李軼凡，王安妮，馮欣（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院，北京 100026）

妊娠期甲狀腺功能減退癥（以下簡稱妊娠期甲減）指在妊娠期間發(fā)生的，由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征，是妊娠期最常見的甲狀腺功能障礙[1]。妊娠期甲減不僅會使不良妊娠結(jié)局如流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期、胎盤早剝、貧血及糖代謝異常等的發(fā)生率增加，而且會對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育產(chǎn)生不良的影響[2]。研究表明，由于受自身疾病的影響，妊娠期甲減患者普遍存在服藥依從性差的現(xiàn)象[3]，且患者經(jīng)常在沒有足夠用藥知識的情況下服用藥物[4]。目前我國針對妊娠期甲減患者服藥依從性的現(xiàn)況調(diào)查和影響因素的報道較少，致使健康干預(yù)缺乏良好的基礎(chǔ)資料和數(shù)據(jù)來源。格林模式（predisposing，reinforcing，and enabling causes in educational diagnosis and evaluation，PRECEDE）是在健康教育與健康促進的研究與實踐方面應(yīng)用較為廣泛的一種理論模式[5]。結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation modeling，SEM）是一種融合了因素分析和路徑分析的多元統(tǒng)計技術(shù)，能夠?qū)Χ嘧兞块g的交互關(guān)系進行定量研究[6]。以往對于PRECEDE 模型的調(diào)查結(jié)果主要是運用單因素分析法或多因素分析法尋找影響合理用藥的傾向因素、促成因素和加強因素，未能深入計算PRECEDE 模型中觀測變量與結(jié)構(gòu)變量間的關(guān)系參數(shù)。本文在基于PRECEDE 模式，應(yīng)用SEM，對模型因果關(guān)系相互作用機制進行深入分析，并應(yīng)用多組分析比較不同教育程度的患者中合理用藥模型的差別，從量化的角度研究妊娠期甲減患者合理用藥水平，進一步提高妊娠期甲減患者科學(xué)用藥。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次調(diào)研時間為2020年4月至2021年8月，研究對象為妊娠期甲減患者，問卷通過我院藥事部微信公眾平臺采用網(wǎng)絡(luò)問卷形式發(fā)放回收。納入標(biāo)準：年齡18 ～45 周歲；符合臨床妊娠期甲減診斷標(biāo)準；自愿參與調(diào)查問卷與回訪。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計 PRECEDE 問卷模式包括5 個步驟：確定主要健康問題（社會學(xué)診斷、流行病學(xué)診斷），行為和環(huán)境診斷，教育學(xué)與組織診斷，管理診斷和政策診斷。將影響妊娠期甲減患者合理用藥行為因素歸納為傾向因素、促成因素和加強因素三大類，包含研究對象對疾病相關(guān)知識的了解，對待用藥和治療的態(tài)度以及日常用藥行為特征。促成因素即實現(xiàn)因素，包含研究對象可獲得的用藥知識教育和培訓(xùn)，醫(yī)療保障，生活環(huán)境特征。加強因素即強化因素，包含研究對象對提升合理用藥認知行為所能獲得的支持。并針對每一項因素分別設(shè)計題目進行調(diào)查，詳見表1。問卷采用Likert 5 級量表，將贊同程度或?qū)嶋H發(fā)生頻率用數(shù)字量化，極不贊同計1 分，不贊同計2分，一般計3 分，贊同計4 分，極為贊同計5 分，同理實際發(fā)生頻率，分值越高表示妊娠期甲減患者對于某測量影響因素的認同度越高。通過可靠性分析檢測問卷的信度，通過探索性因子分析檢測問卷的效度。

表1 患者合理用藥行為影響因素Tab 1 Influencing factor of patients' safe medication behavior

1.2.2 多組結(jié)構(gòu)方程構(gòu)建 根據(jù)PRECEDE 模型為觀念構(gòu)架建立結(jié)構(gòu)模型，其中潛變量包括合理用藥傾向因素、促成因素、加強因素，具體題目得分為實測變量。通過因子載荷表明該因子在對應(yīng)潛變量方差變化中的貢獻程度，綜合SEM 各評價指標(biāo)，包括增量擬合指標(biāo)Δχ2，Δdf，卡方自由比（CMIN/DF），擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI），校正擬合優(yōu)度指數(shù)（adjusted goodness of fit index，AGFI），比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI），均方誤差平方根（root mean square error of approximation，RMSEA），對所構(gòu)建模型進行擬合效果評價。采用多組結(jié)構(gòu)方程分析比較合理用藥PRECEDE 模型在無限制條件下擬合不同教育程度數(shù)據(jù)基準模型（M1）和通過模型形態(tài)恒等性檢驗，假設(shè)各組間結(jié)構(gòu)方程的路徑系數(shù)相等的限定模型（M2），檢驗PRECEDE 模型在不同教育程度的患者中是否具有差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料滿足正態(tài)分布時采用均值±標(biāo)準差（x±s）表示，不滿足時用中位數(shù)與四分位數(shù)表示；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用描述性分析及卡方檢驗。結(jié)構(gòu)方程所采用的參數(shù)估計是最大似然估計法（maximum likelihood estimation，MLE）和適用非正態(tài)數(shù)據(jù)的加權(quán)最小二乘法（weighted least squares，WLS）對全部樣本數(shù)據(jù)作單樣本的結(jié)構(gòu)方程模型擬合，采用多組結(jié)構(gòu)方程模型（multi-group structural equation model，MSEM）擬合不同教育程度數(shù)據(jù)。描述性統(tǒng)計使用Microsoft Excel 2016 和SPSS 22.0 軟件實現(xiàn)，結(jié)構(gòu)方程的建立與計算使用AMOS 24.0 軟件實現(xiàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究共納入有效調(diào)查問卷517 份，其中2020年納入91 份，2021年納入426 份，平均作答時間415.62 s。信度檢驗問卷的α系數(shù)（Cronbach alpha）為0.842，效度檢驗問卷KMO（kaiser meyer olkin）值為0.814，Bartlelt 球形檢驗P＜0.001。說明問卷具備較高的信度和效度。

2.2 受訪者PRECEDE 量化分析

受訪者平均年齡為（30.98±3.49）歲，≥35歲的高齡孕婦占比16.63%。學(xué)歷方面，博士/碩士（25.53%），本科/?？疲?9.44%），高中/初中/小學(xué)（5.03%），學(xué)歷越高影響因素作用愈加明顯。孕期接觸吸煙17 人（3.29%），孕期飲酒65 人（12.57%），初產(chǎn)婦396 人（76.60%）。孕周在6 ～39 周，其中孕早期占比76.21%，孕中期占比22.05%，孕晚期占比1.74%。調(diào)查問卷總體平均得分為（2.61±0.38）分。通過卡方檢驗對各分類變量和等級進行分析，可以得知，不同學(xué)歷在傾向上差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 受訪者信息及各影響因素得分情況Tab 2 Respondent's information and the status of each influencing factor

2.3 結(jié)構(gòu)方程擬合結(jié)果

經(jīng)過模型的構(gòu)建、迭代擬合，最終確定模型，各潛變量和測量指標(biāo)的負荷差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），詳見圖1 及表3。因數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，故以加權(quán)最小二乘法計算具體模型的擬合指標(biāo)，χ2＝314.288，df＝72，GFI ＝0.931，AGFI ＝0.871，RMSEA ＝0.057，綜合各項指標(biāo)認為模型和調(diào)查數(shù)據(jù)擬合良好。結(jié)構(gòu)方程模型潛變量間作用機制方面，傾向因素對合理用藥行為影響的總效應(yīng)為1.59，促成因素的總效應(yīng)為1.51，加強因素的總效應(yīng)為0.52。

圖1 結(jié)構(gòu)方程模型示意圖Fig 1 Schematic diagram of structural equation model

表3 潛變量與測量指標(biāo)載荷Tab 3 Latent variable and measurement index load

2.4 不同教育情況合理用藥KAP 模型的比較

應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型同時擬合不同教育情況的數(shù)據(jù)，各項擬合指標(biāo)均符合擬合標(biāo)準。教育水平高、中、低三組模型獨立擬合指數(shù)相差不大，可以認為同一個PRECEDE 模型適用于3 個不同的群體。同時對M1（基線）模型和M2（限定）模型進行對比，Δχ2＝386.71，Δdf＝23，P＜0.01。說明不同教育情況的妊娠期甲減患者PRECEDE模型路徑系數(shù)之間的差異具有顯著性，即不同教育水平的PRECEDE 模型參數(shù)的作用機制有所差異，詳見表4。通過比較不同教育情況合理用藥PRECEDE 模型作用機制，路徑系數(shù)及作用強度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表5。

表4 合理用藥PRECEDE 模型結(jié)構(gòu)方程模型多組分析整體擬合效果Tab 4 Overall fitting of multi-group analysis of the rational drug use PRECEDE model structural equation model

表5 不同教育情況合理用藥PRECEDE 模型作用機制比較Tab 5 Mechanism of action of the PRECEDE model of rational drug use with different education levels

3 討論

3.1 妊娠期甲減患者合理用藥PRECEDE 量化分析

PRECEDE 模式以邏輯架構(gòu)關(guān)系開展健康教育診斷、計劃、實施與評價研究，被廣泛應(yīng)用于健康干預(yù)、教育評估等健康促進實踐中，健康促進計劃的設(shè)計應(yīng)充分考慮影響研究人群行為關(guān)鍵的因素和不同因素可能促使人們做出改變的動力[7]。合理用藥指藥品以適當(dāng)?shù)姆椒?、適當(dāng)?shù)膭┝?、適當(dāng)?shù)臅r間準確用藥[8]。合理用藥能否實現(xiàn)與傾向因素、促成因素和加強因素的作用密不可分。量化分析結(jié)果顯示，傾向因素平均得分（2.82±0.38）分，得分率56.40%。促成因素平均得分（2.31±0.54）分，得分率46.2%，表明受訪者有較強的行為動機獲取合理用藥知識，而相關(guān)知識掌握情況有所欠缺。加強因素平均得分（2.53±0.9）分，得分率50.60%，表明現(xiàn)階段合理用藥知識引起了部分受訪者的重視?？ǚ綑z驗結(jié)果顯示，不同學(xué)歷在傾向上存在顯著差異。分析原因為不同教育水平對合理用藥的行為的差異可能與關(guān)注藥學(xué)信息的頻率和所能獲取藥學(xué)信息的質(zhì)量有關(guān)。受訪者獲取知識途徑的局限性相關(guān)，導(dǎo)致不能產(chǎn)生正確的藥物使用觀念，繼而導(dǎo)致無法形成規(guī)范的藥物使用行為。良好的知識水平與合理用藥緊密相關(guān)，歐洲一項納入22 188 例受訪者的研究顯示，教育情況是影響患者自我藥療的關(guān)鍵因素[9]。傾向因素往往發(fā)生在用藥行為之前，是影響妊娠期甲減患者安全用藥行為的關(guān)鍵因素，教育水平高的患者用藥自主性更強，能夠更清晰地認知藥物正確用法。故相應(yīng)的推進健康措施，應(yīng)針對藥物相互作用和藥物注意事項開展，并根據(jù)不同教育水平、不同孕周定期推送用藥建議。

3.2 合理用藥PRECEED 模型擬合效果

通過結(jié)構(gòu)方程模型定量計算潛變量（傾向因素、促成因素、加強因素）之間的相關(guān)關(guān)系，綜合5 項評價指標(biāo)檢驗?zāi)Ｐ偷臄M合度[10]，可以認為模型和調(diào)查數(shù)據(jù)擬合良好，卡方值略高。傾向因素對合理用藥行為影響的總效應(yīng)為1.59，傾向因素主要測量妊娠期甲減患者對疾病相關(guān)知識的了解，對待用藥和治療的態(tài)度以及日常用藥行為特征。傾向因素是指先于行為產(chǎn)生的、某種行為的動機和愿望，或是誘發(fā)產(chǎn)生某些行為的因素[5]。傾向因素中藥物相互作用項平均分最低，左甲狀腺素存在較為復(fù)雜的藥物、食物相互作用[11]，例如其與碳酸鈣、硫酸亞鐵合用，可減少藥物的吸收；其與胰島素合用可能使血糖控制惡化。故此對妊娠期甲減患者有必要通過多重用藥治療管理門診等模式定期回訪，及時干預(yù)不合理用藥行為，對提高患者安全用藥認知水平具有重要意義。促成因素的總效應(yīng)為1.51，促成因素主要測量妊娠期甲減患者可獲得的用藥知識教育和培訓(xùn)，醫(yī)療保障，生活環(huán)境特征。促成因素是促成某種行為動機或愿望得以實現(xiàn)的因素，即實現(xiàn)因素所必須的環(huán)境條件?；颊哒J為專業(yè)健康教育是其接受健康知識、建立正確行為的重要途徑，而促成因素是實現(xiàn)行為所必需的技術(shù)與資源。故相應(yīng)的推進健康措施為：應(yīng)匹配患者的年齡、孕產(chǎn)史等信息建立妊娠期甲減的藥學(xué)監(jiān)護流程，并在流程中納入健康教育和宣傳體系，進而完善健康干預(yù)策略。特別是在疫情面臨長期化、常態(tài)化發(fā)展的情況下，擬合線上線下優(yōu)勢推送與互動并重，開發(fā)藥學(xué)智能服務(wù)系統(tǒng)云平臺，有助于提升患者的信任度和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。加強因素的總效應(yīng)為0.52，加強因素主要測量妊娠期甲減患者提升藥品認知意識的主觀愿望和依從性。加強因素存在于行為發(fā)生之后，是對行為積極的或消極的反饋，主要來自社會支持。來自朋友和家人的關(guān)愛及對健康行為的支持，會對個體保持健康行為起到積極的影響和作用[12]。故相應(yīng)的推進健康措施應(yīng)為：藥師需進一步提升患者自身藥品安全認知，通過科學(xué)普及的形式和渠道為妊娠期甲減患者營造更為安全的用藥環(huán)境，從而達到提高強化因素在妊娠期甲減患者安全用藥行為的作用程度。

3.3 合理用藥PRECEDE 模型的多組比較

此次研究采用結(jié)構(gòu)方程多組分析，結(jié)果顯示PRECEDE 模型在三組不同教育水平的受訪者中沒有表現(xiàn)出明顯差異，三組模型形態(tài)基本一致，說明不同教育水平可以使用同一個PRECEDE 模型進行擬合。但結(jié)構(gòu)權(quán)重檢驗不一致，不同教育水平的KAP 模型參數(shù)不同，潛變量之間的路徑系數(shù)存在差異。說明不同教育情況妊娠期甲減患者的傾向因素、促成因素、加強因素之間相互作用強度有所差異。直接作用方面結(jié)果提示，傾向因素有助于是建立積極正確的態(tài)度，態(tài)度是用藥行為改變的動力，有助于提升合理用藥行為的實質(zhì)性改善。促成因素部分說明受訪者的用藥行為更多地受到態(tài)度和外界信息的影響，與已掌握的知識關(guān)聯(lián)不大。因此不僅要重視知識的補充，同時也要注重信念和行為的干預(yù)，從而促進健康教育活動最佳的實施效果[7]。提示在開展健康教育和用藥科普中，需引入有效可行的回訪方式，評價患者合理用藥行為的改變。

綜上所述，由于用藥行為非一日形成，且行為改變，受諸多因素影響，應(yīng)用PRECEDE 模式作為需求評估工具，診斷和評價影響某特定群體健康行為的傾向因素、促成因素及加強因素，從而客觀判斷特定群體科普需求具有一定的現(xiàn)實意義。針對文中提出的影響健康行為的傾向因素、促成因素和加強因素，可采取以下措施促進健康促進計劃的實施：強化妊娠期甲減的相關(guān)知識，開展通俗易懂且行之有效的用藥宣教及指導(dǎo)，動員患者主動學(xué)習(xí)知識，督促患者作出改變。