唐瑞怡，陳蓉

1 中國絕經(jīng)管理現(xiàn)狀

絕經(jīng)是指女性卵巢功能衰竭，表現(xiàn)為月經(jīng)永久性停止。40歲以上的女性末次月經(jīng)后12個(gè)月仍無月經(jīng)來潮，排除妊娠后可診斷為絕經(jīng)。我國絕經(jīng)女性人口眾多，隨著人類壽命的逐漸延長，女性30年左右在絕經(jīng)后渡過。根據(jù)2020年人口普查數(shù)據(jù)，我國絕經(jīng)人口數(shù)已達(dá)到2.2億，預(yù)計(jì)在2030年，絕經(jīng)人口數(shù)將達(dá)到2.8億。絕經(jīng)過程中伴隨諸多癥狀，其發(fā)生率高達(dá)78.4%，其中，以乏力、易激動(dòng)、失眠、骨關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、潮熱5種癥狀最為常見[1]；在一項(xiàng)最新的調(diào)查中，絕經(jīng)生殖泌尿綜合征的患病率也高達(dá)78.5%[2]。更年期癥狀持續(xù)時(shí)間長，美國全國婦女健康研究的數(shù)據(jù)顯示，潮熱持續(xù)時(shí)間長達(dá)7.4年，且持續(xù)時(shí)間存在種族差異，亞洲女性約5年，白人女性7年，西班牙裔女性9年，黑人女性長達(dá)10年[3]。來自北京協(xié)和醫(yī)院的調(diào)查，協(xié)和生殖衰老隊(duì)列的數(shù)據(jù)顯示，83.4%的受試者在絕經(jīng)過程中出現(xiàn)過潮熱癥狀，潮熱的中位持續(xù)時(shí)間達(dá)4.5年[4]。這些癥狀嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列身心健康問題。更年期還是骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病等老年退化性疾病萌芽的階段，如不能恰當(dāng)管理，絕經(jīng)后發(fā)生這些疾病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高。

絕經(jīng)管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要對此階段的女性進(jìn)行全面的生活方式指導(dǎo)和健康管理，包括合理飲食、恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)煛⑾蘧频?，并指?dǎo)適宜人群開展絕經(jīng)激素治療(menopausal hormone therapy，MHT)，或?qū)Ψ沁m宜人群采用非激素治療，以緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，提高和改善其生命質(zhì)量。

目前我國的絕經(jīng)管理仍有很多不盡如人意之處。中國MHT的知曉率及使用率仍然很低，即使醫(yī)生建議患者啟動(dòng)MHT治療，但其接受率不高，實(shí)際治療療程短，堅(jiān)持使用者更少。患者對MHT依從性差，可能受低教育水平、低收入、對MHT的認(rèn)知少、缺少家庭支持、額外醫(yī)療費(fèi)用、求醫(yī)條件不便、不良反應(yīng)等多種因素的影響[5]。有必要通過采取多方面舉措提高患者對絕經(jīng)及MHT的認(rèn)知，促進(jìn)長期管理。

2 如何促進(jìn)絕經(jīng)激素治療長期管理

2.1 絕經(jīng)激素治療是醫(yī)療措施，需規(guī)范進(jìn)行

MHT是以雌激素補(bǔ)充為核心的一種療法，是唯一能夠一攬子解決絕經(jīng)相關(guān)問題的醫(yī)療措施，既可以有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，還可以有效預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)的老年性退化性問題，如骨質(zhì)疏松癥等。2018年版中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南[6]指出，MHT是一項(xiàng)醫(yī)療措施，啟動(dòng)MHT應(yīng)在有適應(yīng)證、無禁忌證、且絕經(jīng)女性本人有通過MHT改善生命質(zhì)量的主觀意愿的前提下盡早開始。MHT的適應(yīng)證包括：絕經(jīng)相關(guān)癥狀、生殖泌尿道萎縮的相關(guān)問題、低骨量及骨質(zhì)疏松癥；禁忌證包括：① 已知或可疑妊娠；② 原因不明的陰道流血；③ 已知或可疑患有乳腺癌；④ 已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；⑤ 最近6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾??；⑥ 嚴(yán)重肝腎功能不全；⑦ 血卟啉癥、耳硬化癥；⑧ 現(xiàn)患腦膜瘤(禁用孕激素)。

MHT治療期間，有子宮的女性在補(bǔ)充雌激素時(shí)，應(yīng)加用足量足療程孕激素，以保護(hù)子宮內(nèi)膜；已切除子宮的女性，通常不必加用孕激素。治療應(yīng)當(dāng)在出現(xiàn)低雌激素問題時(shí)盡早開始，年齡<60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)應(yīng)用MHT，緩解血管舒縮癥狀、減緩骨質(zhì)丟失和預(yù)防骨折的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比最高。全身MHT是緩解更年期相關(guān)的血管舒縮癥狀最有效的方法，一項(xiàng)包括24項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Cochrane綜述顯示，單用雌激素或雌孕激素聯(lián)合治療可使每周潮熱頻率減少75%，嚴(yán)重程度下降87%[7]。

MHT治療啟動(dòng)前，需要了解患者需求，進(jìn)行充分醫(yī)患溝通，向患者充分闡明MHT的利弊，MHT可以有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，改善皮膚狀態(tài)，協(xié)助保持體型，堅(jiān)持使用能在骨骼健康以及心血管疾病方面得到獲益。一旦停藥，則可能出現(xiàn)癥狀反復(fù)、骨骼健康和心血管疾病的獲益消失。堅(jiān)持使用MHT，可以延長健康預(yù)期壽命，使患者活得更久，活得更好。

更年期女性除了存在卵巢功能衰退，身體其他器官也可能發(fā)生疾病，絕經(jīng)管理涉及內(nèi)分泌科、婦科、內(nèi)科、心血管科、精神科、神經(jīng)科、骨科、老年科、康復(fù)科等臨床多學(xué)科內(nèi)容，絕經(jīng)領(lǐng)域的醫(yī)生需要有充分的知識(shí)儲(chǔ)備，建議建立多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，全面解決絕經(jīng)的相關(guān)健康問題。MHT是絕經(jīng)管理整體策略的一部分，所有接受MHT的女性應(yīng)同時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括每年健康體檢、合理飲食、適當(dāng)鍛煉、戒煙限酒、增加社交及腦力活動(dòng)、健康鍛煉等，以維持更年期女性的健康[8]。如患者不宜使用MHT，不應(yīng)放棄其治療，可推薦其他適合且患者能接受的治療。

2.2 規(guī)范化基礎(chǔ)上個(gè)體化選擇絕經(jīng)激素治療方案

規(guī)范化的基礎(chǔ)上個(gè)體化是MHT的最重要原則之一。強(qiáng)調(diào)需根據(jù)女性個(gè)體的生活質(zhì)量、健康優(yōu)先和個(gè)體危險(xiǎn)因素(如年齡、絕經(jīng)年限、有無子宮，以及靜脈血栓、卒中、缺血性心臟病和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn))等以及從MHT的獲益方面進(jìn)行綜合考量。根據(jù)癥狀需求、獲益風(fēng)險(xiǎn)評估、相關(guān)檢查結(jié)果、個(gè)人偏好和治療期望等因素，制定個(gè)體化方案，選擇患者最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?、藥物種類、藥物途徑、藥物劑量及使用時(shí)間。

MHT治療方案包括單用孕激素、單用雌激素、雌孕激素序貫、雌孕激素聯(lián)合或替勃龍治療，需要根據(jù)患者的年齡、絕經(jīng)年限和出血意愿進(jìn)行選擇。① 單用孕激素治療適用于絕經(jīng)過渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過程中的月經(jīng)問題，治療的主要目的是調(diào)整月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜。一般在月經(jīng)或撤退性出血的第14天開始，口服微粒化黃體酮或地屈孕酮10～14天；也可考慮宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)[9]。② 單用雌激素適用于已切除子宮的女性，通常連續(xù)應(yīng)用，用藥途徑有口服和經(jīng)皮兩種，常用的口服藥物包括戊酸雌二醇、17β雌二醇或結(jié)合雌激素，經(jīng)皮藥物包括半水合雌二醇貼或雌二醇凝膠。③ 雌孕激素序貫療法適用于有完整子宮、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后仍希望有月經(jīng)樣出血的女性。分為連續(xù)序貫及周期序貫治療。④ 雌孕激素連續(xù)聯(lián)合療法適用于有完整子宮、絕經(jīng)后不希望有月經(jīng)樣出血的女性。藥物選擇方面，推薦選用天然雌激素、天然或最接近天然的孕激素，即天然黃體酮或地屈孕酮。

近年來MHT的用藥途徑受到關(guān)注。雌激素的給藥途徑包括系統(tǒng)性用藥及局部用藥。系統(tǒng)性用藥主要包括口服及經(jīng)皮用藥途徑：口服是最經(jīng)典的用藥方式，MHT的主要資料來源于該種途徑用藥，符合大部分人的用藥習(xí)慣，依從性較高，但存在肝臟首過效應(yīng)，可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)和膽囊疾病風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)皮用藥途徑的優(yōu)勢在于避免了肝臟首過效應(yīng)，減少了對肝臟合成蛋白質(zhì)及凝血因子生成的影響，對于有靜脈血栓栓塞或缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的女性安全性更高，而且避免了消化道反應(yīng)，改善性欲的作用更優(yōu)[10]。此外，對于只有泌尿生殖系統(tǒng)癥狀的女性，建議使用局部陰道激素治療。如果患者同時(shí)存在全身癥狀和泌尿生殖道局部癥狀時(shí)，首先選擇系統(tǒng)用藥；當(dāng)口服或經(jīng)皮MHT不能完全改善生殖泌尿道局部癥狀時(shí)，可同時(shí)加用局部雌激素治療，這樣既能有效全面緩解癥狀，又可以適當(dāng)降低系統(tǒng)用藥的劑量，以減少不良反應(yīng)。

MHT的用藥劑量應(yīng)當(dāng)在綜合考慮絕經(jīng)相關(guān)具體癥狀、治療目的和危險(xiǎn)性的前提下，選擇能達(dá)到治療目的的最低有效劑量，而且可考慮應(yīng)用較現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)用法更低的治療。目前看來，沒有必要對MHT持續(xù)時(shí)間進(jìn)行限制，定期評估(至少每年1次)，只要受益大于風(fēng)險(xiǎn)，即可繼續(xù)給予MHT，可顯著提高后續(xù)生活質(zhì)量。如在MHT期間出現(xiàn)了MHT禁忌證，應(yīng)立即停藥。

2.3 提高患者依從性是絕經(jīng)激素治療療效的保證

MHT需要長期管理，需要良好的診療管理體系，以提高患者的依從性。藥物依從性是指患者的行為與醫(yī)護(hù)人員提供的建議相符合的程度。醫(yī)生在絕經(jīng)管理過程中，對提高患者依從性發(fā)揮重要作用。一方面，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)不斷提高自己學(xué)術(shù)水平，完善知識(shí)體系，掌握診療最新進(jìn)展，學(xué)習(xí)與更年期女性進(jìn)行溝通的技巧以及如何正確進(jìn)行絕經(jīng)管理。另一方面，需要建立良好的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合科學(xué)行為，運(yùn)用溝通技巧，了解患者對于健康的關(guān)注點(diǎn)，在用藥前進(jìn)行充分的溝通，使患者內(nèi)心對MHT高度認(rèn)可，可改善患者依從性。醫(yī)生可以為患者樹立榜樣，比如以醫(yī)生自身正在使用等真實(shí)案例正向引導(dǎo)，改變患者消極心理，提高依從性。從用藥時(shí)限的角度，可以為患者預(yù)設(shè)一個(gè)長期使用年限的案例，引導(dǎo)患者延長使用時(shí)間。醫(yī)患溝通中，還可以以患者為中心，充分解釋治療的性質(zhì)，獲悉她們的擔(dān)憂并幫助其自主服藥，引導(dǎo)其實(shí)現(xiàn)自我管理。從藥物方案選擇的角度上，應(yīng)該盡量選取簡單易行的方案，如各種復(fù)方制劑；考慮到非預(yù)期出血、乳房脹痛是MHT停藥的常見原因，應(yīng)盡量選擇不良作用小的藥物。

從診療管理體系上看，良好的MHT管理需要便捷的復(fù)診系統(tǒng)，除了醫(yī)院定期復(fù)診，線上診療的便捷性也有助于患者管理。我國于21世紀(jì)初開始興起和全面發(fā)展健康管理，健康管理是采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代管理學(xué)的理論、技術(shù)、方法和手段，對個(gè)體或群體整體健康狀況及其影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測、評估、有效干預(yù)與連續(xù)跟蹤服務(wù)的醫(yī)學(xué)行為及過程。其目的是以最小投入獲取最大的健康效果。健康管理的實(shí)施包括開展健康信息收集和健康體檢，了解和掌握健康；開展健康風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和健康評估，關(guān)心和評價(jià)健康；開展健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)和健康促進(jìn)，干預(yù)和促進(jìn)健康。MHT的長期管理很適合使用健康管理模式，可引入專業(yè)的管理機(jī)構(gòu)，設(shè)計(jì)管理軟件，協(xié)助應(yīng)用MHT的患者長期自我管理，例如定時(shí)提醒服藥、提醒患者定期復(fù)診、定期推送科普文章等，以提高患者依從性，讓絕經(jīng)管理更專業(yè)、更安心。

科普教育在絕經(jīng)管理中有重要意義。人們對于更年期管理和治療存在很多誤區(qū)，比如害怕激素、恐癌、擔(dān)心長胖、認(rèn)為絕經(jīng)相關(guān)癥狀熬一熬就過去了等等。絕經(jīng)相關(guān)癥狀及絕經(jīng)帶來的危害還沒有得到大家的充分重視，仍需要加強(qiáng)宣傳力度。隨著人們自我保健意識(shí)日益提高，多數(shù)人愿意接受健康教育。通過科普可以使患者走出誤區(qū)，正確認(rèn)識(shí)更年期及MHT。目前互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)成為獲得健康信息的最主要渠道，90%以上用戶通過看健康科普視頻或科普文章來獲得相關(guān)知識(shí)。醫(yī)生或其他健康教育工作者可以充分利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，通過短視頻、科普漫畫、科普文章等形式開展科普教育，讓公眾聽得到、聽得懂、聽得進(jìn)。在這一過程中，也有利于醫(yī)生打造自我品牌，提高個(gè)人影響力。

3 總結(jié)

總之，絕經(jīng)對女性生活質(zhì)量有重要影響，應(yīng)當(dāng)重視MHT的長期管理。為了促進(jìn)MHT長期管理，應(yīng)在有適應(yīng)證、無禁忌證、且患者本人有意愿的前提下規(guī)范進(jìn)行MHT，根據(jù)癥狀、獲益風(fēng)險(xiǎn)評估、治療期望等，個(gè)體化選擇MHT方案，并通過科學(xué)的策略提高患者依從性，提高患者依從性不僅需要良好的醫(yī)患溝通、方便的診療體系，科普宣教在其中也起到了不容忽視的作用。