彭珍珍，鄧小云，張畢奎，齊倩如，漆艷玲，方平飛（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院藥學(xué)部，長沙 410011）

靜脈輸注是一種直接、侵入性用藥過程，因此靜脈用藥的安全性尤為重要[1-2]。靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）的建立對于靜脈用藥安全調(diào)配具有重要的意義，PIVAS 是指在符合GMP 標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括全身靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥物的調(diào)配，為臨床藥物治療與合理用藥提供服務(wù)的場所，其將原來分散在各個(gè)病區(qū)不潔凈的環(huán)境中調(diào)配靜脈滴注藥物的模式轉(zhuǎn)變?yōu)樵谒帉W(xué)監(jiān)護(hù)下在潔凈的環(huán)境中（萬級潔凈區(qū)、局部百級）集中調(diào)配、檢查、分發(fā)的管理模式，可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的重要內(nèi)容[3]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國已有2000 余家醫(yī)院建立了PIVAS[4]。對156 所樣本醫(yī)院共計(jì)1 323 852 例住院患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，發(fā)現(xiàn)住院患者平均每床日使用輸液瓶（袋）數(shù)為3.76 瓶，平均每床日使用輸液體積為782.67 mL，人均輸液時(shí)間為7.39 d[5]，醫(yī)院輸液量仍然很高，對醫(yī)院PIVAS 輸液配置效率和配置質(zhì)量有較高的要求，而PIVAS 的醫(yī)院感染控制與調(diào)配工作各環(huán)節(jié)直接關(guān)系到輸液成品質(zhì)量，管理不當(dāng)可直接造成患者輸液反應(yīng)的發(fā)生[6]。PIVAS 調(diào)配工作包括排藥、核對、配置、復(fù)核工作環(huán)節(jié)，采用一套合適的調(diào)配模式將這些環(huán)節(jié)合理化、規(guī)范化和科學(xué)化，將有利于PIVAS 工作的順利開展，為住院患者提供安全、合理的用藥。

1 資料與方法

1.1 背景資料

我院是一家大型綜合性三級甲等醫(yī)院，共有編制床位3500 張，擁有40 個(gè)臨床科室，PIVAS成立于2009年，負(fù)責(zé)全院腸外營養(yǎng)液、化療藥物及9 個(gè)臨床科室的普通藥物和抗菌藥物的配置，隨著PIVAS 規(guī)模不斷發(fā)展，計(jì)劃承擔(dān)更多臨床科室普通藥物、抗菌藥物的配置，配置量將大幅度增加。為了滿足日益增長的輸液成品產(chǎn)量，我院PIVAS 將根據(jù)輸液主藥、溶媒種類、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、臨床需求等因素，制訂一組符合醫(yī)院實(shí)際情況的新型調(diào)配模式——腸外營養(yǎng)化療藥物采取傳統(tǒng)單筐單瓶排藥核對模式，普通藥物、抗菌藥物采取集中排藥核對模式，并合并“配輔相結(jié)合”的配置復(fù)核模式。

1.2 排藥核對模式

傳統(tǒng)的單筐單瓶排藥核對模式，即排藥人員將每張輸液標(biāo)簽貼在對應(yīng)的溶媒瓶上，與標(biāo)簽上的主藥一同放入一個(gè)藥筐中，核對無誤后將藥框堆疊傳入配置倉內(nèi)。該模式的優(yōu)點(diǎn)是操作過程簡單，易于校正，但排藥時(shí)間長，工作效率低，需要大量藥筐，疊放的藥筐堆放不易查找，不適用于產(chǎn)量較高的PIVAS[7]。而集中排藥核對模式，即系統(tǒng)自動(dòng)將主藥和溶媒的種類、規(guī)格、劑量完全一致的處方進(jìn)行匯總，匯總主藥和溶媒總數(shù)量，審方藥師審核醫(yī)囑后打印集中調(diào)配匯總單，排藥人員按匯總單拿藥，集中排藥核對模式提高了工作速度，減少了差錯(cuò)率，我院PIVAS 根據(jù)不同藥品種類的特點(diǎn)制訂了匹配的排藥核對模式。

1.2.1 腸外營養(yǎng)液和化療藥物 腸外營養(yǎng)液包含的藥品種類繁多，每位患者的營養(yǎng)液不盡相同，而患者對化療藥物劑量呈現(xiàn)個(gè)性化需求。我院PIVAS 負(fù)責(zé)全院腸外營養(yǎng)液和化療藥物的配置，長期醫(yī)囑集中在下午下達(dá)到PIVAS，臨時(shí)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間不集中，因此，腸外營養(yǎng)液和化療藥物并不適合采用集中排藥核對模式，故仍采用單筐單瓶的排藥核對模式。

1.2.2 普通藥物和抗菌藥物 PIVAS 僅負(fù)責(zé)普通藥物和抗菌藥物長期醫(yī)囑的配置，隨機(jī)調(diào)取了我院一周內(nèi)該類型藥物的醫(yī)囑，經(jīng)匯總分析發(fā)現(xiàn)，所有病區(qū)該類型藥物的醫(yī)囑一致性比例較高（溶媒、品種、劑量完全一樣），因此實(shí)行集中排藥核對模式。審方藥師審核醫(yī)囑打印匯總單后，由兩個(gè)人進(jìn)行集中貼簽，貼簽人員根據(jù)貼簽機(jī)屏幕顯示的信息選擇對應(yīng)的溶媒品種，勻速穩(wěn)定地將溶媒放置在傳送帶上，貼簽機(jī)按系統(tǒng)所錄入處方信息打印在溶媒瓶上，排藥人員在貼簽機(jī)一端將匯總單進(jìn)行掃描，根據(jù)匯總單上藥品的信息排入藥筐內(nèi)，并將匯總單一起放入。排藥人員依據(jù)統(tǒng)排匯總單進(jìn)行擺藥，最后核對人員進(jìn)行核對并簽名。

1.3 配置復(fù)核模式

我院PIVAS 的配置復(fù)核流程采取“配輔相結(jié)合”模式，打破了配置復(fù)核僵化分開的流程，配置人員和輔助人員既有分工也有合作，盡其力負(fù)其責(zé)，簡化了工作流程，保證配置質(zhì)量，細(xì)化工作流程，提高工作效率。配置和復(fù)核都在配置倉內(nèi)完成，在倉內(nèi)即刻復(fù)核縮短了成品藥液在PIVAS 的滯留時(shí)間，潔凈區(qū)完成復(fù)核相比控制區(qū)復(fù)核避免了空安瓿傳出配置倉產(chǎn)生轉(zhuǎn)移性污染。

1.3.1 腸外營養(yǎng)液 腸外營養(yǎng)液配置采取“一配一輔”模式，輔助人員首次核對進(jìn)倉藥品，配置人員再次核對并按照正確的順序?qū)⑺幤芳尤胂鄳?yīng)的溶媒中，非整支藥品需在輸液標(biāo)簽上打鉤確認(rèn)已正確添加并簽名。輔助人員需在配置人員加藥時(shí)同步核對，監(jiān)督配置人員加藥順序，確保加入藥品的準(zhǔn)確度和精確度，再將溶媒按正確順序灌入營養(yǎng)袋中并簽名。配置好的腸外營養(yǎng)液通過傳出窗送出倉外，藥師檢查腸外營養(yǎng)液的顏色有無異常，有無滲漏，有無異物，并置于電子秤上進(jìn)行稱重，然后計(jì)算實(shí)際重量與理論重量的差值，再次判斷腸外營養(yǎng)液的配置是否準(zhǔn)確，并簽字確認(rèn)。

1.3.2 普通藥物、抗菌藥物和化療藥物 普通藥物、抗菌藥物和化療藥物的配置也是采用“配輔相結(jié)合”模式，輔助人員首先核對進(jìn)倉藥品并簽字，做好無菌消毒處理，將即將配置的藥品置于配置臺(tái)上，配置人員再核對每單輸液標(biāo)和藥品并依次配置，配置完畢后輔助人員檢查空安瓿及溶媒的種類和數(shù)量，非整支藥品檢查殘余藥品量是否準(zhǔn)確，并觀察成品輸液的澄明度、有無漏液，確認(rèn)無誤后輸送出倉。由于部分普通藥物成品輸液含有多種藥品，且有非整支劑量，配置時(shí)間較長，“一配一輔”的搭配正好滿足配置速度。而抗菌藥物、化療藥物所配置輸液雖為單一主藥，但很多為難溶性粉針劑，配置速度較慢，因此采取“兩配一輔”的搭配模式。各類藥物調(diào)配模式內(nèi)容見表1。

表1 各類型藥物調(diào)配模式Tab 1 Dispensing modes of various drugs

2 各指標(biāo)具體評估及分析結(jié)果

我院傳統(tǒng)調(diào)配模式為所有藥品單筐單瓶排藥核對，無配輔復(fù)核模式，現(xiàn)用新型調(diào)配模式為單筐單瓶和集中排藥核對模式相結(jié)合，并合并配輔相結(jié)合復(fù)核的模式。采用回顧性分析法，收集我院PIVAS 新型調(diào)配模式實(shí)施前（2021年9月）和實(shí)施后（2021年11月）的數(shù)據(jù)，分別納入對照組（傳統(tǒng)調(diào)配模式）和觀察組（新型調(diào)配模式），對各類型藥物排藥核對時(shí)間、配置復(fù)核時(shí)間、過程差錯(cuò)數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比分析。采用SPSS 23.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)資料用±s表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 各指標(biāo)具體評估

2.1.1 排藥核對時(shí)間 對照組和觀察組排藥核對時(shí)間均從藥師拿到輸液標(biāo)簽到完成所有核對。因只有普通藥物和抗菌藥物的排藥核對模式進(jìn)行了改進(jìn)，且這兩類藥物同時(shí)排藥核對，所以僅對這兩類藥物每天的排藥核對時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.1.2 配置復(fù)核時(shí)間 觀察組和對照組配置復(fù)核時(shí)間均從配置人員在倉內(nèi)配置第一支藥物到所有藥物在倉內(nèi)復(fù)核完成為止，所有藥物類型的配置復(fù)核模式都進(jìn)行了改進(jìn)，對所有類型的藥物每天的配置復(fù)核時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.1.3 過程差錯(cuò)數(shù) 每日統(tǒng)計(jì)觀察組和對照組各類藥品的排藥核對、配置復(fù)核過程中出現(xiàn)的差錯(cuò)數(shù)。

2.2 分析結(jié)果

2.2.1 排藥核對時(shí)間對比結(jié)果 普通藥物及抗菌藥物排藥核對過程各指標(biāo)對比見表2，結(jié)果表明觀察組的平均排藥核對時(shí)間和過程差錯(cuò)均顯著低于對照組（P＜0.05），即普通藥物和抗菌藥物采用集中排藥核對模式顯著提高了工作效率。

表2 普通藥物及抗菌藥物排藥核對過程各指標(biāo)對比Tab 2 Indexes in medicine arrangement and checking of common antibiotics

2.2.2 配置復(fù)核對比結(jié)果 配置復(fù)核對比結(jié)果見表3，各觀察組的平均配置復(fù)核時(shí)間均顯著低于對照組（P＜0.05）。即各類藥品采用配輔相結(jié)合的配置復(fù)核模式后顯著提高了工作效率。

表3 各類型藥物配置復(fù)核過程各指標(biāo)對比Tab 3 Indexes in dispensing and checking process of various drugs

2.2.3 過程差錯(cuò)數(shù)對比結(jié)果 具體數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)分析對比結(jié)果見表2 和表3，除抗菌藥物外，其他各類型藥物配置復(fù)核過程中的差錯(cuò)數(shù)均顯著低于對照組。結(jié)果顯示，在我院PIVAS 采取新型調(diào)配模式后，在排藥配置人員總數(shù)不變的情況下，排藥核對和配置復(fù)核兩個(gè)過程的工作效率顯著提高，工作時(shí)間減少，工作差錯(cuò)數(shù)降低，新型配置模式對工作內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)整，精簡了工作環(huán)節(jié)，優(yōu)化了工作流程，提高了調(diào)配人員專注力。

3 討論

國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采取單一的單排模式或集中調(diào)配模式，相比于已報(bào)道的PIVAS 調(diào)配模式[8-10]，我院PIVAS 通過對實(shí)際情況的摸索，不拘泥于單一的排藥核對、配置復(fù)核模式，而是根據(jù)實(shí)際情況，不同藥品類型匹配不同的調(diào)配模式，且比較了傳統(tǒng)的配置復(fù)核模式和“配輔相結(jié)合”的配置復(fù)核模式，肯定了“配輔相結(jié)合”的配置復(fù)核模式的高效率、低差錯(cuò)的優(yōu)勢。

新型調(diào)配模式相比于傳統(tǒng)模式，各個(gè)工作環(huán)節(jié)更精確化，調(diào)配流程中崗位更細(xì)化，需要調(diào)配人員能夠勝任各個(gè)工作崗位，在新型調(diào)配模式制訂過程中，為了保證工作效率及調(diào)配人員在各個(gè)工作崗位流轉(zhuǎn)率，我們根據(jù)每個(gè)崗位工作難易程度制訂了不同系數(shù)積分的績效考核和智能化精細(xì)排班系統(tǒng)，績效考核系統(tǒng)和排班系統(tǒng)的制訂采用了PDCA 循環(huán)管理模式，經(jīng)過不斷優(yōu)化保障了新型調(diào)配模式的順利實(shí)施。PIVAS 的發(fā)展也離不開先進(jìn)軟硬件系統(tǒng)的支持，我院PIVAS 采用了輸液配置掃描信息確認(rèn)系統(tǒng)，藥師在配置藥物前PDA 掃描每瓶輸液標(biāo)簽上的二維碼，如果該瓶輸液停止了醫(yī)囑或批次不適宜，將語音播報(bào)提醒藥師，保障了藥師配置時(shí)的專注度和成品輸液配置的準(zhǔn)確性。智能貼簽機(jī)的使用也降低了工作錯(cuò)誤率，提高了貼簽速度，國內(nèi)很多醫(yī)院PIVAS 的發(fā)展也依托于先進(jìn)的軟硬件支持，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的智能貼簽機(jī)在醫(yī)囑處方的溶媒發(fā)生更改時(shí)進(jìn)行警示音提醒，若溶媒擺放錯(cuò)誤，貼簽機(jī)會(huì)停止工作等功能，實(shí)現(xiàn)了對溶媒的零差錯(cuò)識別[11]；河北省人民醫(yī)院的PIVAS 運(yùn)用醫(yī)療信息系統(tǒng)建立細(xì)胞毒性藥物的全流程信息化閉環(huán)管理，提升了PIVAS 的藥學(xué)服務(wù)整體水平[12]。

這套以智能化績效考核和排班系統(tǒng)為依托，先進(jìn)的軟硬件為支持，傳統(tǒng)單排和集中統(tǒng)排相結(jié)合，配置和復(fù)核一體化的PIVAS 新型調(diào)配模式，符合我院實(shí)際情況，保證了藥品調(diào)配質(zhì)量，提高了調(diào)配效率，降低了工作差錯(cuò)，為住院患者提供安全用藥。