邱航健，張月娟，李振東，張誠誠，王曉倩，石奧利

1.湖南中醫(yī)藥大學護理學院，湖南410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

腦卒中是一種嚴重威脅人類健康和生命的常見病，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點。近年來，關(guān)于腦卒中的治療已取得較大進展，死亡率顯著降低[1-3]。然而，腦卒中后遺留的功能障礙等問題，直接影響病人以后的生活質(zhì)量[4]。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計，50%～80%的病人在腦卒中后會出現(xiàn)不同程度的感覺運動功能障礙[5-6]，如何更快、更好地改善腦卒中病人預后，是現(xiàn)階段研究的重點課題。

有研究指出，早期康復護理是促進腦卒中幸存者功能恢復、降低死亡率和殘疾的重要手段，76%的運動障礙、75%的抑郁以及57%的認知障礙與是否進行早期康復有關(guān)[7-8]。澳大利亞Bernhardt等[9]在早期康復的基礎上提出超早期康復護理(very early rehabilitation nursing)的概念，指在腦卒中病人發(fā)病24 h內(nèi)給予部分離床康復活動[10]，包括24 h內(nèi)的良肢位擺放、被動和主動運動，并根據(jù)肌力評估情況指導協(xié)助病人進行床邊坐立、床椅轉(zhuǎn)移、下床站立和行走活動[11]。國外有學者就超早期康復護理的安全性進行過系統(tǒng)分析，證明其是安全、可行的[12]。然而超早期康復護理能否改善腦卒中病人的預后，提高生存質(zhì)量仍有待驗證。因此，本研究將通過Meta分析，系統(tǒng)評價超早期康復護理對于急性腦卒中病人的治療效果，以期為醫(yī)護人員開展超早期康復護理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：所有研究均為超早期康復護理對急性腦卒中病人干預效果的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。②研究對象：首次發(fā)病，符合急性腦卒中診斷標準，包括急性缺血或出血性腦卒中的病人，年齡>18歲。③干預措施：試驗組采用超早期康復護理，即在腦卒中24～48 h內(nèi)進行康復訓練，包括良肢位擺放與變換、按摩、肢體康復鍛煉、床上坐立和早期下床活動等。對照組采用常規(guī)護理方法或物理治療。④結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為日常生活能力和住院時間；次要結(jié)局指標為步行能力、生活質(zhì)量、焦慮、抑郁、肢體運動功能、認知障礙。

1.1.2 排除標準

①非中、英文文獻；②重復發(fā)表的文獻；③無法提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)報道有誤的文獻；④聯(lián)合其他治療方法的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中有關(guān)急性腦卒中病人超早期康復護理的隨機對照試驗，檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年11月15日。中文檢索策略為：(急性腦卒中 OR腦卒中 OR 卒中 OR中風 OR 腦血管意外 OR 腦梗死 OR 腦梗死OR 缺血性腦卒中 OR腦出血 OR 出血性腦卒中)AND(超早期康復護理 OR超早期康復 OR 超早期護理 OR超早期活動 OR 早期康復 OR 早期活動 OR 早期護理 OR 康復護理 OR 康復訓練)。英文檢索策略為：("stroke" OR "cerebrovascular accident" OR "CVA" OR "cerebrovascular apoplexy" OR "brain vascular accident" OR "cerebrovascular stroke" OR "apoplexy" OR "acute stroke" OR "acute cerebrovascular accident" OR "hemiplegia") AND ("very early rehabilitation" OR "very early mobilization" OR "out-of bed mobilization" OR "early mobilization" OR "early activity"OR "early ambulation"OR "early nursing"OR "rehabilitation nursing" OR "nursing care" OR "rehabilitation training")。檢索時先以“篇名/摘要”作為限定詞，如果檢索出的文獻數(shù)量偏少，則改為“全文”進行檢索。檢索策略采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式，同時追溯納入研究及相關(guān)綜述的參考文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或交由第3位研究者決定。文獻篩選時首先閱讀文題，排除明顯不相關(guān)的文獻，而后進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預組與對照組的干預措施、干預時間、測量時間、結(jié)局指標等。

1.4 偏倚風險評價

由2位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結(jié)果。隨機對照試驗偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的隨機對照試驗偏倚風險評估工具[13]。評價內(nèi)容包括：①隨機序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對研究對象和實施者實施盲法；④對結(jié)果測量者實施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告；⑦其他偏倚。每條標準均采用“低風險偏倚、高風險偏倚、不清楚”進行評價。文獻質(zhì)量分為A、B、C 3個等級，完全滿足標準為A級，部分滿足標準為B級，完全不滿足標準為C級。對評價結(jié)果有分歧時，咨詢第3名研究員。

1.5 統(tǒng)計學方法

對納入文獻的資料進行整合，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。本研究納入數(shù)據(jù)均為定量資料，計算均方差(mean difference，MD)或標準化均方差(standardized mean difference,SMD)作為效應量，并計算95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。用P值和I2來判斷統(tǒng)計量合并的異質(zhì)性，當P>0.1且I2<50%時，說明異質(zhì)性可以接受，采用固定效應模型(fixed effect model)進行Meta分析；當P≤0.1且I2≥50%時，說明異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型(random effect model)進行Meta分析，找出影響異質(zhì)性的因素予以剔除并再次合并效應量，若無法判斷異質(zhì)性來源，則放棄Meta分析，采用描述性研究進行表述。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻1 716篇，采用NoteExpress去除重復文獻758篇，剩余文獻958篇，經(jīng)過閱讀文題和摘要初篩后剩余文獻104篇，其中無法獲得全文的文獻5篇，未提供試驗數(shù)據(jù)的文獻4篇，重復發(fā)表的文獻2篇，研究設計、干預措施和結(jié)局指標與本研究不符的文獻77篇，予以剔除，最終納入文獻16篇文獻[14-29]，其中英文文獻13篇，中文3篇。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的方法學質(zhì)量評價結(jié)果(見表2)

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

根據(jù)Cochrane手冊顯示，試驗前后基線變化值為結(jié)局的研究可以和最終測量值為結(jié)局的研究進行合并分析。因此，本研究將納入文獻中的基線改變值結(jié)局同最終測量值共同納入分析。

2.4.1 日常生活能力

9項研究[14-17，23，26-29]報道了超早期康復護理對腦卒中病人日常生活能力的影響，其中1項研究[17]報道了試驗前后基線變化值。部分研究對日常生活能力進行了重復測量，本研究將納入干預后3個月的結(jié)果進行合并。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P<0.000 01，I2=93%，異質(zhì)性較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組日常生活能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=7.95，95%CI(4.40,11.51)，P<0.000 1]，詳見圖2。4項研究[16，26-27，29]報道了干預后短期日常生活能力的變化(≤2周)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.96，I2=0%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，超早期康復護理干預后短期效果仍然明顯，差異有統(tǒng)計學意義[MD=6.81，95%CI(4.88,8.74)，P<0.000 01]，詳見圖3。

2.4.2 住院時間

7項研究[14-16,18,25-26,28]報道了超早期康復護理對腦卒中病人住院時間的影響，異質(zhì)性檢驗，P=0.22，I2=27%，異質(zhì)性可接受，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.95，95%CI(-2.18,-1.71)，P<0.000 01]，詳見圖4。

2.4.3 焦慮抑郁

4項研究[16-17,22,28]報道了超早期康復護理對腦卒中病人焦慮抑郁情緒的影響，由于各項研究使用的量表不全相同，采用SMD作為效應量進行合并。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P<0.001，I2=98%，異質(zhì)性較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組焦慮抑郁評分低于對照組組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.56，95%CI(-4.07,-1.05)，P<0.001]。因異質(zhì)性較大，經(jīng)過逐篇剔除后，發(fā)現(xiàn)剔除王清[28]研究后，異質(zhì)性檢驗結(jié)果可接受(P=0.56，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組焦慮抑郁情況仍優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.88，95%CI(-1.09，-0.68)，P<0.000 01]。

2.4.4 肢體運動功能

2項研究[27，29]報道了超早期康復護理對腦卒中病人患側(cè)肢體運動功能的影響，異質(zhì)性檢驗，P=0.36，I2=0%，異質(zhì)性可接受，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，超早期康復護理能明顯改善病人患肢運動功能，差異有統(tǒng)計學意義[MD=8.67，95%CI(6.54,10.81)，P<0.000 01]。

2.4.5 生活質(zhì)量

4項研究[17,20,24,28]報道了超早期康復護理對病人生活質(zhì)量的影響，由于生活質(zhì)量是一個多維度概念，數(shù)據(jù)無法進行合并，故選擇定性描述。王清[28]評價了干預后3個月腦卒中病人的生活質(zhì)量，表明超早期康復護理可以改善病人的生活質(zhì)量，并提高病人的自我效能感。Liu等[17]從8個維度評價腦卒中病人生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)在3個月時，試驗組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但在3～6個月時，由于試驗組的改善和對照組的惡化，在6個月后評價發(fā)現(xiàn)兩組生活質(zhì)量出現(xiàn)明顯差異，試驗組優(yōu)于對照組。而Tyedin等[24]認為腦卒中康復所需時間長，故選擇報道病人腦卒中后12個月的生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，在“獨立生活”維度上，超早期康復護理優(yōu)于常規(guī)護理，但從生活質(zhì)量的總體評分來看，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。Cumming等[20]也選擇對病人腦卒中后12個月進行評價，發(fā)現(xiàn)兩組無論從總分還是量表的4個維度來看，差異均無統(tǒng)計學意義。

2.4.6 其他

2項研究[14,23]報道了超早期康復護理對病人步行能力的影響，Cumming等[23]以病人恢復50 m步行能力所需時間作為測量指標，發(fā)現(xiàn)試驗組所需要的時間短于對照組。Yen等[14]發(fā)現(xiàn)實施超早期康復護理能夠在短期提高病人的獨立步行能力，2周和4周時差異明顯，但在3個月時，兩組步行能力沒有明顯的差異。另外還有2項研究分別報道了超早期康復護理對于病人腦卒中后認知能力和生化指標的影響。Cumming等[19]研究顯示，超早期康復護理干預不能明顯改善腦卒中病人的認知功能。

2.4.7 發(fā)表偏移分析

9項研究[14-17,23,26-29]報道了超早期康復護理對腦卒中病人日常生活能力的影響，繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示：散點圖分布不對稱。提示可能存在發(fā)表偏倚，詳見圖5。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量

本研究主要評估超早期康復護理干預的有效性，包括8項結(jié)局指標。Meta分析納入的16項研究均為隨機對照試驗，且所納入研究中病人年齡、性別、病程等基線資料均具有可比性；13項研究[14-26]實施了分配隱藏；10項研究[14,18-25,28]實施了對研究對象與實施者盲法，13項研究[14,16-25,28]對結(jié)果測量者實施了盲法。納入研究的總體質(zhì)量水平較高，研究結(jié)果具有一定的可靠性。

3.2 超早期康復護理干預急性腦卒中的效果

3.2.1 超早期康復護理對急性腦卒中病人運動功能的影響

腦卒中發(fā)生后，早期機體會主動激活大腦中潛在神經(jīng)生物學機制，能在短期內(nèi)增強神經(jīng)細胞的可塑性，這種機制被稱為自發(fā)神經(jīng)生物恢復[30-31]。超早期康復護理注重對病人肢體功能的鍛煉，旨在最大限度地恢復病人日常生活能力，使其盡早回歸社會，減輕對家庭的負擔。本研究結(jié)果顯示，超早期康復護理可以提高病人日常生活能力，改善患肢肢體運動功能和步行能力，說明發(fā)生腦卒中后盡早進行康復鍛煉能有效改善病人肢體運動功能，此結(jié)果與Alamri等[32]的研究結(jié)果類似。其原因可能是大腦的重塑功能依賴于運動和感覺的輸入，自發(fā)的主動或被動運動能激活腦內(nèi)未損傷的神經(jīng)細胞，從而提高運動能力[33-35]。其中日常生活能力合并的結(jié)果異質(zhì)性較大，通過閱讀文獻發(fā)現(xiàn)，納入研究對象的腦卒中類型和嚴重程度異質(zhì)性較大，且納入研究中僅有1篇[23]文獻質(zhì)量為“A級”，可能會對結(jié)果造成一定的偏倚。其中Liu等[17]研究顯示，干預后兩組在3個月的結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義，但在6個月時差異有統(tǒng)計學意義。Bernhardt等[18,36]認為超早期康復活動對嚴重的腦卒中病人，包括腦出血和嚴重的腦梗死的危害可能更大，由于Bernhardt等[18]研究納入的病人皆是病情較重的腦出血重癥監(jiān)護室病人，相較于其他研究納入的病人而言病情更加危重，所需要的康復時間更長，可能導致該研究結(jié)果與其他研究差異較大。出于安全性的考慮，該研究選擇在病人入院后48 h內(nèi)進行超早期康復護理干預，也可能導致結(jié)果的差異。而4項研究[16,26-27,29]報道了超早期康復護理在短期內(nèi)(≤2周)的療效，結(jié)果顯示，超早期康復護理能在短期內(nèi)明顯提高病人日常生活能力，與步行能力的合并結(jié)果一致?？赡艿脑蚴悄X損傷后大腦修復的時間窗很窄，早期進行康復鍛煉能有效提高大腦功能恢復效果[37]。Yen等[14]研究指出，干預3個月時兩組步行能力沒有明顯差異，其原因可能是在亞急性期病人獲得的其他強化訓練相同，導致兩組步行能力得到類似的改善。而該研究納入的樣本量偏小，可能存在Ⅱ型錯誤的風險，針對這個問題，有待大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗加以驗證。

3.2.2 超早期康復護理對急性腦卒中病人住院時間的影響

病人的日常生活能力和步行能力一直被視為腦卒中病人出院的重要指標，超早期康復護理對運動功能的良好療效將縮短病人的住院時間。本研究結(jié)果顯示，超早期康復護理可以縮短病人住院時間，該結(jié)果與Hernandez等[38]的研究結(jié)果一致。且該項指標的異質(zhì)性可接受(P=0.22，I2=27%)，說明結(jié)果穩(wěn)定，可信度高。

3.2.3 超早期康復護理對急性腦卒中病人生活質(zhì)量和情緒的影響

有研究顯示，腦卒中后有33%幸存者存在抑郁癥狀，18%存在焦慮癥狀[39-40]。抑郁和焦慮等不良情緒會嚴重影響病人的功能恢復，導致生活質(zhì)量降低，延長住院時間[40-41]。本研究結(jié)果顯示，超早期康復護理可改善腦卒中病人焦慮和抑郁等不良情緒，但不能影響病人的生活質(zhì)量及認知功能。其中不良情緒的合并結(jié)果異質(zhì)性較大，通過對比研究方法發(fā)現(xiàn)，王清[28]的研究沒有使用分配隱藏，可能導致在病人分組上出現(xiàn)選擇性偏倚。將其剔除后，其余研究的合并無明顯異質(zhì)性。結(jié)果顯示早期康復護理可以改善焦慮抑郁情緒，可能的原因是超早期康復護理短期內(nèi)明顯的治療效果給予病人更多的治療信心，從而降低了焦慮抑郁等不良情緒的發(fā)生。有研究顯示，增加運動與身體活動可以直接降低腦卒中病人發(fā)生抑郁的風險[42]，也可能是機制之一。而超早期康復護理對于生活質(zhì)量的影響存在爭議，但結(jié)果更偏向于無差異。Cumming等[20]研究作為多中心、大樣本且證據(jù)等級為“A級”的研究，其研究結(jié)果較更具說服力。該研究顯示，生活質(zhì)量不僅與療效有關(guān)，還受認知功能、地域環(huán)境和教育水平的影響。該研究將樣本局限于12個月隨訪期間未經(jīng)歷嚴重腦卒中進展不良事件或復發(fā)腦卒中的幸存者時，組間比較幾乎沒有差異，這一結(jié)果與Liu等[17]的研究結(jié)果吻合。這可能是由于腦卒中后期，康復治療方式相同，在病情穩(wěn)定的情況下，病人對于自身生活質(zhì)量的認知差距不大。這也間接說明，相較于超早期康復護理的治療效果，其安全性更有可能影響病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，超早期康復護理可以改善病人日常生活能力、肢體功能和步行能力，縮短病人住院時間，同時改善病人焦慮、抑郁等不良情緒，但對于病人的生活質(zhì)量和認知功能沒有明顯影響。本研究納入的隨機對照試驗中研究對象的腦卒中類型和嚴重程度有較大的差異，可能導致了數(shù)據(jù)合并的異質(zhì)性。且本研究中步行能力及焦慮抑郁評價指標所納入的研究少、樣本量小，故Meta分析結(jié)果可靠性低。建議今后研究在細化上述指標的情況下，擴大樣本量、進行長期干預及隨訪，以確定超早期康復護理的最佳干預人群，為臨床治療提供依據(jù)。另外，目前國內(nèi)外對于超早期康復護理的干預時間尚存在爭議。國內(nèi)在2019年開始了一項以“時間”為主題的多中心、大樣本的三臂平行臨床試驗[43]，這是繼Bernhardt等[18]研究后最大的超早期康復研究，目前仍在臨床干預階段，該研究如果完成病歷搜集，其結(jié)果或許將對超早期康復護理干預腦卒中病人有重要的臨床指導意義。