王文花，魏芬

跌倒是指突發(fā)的、不受身體控制的、非故意跌倒在地上或更低的平面上[1-2]。孕婦在妊娠期間發(fā)生跌倒是母體及胎兒受傷最常見(jiàn)的原因之一，也是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。妊娠期間由于腹部膨隆、體重增加、脊柱彎曲度增大等生理、解剖及激素方面的變化，孕婦易出現(xiàn)身體重心降低、姿勢(shì)控制能力減弱等情況，加之妊娠合并癥及并發(fā)癥的影響，使得孕婦跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加明顯[3]。跌倒不僅會(huì)危害孕婦個(gè)人健康，也會(huì)影響胎兒正常發(fā)育，如不對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)加以重視并及時(shí)預(yù)防，輕者會(huì)造成軟組織損傷、扭傷等，重者則會(huì)發(fā)生骨折、早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝、胎死宮內(nèi)等不可預(yù)估的嚴(yán)重后果[4]，這些后果在危及孕婦及胎兒健康與生命安全的同時(shí)，也加重了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)家庭關(guān)系的和諧有較大影響。鑒于此，本文以文獻(xiàn)綜述的方式闡述國(guó)內(nèi)外孕婦跌倒發(fā)生現(xiàn)狀，分析導(dǎo)致孕婦孕期發(fā)生跌倒的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為我國(guó)孕產(chǎn)婦跌倒預(yù)防工作提供一定的參考并促進(jìn)孕產(chǎn)婦安全管理長(zhǎng)效機(jī)制的早日形成，有效降低孕期跌倒發(fā)生率，確保母嬰健康，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育。

1 國(guó)外孕婦跌倒相關(guān)研究

1.1 跌倒發(fā)生率及住院率

妊娠對(duì)于育齡女性而言是一個(gè)自然生理過(guò)程，為了滿(mǎn)足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需要，孕婦在妊娠期由于體重增加、腹部膨隆、松弛素分泌等原因，會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)松弛、平衡能力和身體重心方面的變化，易引起意外跌倒的發(fā)生[5-6]。孕期跌倒發(fā)生較為普遍，國(guó)外研究顯示美國(guó)孕婦跌倒發(fā)生率為29%，該項(xiàng)數(shù)據(jù)與尼日利亞(27%)、英國(guó)(27%)、土耳其(31.9%)和巴西(27.6%)的報(bào)告結(jié)果非常相似[7]。孕婦跌倒發(fā)生率較高且接近甚至高于老年人。Dunning K等[3]的一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告指出尼日利亞約有27%的孕婦經(jīng)歷過(guò)意外跌倒，與65歲以上老年人30%的跌倒發(fā)生率相當(dāng)。跌倒雖然在孕婦人群普遍存在，但不同孕期跌倒發(fā)生率不同，日本一項(xiàng)關(guān)于孕婦不同孕期跌倒發(fā)生情況的縱向追蹤調(diào)查顯示：孕婦在孕早、中、晚期的跌倒發(fā)生率分別為9.8%、27.4%、13%[8]。此外，孕婦因跌倒住院治療的情況也較為常見(jiàn)，有研究顯示孕婦在懷孕期間發(fā)生意外跌倒而急診住院治療者多達(dá)40%[9]。另有國(guó)外一項(xiàng)全國(guó)性住院數(shù)據(jù)表明17%～39%的孕期損傷性急診入院因跌倒而起[10]。Weiss HB等[11]研究指出孕婦因跌倒引起的住院率是未孕女性的2.3倍。

1.2 發(fā)生跌倒的后果

孕婦發(fā)生跌倒，輕者軟組織損傷，重者骨折、頭部受傷，更為嚴(yán)重者則會(huì)引起早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等后果。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究表明約79.3%的孕婦跌倒后選擇住院治療，損傷主要為骨折(47.4%)、挫傷(18%)和扭傷(17.3%)[12]。Schuster M等[13-14]對(duì)51例經(jīng)歷過(guò)跌倒致傷的孕婦進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，約30%～50%的孕婦跌倒后出現(xiàn)輕微損傷，約5%～10%的孕婦跌倒后出現(xiàn)骨折、脫臼等重大創(chuàng)傷，約1%～3%的孕婦跌倒后出現(xiàn)胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)等嚴(yán)重后果。一項(xiàng)關(guān)于華盛頓州693例孕婦跌倒后住院情況的調(diào)查表明，與未跌倒孕婦相比，孕婦因跌倒發(fā)生不良分娩結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加了30%，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加了4.4倍，胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)增加2.1倍，胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)增加了8倍[15-16]。

1.3 跌倒的危險(xiǎn)因素

綜合國(guó)外多項(xiàng)關(guān)于孕婦發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果可知，孕期跌倒往往是多因素共同作用的結(jié)果，主要包括生理因素、病理因素、藥物因素、環(huán)境因素、心理因素等。

1.3.1 生理因素 妊娠期間，隨著孕周逐漸增加，孕婦會(huì)產(chǎn)生腹部逐漸膨隆、體重顯著增加、骨盆韌帶松弛、脊柱進(jìn)行性前凸等變化，進(jìn)而引起身體重心位置前移、神經(jīng)肌肉控制及肢體協(xié)調(diào)性降低、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性下降，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)升高，住院治療概率增加[17]。McCrory JL等[18]在對(duì)懷孕與未懷孕女性姿勢(shì)擺動(dòng)變化等情況進(jìn)行對(duì)比之后，結(jié)果顯示懷孕女性尤其是孕晚期女性姿勢(shì)穩(wěn)定性得分比未懷孕對(duì)照組更差，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分也較對(duì)照組高。由此可見(jiàn)，女性在懷孕后特別是在孕晚期由于頸部和骨盆活動(dòng)度降低、骨盆前傾、肢體前后擺動(dòng)幅度偏移增加導(dǎo)致體位平衡能力弱化，跌倒風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。Butler EE等[19]通過(guò)姿勢(shì)穩(wěn)定性試驗(yàn)評(píng)估高危跌倒孕婦，結(jié)果顯示體位穩(wěn)定性在孕早期保持相對(duì)穩(wěn)定，孕中期、孕晚期以及產(chǎn)后均較孕早期低。也有學(xué)者指出孕婦在妊娠期會(huì)產(chǎn)生大量促進(jìn)胎兒發(fā)育的松弛素且其濃度隨著孕周的延長(zhǎng)而增加，該類(lèi)激素不僅會(huì)引起韌帶及肌肉肌腱的松弛，還會(huì)引起盆腔關(guān)節(jié)松弛并影響其他外周關(guān)節(jié)韌帶，這些變化增加了孕婦姿勢(shì)不穩(wěn)定性[20]。Branco M等[21]研究表明孕婦由于行走步幅緩慢、步長(zhǎng)變短、步高不夠等步態(tài)特征變化而引起了身體平衡問(wèn)題的出現(xiàn)。Jean L等[22]研究也表明孕婦因步態(tài)和平衡紊亂而發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)比正常人增加了3倍。

1.3.2 疾病因素 國(guó)外Duuning K等[23]一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告指出，患妊娠期糖尿病的孕婦有較高跌倒風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期糖尿病孕婦易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，加上口服降糖藥的不良作用，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加。血壓不穩(wěn)是引起孕婦跌倒的另一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，太平洋路德大學(xué)Frank BJ等[24]設(shè)計(jì)的產(chǎn)科跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的評(píng)估結(jié)果顯示血壓波動(dòng)大于20 mmHg的孕婦有較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)?；既焉锲诟哐獕杭膊〉脑袐D會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊等癥狀，加之鎮(zhèn)靜藥、降壓藥的使用，發(fā)生跌倒的可能性增加[25]。妊娠合并貧血的孕婦由于血液中的血紅蛋白濃度相對(duì)降低，當(dāng)?shù)陀谝欢〝?shù)值時(shí)則會(huì)導(dǎo)致血液中含氧量不足進(jìn)而引起疲乏、暈厥癥狀的出現(xiàn)，增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。另有研究表明，孕婦由于臥床時(shí)間久，致使回流到心臟的血液量及心臟搏出量減少、血壓下降，最終導(dǎo)致大腦供血供氧不足，較易發(fā)生跌倒[26]。前置胎盤(pán)出血或胎盤(pán)早剝的孕婦，由于陰道活動(dòng)性出血導(dǎo)致血壓下降、貧血，易出現(xiàn)頭暈頭昏、視物模糊、心慌、身軟乏力等失血休克癥狀而引起跌倒[27]。

1.3.3 藥物因素 美國(guó)將近60%的孕婦會(huì)在妊娠期及圍產(chǎn)期服用處方藥，其中地西泮、硫酸鎂、胰島素、間苯三酚等鎮(zhèn)靜、降壓、降糖、鎮(zhèn)痛藥在產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用較常見(jiàn)，尤其是影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物[28]。使用此類(lèi)藥物會(huì)引起視覺(jué)模糊、步態(tài)不穩(wěn)、精神不振、血壓降低等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)都有可能增加孕婦在妊娠期的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[29]。硫酸鎂是一種較為常用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，常用于妊娠期高血壓疾病、重度子癇、先兆早產(chǎn)、前置胎盤(pán)等疾病的治療，使用硫酸鎂會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，引起呼吸困難、心率和血壓降低、頭暈、嗜睡、全身乏力等癥狀的出現(xiàn)，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[29]。拉貝洛爾、硝苯地平等藥物對(duì)血管平滑肌有舒張作用，使痙攣的外周血管擴(kuò)張，回流到心臟的血流量減少，導(dǎo)致血壓降低，引起睡眠紊亂、乏力、視力模糊、平衡失調(diào)等不良反應(yīng)的出現(xiàn)，增加了跌倒發(fā)生的可能[30]。間苯三酚、地西泮是一種平滑肌解痙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制類(lèi)藥物，一般用于先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)及產(chǎn)程延長(zhǎng)的處理，對(duì)子宮平滑肌痙攣具有抑制作用，同時(shí)又具有鎮(zhèn)靜作用，孕婦在服用此類(lèi)藥物后會(huì)出現(xiàn)昏睡、意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)、血壓驟降等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)可能會(huì)引起跌倒的發(fā)生[31]。

1.3.4 環(huán)境因素 Russell MA等[32]認(rèn)為室內(nèi)外的環(huán)境因素不僅會(huì)引起老年人跌倒，也會(huì)引起其他人群發(fā)生跌倒。環(huán)境因素是導(dǎo)致孕婦在孕期跌倒發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，如堆放雜物、地面有積水積雪障礙物、樓梯高度過(guò)高、樓梯沒(méi)有扶手、照明設(shè)施亮度不夠、地板太滑等。Morse JM[33]的一項(xiàng)研究表明，因病區(qū)環(huán)境因素發(fā)生跌倒的孕婦占住院總?cè)藬?shù)的17.9%，其中因地面濕滑跌倒占62.5%，夜間上廁所因光線不足跌倒占24.8%，12.7%的孕婦因不熟悉病區(qū)環(huán)境等其他原因而發(fā)生跌倒。

1.3.5 心理因素 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“生理—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式被廣泛接受，孕婦的心理健康開(kāi)始受到關(guān)注。調(diào)查發(fā)現(xiàn)孕婦在妊娠期會(huì)出現(xiàn)多種心理應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、煩躁、抑郁、恐懼等。這些心理應(yīng)激反應(yīng)會(huì)降低孕婦注意力，使孕婦注意力無(wú)法集中，不易發(fā)現(xiàn)周邊跌倒風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生跌倒的孕婦會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、過(guò)度緊張、擔(dān)心等一系列負(fù)性情緒，影響胎盤(pán)血流和胎心變化，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫等情況出現(xiàn)。由此可知，負(fù)性情緒與跌倒之間在一定程度上存在互為因果的關(guān)系。國(guó)外一項(xiàng)研究表明，害怕跌倒的心理普遍存在于孕婦人群中，其發(fā)生率與孕婦孕周增加呈正相關(guān)，居于25%～83%之間[34]。William HG等[35]對(duì)孕婦孕期焦慮情緒與跌倒之間的關(guān)系研究表明，孕婦在孕晚期由于過(guò)于擔(dān)心分娩結(jié)局而出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒易使孕婦在行走時(shí)注意力不集中而增加發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。此外，國(guó)外Doyle RJ等[36-37]表明焦慮水平與姿勢(shì)不穩(wěn)定之間具有正相關(guān)性，姿勢(shì)的不穩(wěn)定會(huì)隨著焦慮水平的升高而增加。

2 國(guó)內(nèi)孕婦跌倒研究現(xiàn)狀

自我國(guó)全面實(shí)施“二孩”政策以來(lái)，生育人群結(jié)構(gòu)也發(fā)生了較大變化，高齡、妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥等高危妊娠孕產(chǎn)婦比例增加[38-39]。

2.1 對(duì)孕婦跌倒關(guān)注較少，專(zhuān)門(mén)針對(duì)孕婦跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具缺乏

由于孕婦通常不被認(rèn)為是跌倒的高危人群，因此國(guó)內(nèi)有關(guān)跌倒的研究與預(yù)防對(duì)象主要集中在老年人、合并慢性疾病等人群身上[40-41]，對(duì)孕婦跌倒的關(guān)注較少，忽略了年輕受孕女性這一特殊人群，針對(duì)孕婦妊娠期間跌倒發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施的研究也較為缺乏。雖有學(xué)者對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表進(jìn)行了研制、設(shè)計(jì)并予以應(yīng)用，但該類(lèi)量表主要為多人群、多科室通用的評(píng)估工具，專(zhuān)門(mén)針對(duì)孕婦孕期跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具更是缺乏。所以，有必要對(duì)孕婦這一特殊人群跌倒的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面分析之后設(shè)計(jì)出適合孕婦自身情況的專(zhuān)用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，建立一套科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，以便更加精確地篩查出高危跌倒孕婦，全面動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，采取科學(xué)預(yù)防跌倒措施，降低跌倒發(fā)生率，保證母嬰安全。

2.2 預(yù)防跌倒體系尚不完善，仍然存在改進(jìn)之處

我國(guó)的預(yù)防跌倒體系雖已初步構(gòu)建，但仍存在一些尚需改進(jìn)完善之處：第一，從預(yù)防對(duì)象上來(lái)看，現(xiàn)階段的預(yù)防方法與措施主要針對(duì)的是老年人這一群體，對(duì)孕婦、特殊體質(zhì)患者及兒童等人群的跌倒預(yù)防考慮較少；第二，從預(yù)防方法的持續(xù)性來(lái)看，目前還缺乏對(duì)有跌倒史患者再次跌倒的持續(xù)預(yù)防，特別是對(duì)孕婦不同孕期以及在分娩前、分娩時(shí)、分娩后的持續(xù)預(yù)防；第三，從預(yù)防方法的選擇上來(lái)看，機(jī)械地選擇單一方法預(yù)防跌倒缺乏科學(xué)性與針對(duì)性，如何研究出一套專(zhuān)用性較強(qiáng)的跌倒預(yù)防方案，還有待于進(jìn)一步思考與討論。

3 小結(jié)

國(guó)外對(duì)于孕婦跌倒的研究起步較早，對(duì)影響孕婦孕期跌倒的危險(xiǎn)因素的研究也較為豐富多樣，建立了較為完善科學(xué)的跌倒評(píng)估機(jī)制及預(yù)防體系，跌倒預(yù)防方法與預(yù)防工具也較我國(guó)成熟。與國(guó)外相比，我國(guó)對(duì)孕婦孕期跌倒預(yù)防的關(guān)注度較低，預(yù)防孕婦孕期跌倒的全民理念尚未形成，相關(guān)研究也基本處于起步、探索階段，尚無(wú)法通過(guò)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的跌倒預(yù)防研究成果構(gòu)建適合于我國(guó)孕婦的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查機(jī)制。雖然我國(guó)在預(yù)防孕婦跌倒方面的研究不及國(guó)外，但我們?nèi)匀豢梢栽诮梃b國(guó)外成熟研究方法與先進(jìn)研究理論的基礎(chǔ)上拓寬我國(guó)在預(yù)防孕婦跌倒領(lǐng)域的研究空間，期待今后可以研發(fā)出一套適合于我國(guó)孕婦自身特點(diǎn)、滿(mǎn)足孕婦健康安全需要的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，為孕婦平安度過(guò)孕產(chǎn)期保駕護(hù)航。