guān)質(zhì)性研究的關(guān)注重點(diǎn)不一，且在情景、方法學(xué)和文化領(lǐng)域等方面存在差異，本研究旨在歸納整合質(zhì)性研究的結(jié)果，以期更全面地對(duì)髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)需求和康復(fù)體驗(yàn)進(jìn)行闡釋?zhuān)瑸橹贫ǜ喜∪说难永m(xù)性護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象(population，P):明確手術(shù)為髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人，年齡、性別不限,意識(shí)清楚且具備一定閱讀和理解能力；②興趣現(xiàn)象(interest of phenomena,I)：髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人真實(shí)的康復(fù)需求和康復(fù)體驗(yàn)；③情景(context,C)：髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人在康復(fù)鍛煉上經(jīng)歷著生理、心理上的痛苦和壓力；④研究類(lèi)型(study design,S)：質(zhì)性研究,即研究者通過(guò)對(duì)研究對(duì)象的主觀資料分析和研究者對(duì)研究情景的參與、觀察、記錄、理解、分析來(lái)深入探討人類(lèi)社會(huì)生活的本質(zhì)與內(nèi)涵，并用文字形式對(duì)結(jié)果進(jìn)行報(bào)道，包括行動(dòng)研究法、案例研究、扎根理論、現(xiàn)象學(xué)研究法、焦點(diǎn)小組和民族志等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；②重要數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；③非中英文文獻(xiàn)；④非髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人康復(fù)體驗(yàn)的報(bào)道。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索CINAHL、EMbase、Scopus、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集關(guān)于髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人康復(fù)需求和體驗(yàn)的質(zhì)性研究，同時(shí)采用追蹤法追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2022年3月。英文檢索式包括:joint replacement/knee arthroplasty/hip replacement,rehabilitation/telerehabilitation,qualitative/experience/views/feel/attitude/interview/focus group/phenomenon。中文檢索式包括:關(guān)節(jié)置換/膝關(guān)節(jié)置換/髖關(guān)節(jié)置換,康復(fù)/遠(yuǎn)程康復(fù)/功能鍛煉,質(zhì)性研究/定性研究/體驗(yàn)/感受/訪談/態(tài)度/采訪/焦點(diǎn)小組/現(xiàn)象學(xué)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與提取工作，如意見(jiàn)不一致時(shí)，則請(qǐng)第3名研究者進(jìn)行協(xié)調(diào)裁決。借助EndNote文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行首次去重和文獻(xiàn)篩選。資料提取主要包括作者、發(fā)表年份、研究方法、研究對(duì)象的例數(shù)、感興趣的現(xiàn)象和主要結(jié)果等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6],由2名經(jīng)過(guò)循證相關(guān)課程培訓(xùn)的研究人員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的內(nèi)容共10項(xiàng)，每項(xiàng)內(nèi)容均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)3個(gè)級(jí)別，完全滿(mǎn)足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，部分滿(mǎn)足為B級(jí)，完全不滿(mǎn)足為C級(jí)。評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)請(qǐng)第3名研究者進(jìn)行仲裁。納入質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)或B級(jí)的文獻(xiàn)，剔除C級(jí)文獻(xiàn)。

1.5 資料分析

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性Meta整合方法對(duì)結(jié)果進(jìn)行整合[7]。反復(fù)閱讀納入的文獻(xiàn)，比較分析各研究結(jié)果間的聯(lián)系，將類(lèi)似結(jié)果進(jìn)行歸類(lèi)，形成新的類(lèi)別，得到對(duì)現(xiàn)象新的解釋?zhuān)菇Y(jié)果更具有說(shuō)服力、概括性和針對(duì)性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

根據(jù)檢索策略共獲取相關(guān)文獻(xiàn)1 927篇，最終納入15篇[8-22]文獻(xiàn)，包括5篇定性研究、4篇現(xiàn)象學(xué)研究、3篇扎根理論研究、3篇主題分析研究。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta整合結(jié)果

本研究納入的15項(xiàng)研究[8-22]，共提煉出64個(gè)主題，經(jīng)研究者反復(fù)閱讀分析和比較，將相似的結(jié)果歸納為12個(gè)新的類(lèi)別，進(jìn)一步綜合為4個(gè)整合結(jié)果。

2.4.1 整合結(jié)果 1：信息/知識(shí)需求

2.4.1.1 類(lèi)別1：信息支持

從不同醫(yī)護(hù)人員獲得的信息各異(“外科醫(yī)生告訴你，你可以回家，護(hù)理人員說(shuō)你還沒(méi)準(zhǔn)備好，你不能回家，理療師說(shuō)無(wú)論如何都可以，所以與你交談的每個(gè)人都會(huì)告訴你一個(gè)不同的故事。我認(rèn)為他們可以更好地聯(lián)絡(luò)[18]”“醫(yī)生告訴他在術(shù)后4周應(yīng)該使用雙拐杖，而護(hù)士告訴他，他恢復(fù)得很好直接使用單拐行走就可以了[14]”)。個(gè)別病人認(rèn)為醫(yī)院提供的資料比較陳舊(“醫(yī)院提供的資料有些過(guò)時(shí)，電視節(jié)目信息量更多、更真實(shí)[14]”)，想通過(guò)更多的渠道獲取信息，但無(wú)法確?？煽啃?“網(wǎng)上說(shuō)，這是不死癌癥，搞不好要換2次，想知道怎么保養(yǎng)”[12])，需要遠(yuǎn)程康復(fù)設(shè)施提供特定的康復(fù)信息(“我想學(xué)習(xí)如何上下樓梯，如何上下床，如何坐下和站起來(lái)，以及如何搬運(yùn)重物……該應(yīng)用程序可以提供演示視頻向我們展示如何從正面、背面和側(cè)面正確地進(jìn)行康復(fù)練習(xí)[9]”)。

2.4.1.2 類(lèi)別2：疾病相關(guān)知識(shí)的需求

病人因缺乏手術(shù)、治療計(jì)劃相關(guān)的知識(shí)(“這個(gè)手術(shù)不會(huì)造成大傷嗎？我該如何解決切口引起的劇烈疼痛？我按照醫(yī)生的建議做了手術(shù)，但我不明白發(fā)生了什么，我很擔(dān)心自己的病情。我想知道我應(yīng)該在何時(shí)、何地拆線[22]”)和體位相關(guān)的信息(“何時(shí)能夠做某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)或擺何種體位感到不清楚，何時(shí)能患側(cè)睡覺(jué)，何時(shí)能屈曲超過(guò)90°[14]”)，而對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的需求比較大(“醫(yī)生查房的時(shí)候告訴我要被動(dòng)屈膝，幅度要小于90°，我都沒(méi)太聽(tīng)懂是什么意思，希望能給我們發(fā)個(gè)卡片、手冊(cè)之類(lèi)的，讓我們能反復(fù)學(xué)習(xí)[10]”)。

2.4.2 整合結(jié)果2：疼痛管理和個(gè)性化康復(fù)需求

2.4.2.1 類(lèi)別3：疼痛管理

病人將疼痛視為一種威脅，產(chǎn)生了一種錯(cuò)誤的認(rèn)知(“我之前看過(guò)一些醫(yī)療保健的書(shū)，書(shū)上說(shuō)疼痛是人體的一種保護(hù)性刺激，出現(xiàn)疼痛就代表著我身體受到了傷害，所以在疼痛的時(shí)候我就不應(yīng)該運(yùn)動(dòng)[11]”)，認(rèn)為緩解疼痛的最好辦法是減少活動(dòng)(“我做的雙側(cè)置換，稍微活動(dòng)雙腿就疼得不行，所以我很少下床[8]”)，而個(gè)別病人認(rèn)為康復(fù)鍛煉可以減輕疼痛(“鍛煉結(jié)束后疼痛減輕[19]”)，與術(shù)前相比，術(shù)后疼痛顯著減輕(“偶爾會(huì)疼，很想走路，但通常沒(méi)關(guān)系，只是下樓而已[18]”)。

2.4.2.2 類(lèi)別4：個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)

病人認(rèn)為只有個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)才是有效的(“當(dāng)提供針對(duì)個(gè)人目標(biāo)和功能活動(dòng)的個(gè)性化、一對(duì)一的物理治療師護(hù)理時(shí)，他們得到了正確的康復(fù)指導(dǎo)[17]”)。希望接受不同的康復(fù)信息(“……而且我知道我們不能都進(jìn)行相同的練習(xí)，如果可以接受不同的康復(fù)信息，那將是特別好的[16]”)，得到個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)(“我注意到對(duì)所有人的要求都是一樣的抱著枕頭睡覺(jué)，雙腿不要交叉，6周內(nèi)要使用拐杖，康復(fù)指導(dǎo)不具個(gè)體化[14]”)。

2.4.3 整合結(jié)果3：心理精神需求

2.4.3.1 類(lèi)別5：應(yīng)對(duì)負(fù)性心理情緒

髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人不僅有身體不適，還會(huì)產(chǎn)生負(fù)性情緒和壓力(“我想你有時(shí)會(huì)對(duì)此感到有點(diǎn)沮喪，我想，感覺(jué)就像我不會(huì)到達(dá)那里，我的余生會(huì)不會(huì)是這樣，或者可以做些什么……令人沮喪……你一無(wú)所獲，就是這樣。有些事情你想做卻做不到[15]”)。認(rèn)為目前的心理支持無(wú)法滿(mǎn)足其自身需求，希望得到心理疏導(dǎo)(“學(xué)習(xí)如何在術(shù)后生活中保持冷靜和樂(lè)觀的態(tài)度嗎？因?yàn)槲也幌胱屛业募胰藫?dān)心我的情緒狀態(tài)[9]”)。病人常常由于周?chē)h(huán)境改變[“在這(醫(yī)院)吃不好，睡不好，也不知道什么時(shí)候能出院，天天就和蹲監(jiān)獄一樣(擦淚)[11]]、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)(“我可以爬樓梯嗎？我何時(shí)以及如何重新開(kāi)始爬樓梯？我可以使用輔助設(shè)備嗎？半年后能恢復(fù)嗎？老公去世了，我很擔(dān)心今年冬至能不能去掃他的墓[10]”)、關(guān)節(jié)發(fā)育不良(“人家外面鄰居說(shuō)我是瘸子，家里人也覺(jué)得走路跛的太明顯了[12]”)，對(duì)康復(fù)相關(guān)的日?；顒?dòng)產(chǎn)生了負(fù)性情緒。

2.4.3.2 類(lèi)別6：感到恐懼和擔(dān)憂(yōu)

大多數(shù)病人認(rèn)為假體是異物，將異物放到了關(guān)節(jié)內(nèi)(“一想到……那是一個(gè)異物，就感到緊張[15]”)，會(huì)有脫落的風(fēng)險(xiǎn)[“手術(shù)前簽字的時(shí)候醫(yī)生說(shuō)，裝進(jìn)去的假體，是有脫落的可能性的。剛做完手術(shù)，傷口都還沒(méi)愈合好呢，這時(shí)候鍛煉，它(關(guān)節(jié)假體)脫落了怎么辦[11]”]，不敢進(jìn)行日常的活動(dòng)(“我可以設(shè)法用鞋拔穿上我的鞋子，但我的襪子有問(wèn)題，我買(mǎi)了一個(gè)抓鉤來(lái)幫我穿襪子，但我無(wú)法讓它工作[18]”)和康復(fù)鍛煉(“手術(shù)部位疼，這時(shí)候運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)假體脫落了怎么辦？[8]”)。除此之外，個(gè)別病人對(duì)手術(shù)過(guò)程中使用脊髓麻醉劑感到恐懼(“手術(shù)后在康復(fù)室醒來(lái)，腰部以下麻木的經(jīng)歷令人恐懼。我去抬我的腿，但因?yàn)樗槟玖?，所以不能抬起?lái)[18]”)。

2.4.3.3 類(lèi)別7：保持積極的心態(tài)

個(gè)人態(tài)度對(duì)康復(fù)產(chǎn)生了積極影響(“我在11周內(nèi)先后進(jìn)行了3次癌癥手術(shù)，2次乳房和腸癌手術(shù)，我幸免于難，因?yàn)槲沂且粋€(gè)非常積極的人[18]”)。積極的心態(tài)可以讓病人接受了自身疾病(“我開(kāi)始真不了解這個(gè)病，想到可能會(huì)殘疾就害怕，現(xiàn)在了解多了，知道也并不是那么可怕，只是平時(shí)的生活習(xí)慣真的要注意了[13]”)，并在術(shù)后采取積極的策略去促進(jìn)康復(fù)(“我學(xué)會(huì)了認(rèn)識(shí)我的身體比我聰明得多，所以我最好服從它，你必須愿意為自己的康復(fù)付出100%和150%的努力[16]”)。個(gè)別病人甚至表示，他們?cè)谛g(shù)后變得更加積極(“當(dāng)我被診斷時(shí)，那可能幾乎是最糟糕的情況，事實(shí)上，得了骨關(guān)節(jié)炎是件好事，因?yàn)榻Y(jié)果我真的變得更加活躍了[15]”)。

2.4.3.4 類(lèi)別8：重返正常的生活

病人康復(fù)鍛煉的動(dòng)力來(lái)源于重返他們喜歡的活動(dòng)(“我想回來(lái)能夠步行并參加越野滑雪、雪鞋行走、徒步旅行和健身課程，你知道，我以前做過(guò)的事情[16]”“我去年9月放棄了高爾夫……現(xiàn)在情況完全不同了，我沒(méi)有痛苦[15]”)和恢復(fù)正常生活(“我做了很多步行……我非?？释謴?fù)正常的關(guān)節(jié)功能[20]”)以及正常社會(huì)關(guān)系(“我有5個(gè)孩子、10個(gè)孫子……我們喜歡離開(kāi)，我們喜歡做事，當(dāng)你去某個(gè)地方時(shí)，你必須步行到那里，比如去海灘或商店或咖啡館或任何東西，只是一般的生活[21]”“一旦我們把這些安排好，我們就會(huì)再次出去享受生活，你知道的，我們喜歡美酒佳肴，我將重新開(kāi)始看電影[22]”)。

2.4.4 整合結(jié)果4：社會(huì)需求

2.4.4.1 類(lèi)別9：健康保健人員的支持

大對(duì)數(shù)病人對(duì)自己的疾病了解不足，希望能夠從醫(yī)生和護(hù)士那里了解更多疾病相關(guān)的知識(shí)(“我不知道我是如何患上這種病的，我不記得你談了什么，所以你能重復(fù)你說(shuō)過(guò)的話(huà)，給我一份我們討論的紙質(zhì)版本嗎？我不記得出院時(shí)醫(yī)生和護(hù)士給我的指示[10]”)。通過(guò)增加與醫(yī)護(hù)人員接觸的時(shí)間(“醫(yī)生到病房來(lái)的時(shí)間有點(diǎn)少，護(hù)士也是做完事就走了。有時(shí)候想問(wèn)一點(diǎn)事又不好意思去辦公室麻煩他們[13]”)，以此來(lái)滿(mǎn)足對(duì)康復(fù)指導(dǎo)知識(shí)的需求[“人老了，不中用了，護(hù)士剛和我說(shuō)完怎么鍛煉，轉(zhuǎn)身我就忘了，希望護(hù)士能多照顧我，多和我說(shuō)幾遍(功能鍛煉的事情)[11]”]。病人希望出院后得到持續(xù)性的照顧(“住院時(shí)間短，護(hù)士說(shuō)的內(nèi)容記不住，回家發(fā)現(xiàn)各種問(wèn)題都有，護(hù)士建議不要一個(gè)人洗澡，我的身邊不可能一直有人，我希望能告訴我洗澡要注意什么[8]”)和大型公立醫(yī)院醫(yī)生的指導(dǎo)(“當(dāng)然，我希望我仍然會(huì)在大醫(yī)院接受治療，我不想去社區(qū)醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)，我更喜歡接受在大醫(yī)院做過(guò)手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)[10]”)。

2.4.4.2 類(lèi)別10：家庭成員的支持

髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人不僅要承受鍛煉時(shí)的身體疼痛，還要承擔(dān)巨大的心理壓力，非?？释玫郊胰说睦斫?、支持和鼓勵(lì)(“姑娘在的時(shí)候，和我說(shuō)說(shuō)話(huà)，幫我做鍛煉，姑娘一走，我就感覺(jué)失去了主心骨，也就不想鍛煉的事了[11]”)。由于角色的轉(zhuǎn)變(“我老公請(qǐng)假照顧我。我心情不好，他很遷就我[12]”)，加重了家庭成員的身心負(fù)擔(dān)。但家庭是病人康復(fù)中最重要的組成部分(“當(dāng)然，我希望我的女兒們會(huì)照顧我，但她們很忙，我的女婿正在出差。我很擔(dān)心，因?yàn)槲覂鹤硬荒苷疹櫸摇＝憬阍谖铱祻?fù)期間照顧我，我很開(kāi)心，恢復(fù)得很好[10]”)，是幫助病人回歸生活的重要因素(“有些事情我不需要擔(dān)心，我的女兒會(huì)為我做的，我的女兒她很健康，她幫我辦了事[20]”)。

2.4.4.3 類(lèi)別11：同伴的支持

同伴支持不僅可以給病人帶來(lái)康復(fù)的信心(“當(dāng)我得知醫(yī)院另一張病床上的一位朋友已經(jīng)能夠走路時(shí)，我松了一口氣，我希望醫(yī)生能告訴其他患有相同疾病的病人是如何治療的，以及他們的治療和康復(fù)預(yù)后[10]”“看到這些例子，我會(huì)更有信心繼續(xù)康復(fù)，因?yàn)槲蚁肴绻麄兡茏龅?，我就能做到[9]”)，還可以促進(jìn)病人之間康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的交流(“我們村有幾個(gè)換過(guò)關(guān)節(jié)，效果參差不齊，關(guān)于康復(fù)的知識(shí)，我可以咨詢(xún)她們[12]”)。

2.4.4.4 類(lèi)別12：社會(huì)的支持

由于沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[“現(xiàn)在關(guān)節(jié)假體的報(bào)銷(xiāo)金額太少了，我的(關(guān)節(jié)假體)30 000多(元)，新農(nóng)合才給報(bào)銷(xiāo)9 000(元)，報(bào)銷(xiāo)比例再高一點(diǎn)就好了”[11]“租這個(gè)機(jī)器4周需要花費(fèi)1 200元，我現(xiàn)在覺(jué)得我可能需要6周，如果這樣的話(huà)，還要多花費(fèi)600元，我快負(fù)擔(dān)不起了[14]”]和不便利的交通[“這很難，因?yàn)槲易〉暮苓h(yuǎn)。從這里到(我的康復(fù)中心)大約需要2個(gè)半小時(shí)的車(chē)程[16]”“5個(gè)焦點(diǎn)小組中有4個(gè)提到交通是門(mén)診康復(fù)的障礙，是因?yàn)樗麄冊(cè)谑中g(shù)后數(shù)周內(nèi)不允許自己開(kāi)車(chē)[17]”]，病人渴望得到相關(guān)政策的支持(“我還有高血壓。我必須每2周去1次醫(yī)院取藥，現(xiàn)在術(shù)后對(duì)我來(lái)說(shuō)很不方便，我不能走很遠(yuǎn)的路，我不知道有什么政策或機(jī)構(gòu)可以幫助我們[10]”)。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量一般

本研究納入的16篇文獻(xiàn)，質(zhì)量均為B級(jí)。在方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的10項(xiàng)評(píng)分中，其中，中文的5項(xiàng)研究倫理審查結(jié)果未進(jìn)行闡述。大多數(shù)研究沒(méi)有闡明研究者的觀念和價(jià)值觀以及研究者對(duì)研究的影響。建議今后的研究者在進(jìn)行質(zhì)性研究時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述內(nèi)容，并在研究中予以闡述。

3.2 提供多種渠道的信息支持，優(yōu)化健康教育內(nèi)容

本研究中涉及的髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人表示未得到詳細(xì)、一致、新穎的康復(fù)信息，希望通過(guò)多種渠道獲取康復(fù)相關(guān)信息。相關(guān)研究表明，新媒體健康教育可以提高病人康復(fù)知識(shí)和自主鍛煉行為[23]。蔡振媛等[24]將新媒體的健康教育與傳統(tǒng)的健康教育方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，接受新媒體健康教育的病人術(shù)后功能鍛煉依從性、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果以及對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度等方面明顯高于傳統(tǒng)的健康教育組。因此，醫(yī)院應(yīng)向病人提供易于學(xué)習(xí)的、新穎的健康教育資源；由于不同病人的學(xué)習(xí)方式有差異性，醫(yī)護(hù)治療師團(tuán)隊(duì)可以強(qiáng)化口頭宣教、提供健康教育手冊(cè)、通過(guò)小組講課、微信公眾平臺(tái)以及視頻電話(huà)指導(dǎo)等健康教育形式為病人提供信息。由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人以老年人為主，對(duì)新媒體健康教育的接受程度可能比較差，健康教育的對(duì)象也應(yīng)該包括病人主要照顧者和朋友等，確保獲得足夠的知識(shí)。

3.3 重視疼痛管理和個(gè)體化的康復(fù)需求，提高康復(fù)積極性

本研究結(jié)果顯示，髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人有管理疼痛和個(gè)體化康復(fù)的需求，而缺乏全面、循序漸進(jìn)的個(gè)性化康復(fù)方案。有研究顯示，疼痛是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉的最大障礙之一[16]。蔡立柏等[11]研究證實(shí)，病人在進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)，常因疼痛，未按醫(yī)護(hù)人員要求的頻次和強(qiáng)度進(jìn)行鍛煉，使得康復(fù)鍛煉效果大打折扣。有效地控制疼痛，可以提高病人的康復(fù)依從性。袁紅等[25]將個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)用在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，結(jié)果顯示,個(gè)性化指導(dǎo)組可以較大限度減少術(shù)后并發(fā)癥,改善病人關(guān)節(jié)功能,提高病人生活質(zhì)量。病人渴望得到不同強(qiáng)度、不同類(lèi)型的康復(fù)鍛煉活動(dòng)，研究表明，使用目標(biāo)達(dá)成量表(GAS)進(jìn)行6個(gè)月的康復(fù)治療后，25例病人達(dá)到了術(shù)前制定的活動(dòng)目標(biāo)的91%[26]。王哲敏等[27]研究證實(shí)，醫(yī)聯(lián)體干預(yù)模式可以為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人提供了連續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)，能提高病人日常生活活動(dòng)能力，有助于提高社區(qū)衛(wèi)生工作人員的綜合素質(zhì)。因此，醫(yī)護(hù)康復(fù)治療師團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)疼痛及康復(fù)鍛煉，根據(jù)病人的不同情況，制定個(gè)體化的康復(fù)評(píng)估計(jì)劃方案，確定病人的康復(fù)需求，提高術(shù)后康復(fù)的系統(tǒng)性和規(guī)范性。

3.4 實(shí)施延續(xù)性護(hù)理和遠(yuǎn)程醫(yī)療康復(fù)，促進(jìn)身心健康

本研究中髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人表達(dá)了對(duì)延續(xù)性護(hù)理和遠(yuǎn)程康復(fù)的需求。研究表明，病人出院后不僅需要個(gè)性化健康教育信息，還需要醫(yī)生、護(hù)士以及康復(fù)師的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[28]。然而，目前我國(guó)的延續(xù)性護(hù)理主要是通過(guò)電話(huà)隨訪，電話(huà)隨訪缺乏對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)。班潔勤等[29]將移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備與延續(xù)護(hù)理結(jié)合起來(lái)，結(jié)果顯示，移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備不僅滿(mǎn)足了出院病人延續(xù)性護(hù)理的需求，而且為醫(yī)護(hù)人員提供了直接向病人反饋的機(jī)會(huì)，能夠在任何環(huán)境下為病人提供實(shí)時(shí)健康教育，促進(jìn)護(hù)理資源的有效利用，改善延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。遠(yuǎn)程醫(yī)療康復(fù)(telerehab)是全關(guān)節(jié)置換術(shù)后傳統(tǒng)康復(fù)的一種，越來(lái)越受歡迎，是節(jié)省成本的替代方案，Lebrun等[30]證實(shí)，在一項(xiàng)比較遠(yuǎn)程康復(fù)計(jì)劃與傳統(tǒng)“面對(duì)面”康復(fù)的安全性和有效性的研究中，結(jié)果顯示，兩組90 d再入院率、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分和骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明遠(yuǎn)程康復(fù)治療可以成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后傳統(tǒng)“面對(duì)面”康復(fù)的同等有效替代方案。Bini等[31]通過(guò)視頻會(huì)議與病人實(shí)時(shí)交流，幫助病人制定個(gè)性化的治療，病人得到準(zhǔn)確、專(zhuān)業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)一步促進(jìn)了病人的恢復(fù)。因此，建議醫(yī)護(hù)治療師團(tuán)隊(duì)制訂出適合人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人連續(xù)性康復(fù)方案，并為其提供遠(yuǎn)程康復(fù)，從而滿(mǎn)足病人的康復(fù)需求。

3.5 打造社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，滿(mǎn)足病人心理社會(huì)需求

本研究結(jié)果顯示，髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人希望得到來(lái)自專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)康復(fù)治療師團(tuán)隊(duì)、家庭成員、同伴和社會(huì)等多方面的支持。因此，醫(yī)療保健人員、病人和照顧者之間建立密切的合作至關(guān)重要。鑒于病人對(duì)延續(xù)性護(hù)理的需求處于較高水平，應(yīng)建立專(zhuān)業(yè)、多學(xué)科協(xié)作的隨訪管理團(tuán)隊(duì)，向病人提供綜合、全程、個(gè)性化的隨訪服務(wù)，以促進(jìn)病人康復(fù)[32]。醫(yī)護(hù)治療師團(tuán)隊(duì)需要向病人提供最新康復(fù)相關(guān)的知識(shí)，傾聽(tīng)病人的主訴，認(rèn)真為病人答疑，及時(shí)掌握病人的心理變化，了解病人內(nèi)心的需求，提供情感上的支持和理解。必要時(shí)請(qǐng)心理咨詢(xún)師給予疏導(dǎo)。研究表明，病人的情緒和家庭成員密不可分，因?yàn)榈玫郊彝コ蓡T的重視而高興，因增加家庭負(fù)擔(dān)、未能承擔(dān)家庭角色分工而自責(zé)[33]。家庭成員的正性支持可以幫助病人盡早進(jìn)入社會(huì)家庭角色，增加了病人肢體功能恢復(fù)的信心。Wang等[9]提出通過(guò)手機(jī)應(yīng)用(微信、QQ)可以支持病人彼此間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，同伴之間能夠互相鼓勵(lì)、支持和幫助。因此，為提供更好的心理應(yīng)對(duì)支持系統(tǒng)，可構(gòu)建多維度支持系統(tǒng)，幫助病人有效應(yīng)對(duì)，更好地渡過(guò)康復(fù)期，進(jìn)一步促進(jìn)病人肢體功能的恢復(fù)和更好地融入社會(huì)家庭，使其達(dá)到趨于正常的生活狀態(tài)，獲得軀體的康復(fù)及心靈的滿(mǎn)足。

4 小結(jié)

髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)需求涉及心理、社會(huì)、信息和康復(fù)4個(gè)方面。醫(yī)護(hù)治療師團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)病人的需求制訂策略，可通過(guò)優(yōu)化健康教育內(nèi)容、重視疼痛管理和個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)、實(shí)施遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練、構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等方式提供延續(xù)性護(hù)理，以滿(mǎn)足人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的康復(fù)需求。本研究納入的研究國(guó)家各異，在文化背景、人種等異質(zhì)性和多元化方面有欠缺，可能影響整合的全面性。建議后期研究可以構(gòu)建一套規(guī)范的移動(dòng)醫(yī)療程序，從而促進(jìn)病人更好地進(jìn)行自我管理，提高病人的康復(fù)積極性和有效性。