李美燕，段瑩瑩，宋志雙，張淑慧，王福玲*

妊娠合并肛管癌臨床上少見，預(yù)后較差，國(guó)內(nèi)外至今尚未有報(bào)道，我院近期收治了1例妊娠合并肛管癌患者，現(xiàn)將診療經(jīng)驗(yàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，37歲，G2P1，農(nóng)民。因“停經(jīng)35周，發(fā)現(xiàn)肛管腫物10周”于2020年6月2日入青島大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊咄＝?jīng)25周因排便時(shí)肛門疼痛就診于肛腸科，大便規(guī)律，每日1次，偶有便血，無大便困難，無里急后重，無便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出。專科查體：肛周可見結(jié)締組織增生，指診前位距肛緣約1 cm處可捫及菜花樣腫物，指套血染。行盆腔磁共振：肛管區(qū)示一直徑約33 mm的結(jié)節(jié)影，呈等T1等長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界較清晰，膀胱充盈可，壁較規(guī)整。盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)?？紤]肛管癌。多學(xué)科會(huì)診建議行腫物活檢后手術(shù)或放療，孕婦要求繼續(xù)妊娠。停經(jīng)34周行直腸腫物活檢示：鱗狀細(xì)胞癌。 CEA：4.12 ng/mL(0～3.4 ng/mL)，CA-724、AFP、CA199、CA125均未見異常。產(chǎn)科超聲：?jiǎn)翁?，左枕前，雙頂徑8.8 cm，頭圍32.4 cm，股骨長(zhǎng)6.7 cm，腹圍31.7 cm，符合妊娠周數(shù)。肛門指診：胸膝位5-7點(diǎn)捫及直徑約3 cm腫物，退指血染。初步診斷：① 孕35周，G2P1；② 妊娠合并肛管癌II期?；颊哂谕＝?jīng)35+2周行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)一男嬰，重2 500 g，Apgar評(píng)分1 min、5 min均10分。術(shù)中探查盆腹腔臟器未見明顯異常，因肛門腫塊位置較低，術(shù)中捫及不清。

患者剖宮產(chǎn)術(shù)后1月于胃腸外科就診，行盆腔CT示：直腸下段及肛管壁增厚，局部管腔變窄。建議行電子結(jié)腸鏡檢查。因剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)舊不良，腸鏡進(jìn)鏡困難而檢查失敗。術(shù)后2月再次就診于胃腸外科，行電子結(jié)腸鏡檢查：直腸遠(yuǎn)端見不規(guī)則增生隆起病變，中央凹陷潰瘍，污穢苔，基底結(jié)節(jié)樣，僵硬質(zhì)脆易出血，累及肛管1/2范圍。鏡下診斷：直腸肛管癌。腸鏡病理示：(直腸活檢)黏膜組織重度慢性炎癥，部分鱗狀上皮呈原位癌伴早期浸潤(rùn)改變。遂行會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)+區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)+乙狀結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)中見：腹部探查未見種植及轉(zhuǎn)移，腫瘤位于肛管處，約3 cm大小。術(shù)后病理：肛管中分化鱗狀細(xì)胞癌(潰瘍型，大小4 cm×4 cm×1.5 cm)，伴局灶間質(zhì)出血，侵達(dá)外膜，局灶腫瘤距離手術(shù)燒灼緣甚近(<0.1 cm)，未見明確脈管癌栓及神經(jīng)侵犯。腫瘤未累計(jì)手術(shù)上、下及腸系膜切緣。區(qū)域淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/16)。

2 討論

2.1 妊娠合并肛管癌的診斷

肛管在消化道的末端，長(zhǎng)約3～4 cm。肛管癌指起源于肛管或主要位于肛管的腫瘤。與低位直腸癌交錯(cuò)時(shí)按發(fā)生部位分，腫瘤中心位于齒狀線上2 cm，定義為直腸癌，2 cm以內(nèi)為肛管癌[1]。肛管癌是一種少見的消化道腫瘤，約占所有胃腸道惡性腫瘤的3%[2]，占新發(fā)癌癥的 0.5%，癌癥相關(guān)死亡的0.2%[3]。在肛管癌中，75%～80%的患者是鱗狀細(xì)胞癌[4]，約15%為腺癌。妊娠合并肛管癌是指在妊娠期確診的肛管癌，或癥狀起自妊娠而在妊娠結(jié)束后1年內(nèi)確診者。妊娠合并肛管癌國(guó)內(nèi)外暫無報(bào)道，臨床上的治療經(jīng)驗(yàn)也較為欠缺。

對(duì)可疑妊娠合并肛管癌患者的初步評(píng)估需要詳細(xì)詢問病史和全面的體格檢查，包括腹股溝淋巴結(jié)的觸診，肛門周圍的檢查，直腸指診和電子結(jié)腸鏡的檢查等?；顧z是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。肛管位置表淺，病灶于早期行直腸指診時(shí)較容易發(fā)現(xiàn)。肛管內(nèi)超聲、磁共振對(duì)了解腫瘤是否侵犯周圍組織、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有很大的幫助，對(duì)患者的術(shù)前分期，治療方法的指導(dǎo)和腫瘤預(yù)后判斷有較大的意義[5]。一般認(rèn)為磁共振和超聲對(duì)胎兒是相對(duì)安全的，磁共振被歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ES-MO)認(rèn)為可用于評(píng)價(jià)腫瘤原發(fā)病灶[6]。

肛管癌在病因?qū)W上似乎與生殖道惡性腫瘤相似，例如，已確定的危險(xiǎn)因素包括人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染，性伴侶的數(shù)量，肛交，吸煙和年齡等[7]。在美國(guó)，高達(dá)93%的肛管癌與HPV有關(guān)，主要是16型(HPV16)和18 型(HPV18)[8]。有報(bào)道稱我國(guó)肛管癌 HPV16/18 型陽性率為 90%，且存在逆行性向上感染近端結(jié)直腸的現(xiàn)象[9]。該患者為農(nóng)民，文化程度較低，婚前和孕期檢查都不完善，從未進(jìn)行過相關(guān)方面檢查。對(duì)于肛管癌患者，建議行HPV檢查，女性患者還應(yīng)行婦科檢查和宮頸癌篩查。已有臨床研究證實(shí)，預(yù)防性使用HPV疫苗可以減少肛管腫瘤的發(fā)生[10]。在患者生產(chǎn)后，產(chǎn)科醫(yī)生多次建議其行宮頸癌方面的篩查，遺憾的是由于該患者防病意識(shí)欠缺和經(jīng)濟(jì)貧困等原因，在產(chǎn)后和術(shù)后均未進(jìn)行宮頸HPV檢查和液基薄層細(xì)胞檢測(cè)。

2.2 妊娠對(duì)肛管癌生長(zhǎng)和早期診斷的影響

有觀點(diǎn)認(rèn)為妊娠可以促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)，妊娠后胎盤分泌的大量胎盤激素、母體免疫調(diào)節(jié)的失調(diào)等均有利于腫瘤的發(fā)生發(fā)展[11]。對(duì)于非生殖系統(tǒng)的腫瘤，惡性腫瘤的垂直傳播很少，在孕早期一般不影響胚胎的種植和生長(zhǎng)發(fā)育[12]。但如果腫瘤發(fā)展至晚期全身轉(zhuǎn)移，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，則嚴(yán)重威脅母嬰安全。

妊娠合并肛管癌的誤診率極高，主要有以下幾個(gè)方面原因：① 妊娠的某些生理狀態(tài)會(huì)掩蓋肛管癌的臨床表現(xiàn)，如將大便性狀、排便習(xí)慣的改變誤以為是孕期胎兒壓迫所致。② 患者既往患有痔瘡、肛瘺等疾病，經(jīng)常被誤診為良性疾病。該患者有痔瘡病史，肛門疼痛反復(fù)發(fā)作伴便血未重視，錯(cuò)過了早診斷的時(shí)機(jī)。③ 妊娠婦女大多為中青年女性，并非肛管癌的好發(fā)人群，由于認(rèn)識(shí)不足和警惕性不高而延誤了診斷。④ 妊娠期女性一般最先就診于婦產(chǎn)科，婦產(chǎn)科醫(yī)生主要關(guān)注母親產(chǎn)科方面的疾病和胎兒孕期的管理，對(duì)于妊娠合并非生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤了解不全面。⑤ 絕大多數(shù)孕婦因?yàn)閾?dān)心流產(chǎn)、早產(chǎn)，拖延甚至拒絕做一些檢查，如陰道檢查、直腸指診等。

當(dāng)孕婦出現(xiàn)大便習(xí)慣、性狀等改變時(shí)，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史與查體。直腸指診簡(jiǎn)單易行，且不易引起早產(chǎn)、流產(chǎn)。對(duì)有主訴、家族病史、孕前有痔瘡病史的產(chǎn)婦均應(yīng)提高警惕。女性肛管癌患者，懷疑腫瘤侵犯陰道壁者，推薦行三合診，了解腫塊與陰道后壁關(guān)系。另外應(yīng)加大醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣傳力度以及增強(qiáng)婚前檢查及孕期保健的意識(shí)。

2.3 妊娠期肛管癌的處理方法

妊娠合并肛管癌是否需要終止妊娠和終止妊娠的時(shí)機(jī)國(guó)內(nèi)外暫無相關(guān)報(bào)道。結(jié)合妊娠合并惡性腫瘤的治療指南，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：① 妊娠早期發(fā)現(xiàn)肛管癌應(yīng)考慮腫瘤期別及患者意愿決定是否繼續(xù)妊娠；② 如患者希望繼續(xù)妊娠且需要手術(shù)切除，盡量選擇在妊娠中期以后，可降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；③ 妊娠晚期(<34周)發(fā)現(xiàn)的肛管癌可考慮促胎肺成熟后終止妊娠同時(shí)或產(chǎn)后擇期行手術(shù)治療。不建議行陰道分娩，因?yàn)闀?huì)陰裂傷或切開可能導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散。④ 初始化療可開始于妊娠中期以后，化療對(duì)胎兒的影響相對(duì)較小。⑤ 放療是絕對(duì)禁忌證。臨床實(shí)踐已證實(shí),放療可誘發(fā)未來兒童及成年后的白血病和實(shí)體瘤,兒童期發(fā)生惡性腫瘤的危險(xiǎn)增加1.5倍[13]。

一般來說，育齡期婦女更為年輕，腫瘤惡性程度更高，預(yù)后也更差。治療上應(yīng)該個(gè)體化和人性化，與患者及家屬充分溝通，詳細(xì)說明肛管癌治療與妊娠的利弊權(quán)衡及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，尊重患者及家屬的意愿，爭(zhēng)取獲得最大的收益。該患者發(fā)現(xiàn)肛管癌時(shí)孕25周左右，醫(yī)生建議先終止妊娠再行腫瘤治療，患者強(qiáng)烈拒絕，反復(fù)勸阻無效，要求繼續(xù)妊娠。孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腫物及胎兒情況，肛管腫物并無明顯增大及惡化趨勢(shì)，生產(chǎn)結(jié)束后行手術(shù)+放療治療，母嬰結(jié)局良好，術(shù)后復(fù)查CEA、AFP、CA199、CA125等腫瘤標(biāo)志物均處于正常范圍內(nèi)，行磁共振未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。因此，我們認(rèn)為在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母嬰情況下可適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，使胎兒具備更好的生存能力，但如果肛管腫物出現(xiàn)明顯惡化的趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。