白小雪，劉歡，李聚林

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省中醫(yī)院 山西太原 030002

胃食管反流病（GERD）是一種以胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管為特征的慢性胃腸道疾病，通常表現(xiàn)為胃灼熱和反流癥狀。GERD 分為三種不同表型，其中非糜爛性胃食管反流病（NERD）是最常見的表型，約占GERD的50%～85%[1]。多年來，臨床上治療GERD 的主要方法是促胃腸動(dòng)力藥和質(zhì)子泵抑制劑（PPI），必要時(shí)與抗焦慮抑郁藥物聯(lián)合應(yīng)用[2]，但本病的治療需長期堅(jiān)持用藥，患者依從性差，多于癥狀緩解時(shí)擅自停藥，且長期使用會(huì)降低自身免疫力、存在肝腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)采取個(gè)體化治療，從整體出發(fā)，針對(duì)病因病機(jī)全方位用藥并聯(lián)合多種治療手段，療效更好，且復(fù)發(fā)率低，副作用少，使本病的治療有效率升高，極大緩解患者癥狀，改善生活質(zhì)量。

李聚林主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事診療消化系統(tǒng)疾病20余年，善用中醫(yī)藥治療NERD，臨證療效顯著，詳述其下。

病因病機(jī)

NERD在歷代中醫(yī)學(xué)著作中無明確病名，依據(jù)其發(fā)病的主要癥狀，將其歸屬于“吐酸”“嘈雜”“胃痛”“胸痹”“反胃”“食管癉”等范疇。正如《景岳全書·反胃》：“或以酷飲無度，傷于濕酒；或以縱食生冷，敗其真陽；或因七情憂郁，竭其中氣，總之，無非內(nèi)傷之甚，致?lián)p傷胃氣而然?！彼f，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足是本病的主要病因。飲食失節(jié)，過饑過飽，嗜食生冷，損傷胃氣，胃氣當(dāng)降不降；情志失調(diào)，思則氣結(jié)，憂思傷脾，脾失健運(yùn)，食滯不化；怒則氣上，郁怒傷肝，肝氣不調(diào)三者均可發(fā)為本病[3]?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽明之脈，循喉嚨而入缺盆，脾足太陰之脈，挾咽而連舌本…肝足厥陰之脈，循喉嚨而入頏顙?！北砻鞅静〔≡谑彻芘c肝、胃、脾密切相關(guān)。此外，《素問》云“酸者，肝木之味也，由火勝制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，論述了肺氣不降，金不制木，胃氣上逆所致酸水上泛。百病生于氣也，《景岳全書·心腹痛》亦論述了：“胃脘病證，多有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關(guān)于氣，蓋食停則氣滯，寒留則氣凝，所以治痛之要，但察其果屬實(shí)邪，皆當(dāng)以理氣為主。”故李師臨床上從氣論治[4]，重在調(diào)肝氣，降胃氣，理脾氣，宣肺氣。然本病之初，或可僅為氣機(jī)阻滯而發(fā)病，久則化火生熱，釀液成痰，痰火煎熬，血亦妄行，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)生，諸病理產(chǎn)物反更阻滯氣機(jī)，所以李師在從氣論治的基礎(chǔ)上，不忘化痰、消瘀、平調(diào)寒熱，使機(jī)體恢復(fù)中正平和。

NERD患者LES一過性松弛率較高且LESP明顯降低[5]，胃內(nèi)壓升高，胃動(dòng)力降低使胃排空延緩，腹內(nèi)壓增高等造成抗反流屏障功能相對(duì)降低；食管鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬[6]，食管體部有效收縮功能及蠕動(dòng)波的傳導(dǎo)速度減慢，隨之食管抗酸反流和酸清除功能下降，食管防御功能進(jìn)行性減退，引起胃酸、膽汁、膽鹽等胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管或長期停留在食管內(nèi)，刺激食管黏膜而出現(xiàn)反酸、燒心、胸骨后不適等癥狀。內(nèi)臟高敏感是NERD的重要發(fā)病機(jī)制，雖然目前對(duì)于神經(jīng)肽參與NERD內(nèi)臟高敏感的病理生理機(jī)制并不明確。相關(guān)研究仍表明：P物質(zhì)（substance P，SP）和降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）[7]、辣椒素受體（transientre.ceptorpotential vanilloid 1，TRPVl）[8-10]可能共同參與NERD內(nèi)臟高敏感的外周機(jī)制。焦慮、抑郁等情緒進(jìn)一步導(dǎo)致胃排空延遲、食管下括約肌松弛、胃泌素分泌增加、外周神經(jīng)調(diào)節(jié)以及大腦內(nèi)分泌失常，使癥狀誘發(fā)或加劇。

辨證施治

1 調(diào)肝氣，解肝郁，泄肝熱

中國人群GERD患者中焦慮抑郁呈高發(fā)趨勢，在1篇GERD患者焦慮抑郁患病率的Mate分析[11]中表明：NERD患者抑郁患病率為45%〔95%CI（23%，67%）〕。NERD與焦慮抑郁具有一定相關(guān)性，精神緊張，焦慮抑郁可誘發(fā)本病或使其加重；或焦慮抑郁可繼發(fā)于反復(fù)遷延不愈的反流，反之增加患者對(duì)反流癥狀的敏感性；另一方面焦慮抑郁抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致胃排空延遲，加重反流[12-13]。

NERD的主要致病因素為食管下括約肌（LES）功能障礙，李師認(rèn)為LES功能障礙與氣機(jī)運(yùn)化失常密切相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢周身之氣，故當(dāng)先責(zé)肝[14]?！端氖バ脑础吩疲骸爸眲t升而曲則不升，郁而不升，是以作酸”，闡述了肝主升，喜條達(dá)，肝郁化熱犯胃而作酸。李師認(rèn)為本病初起多因精神緊張、焦慮抑郁，致肝氣不疏，木郁土壅，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降發(fā)為本病。在臨床應(yīng)用中，李師方選以柴胡為君藥之四逆散，透邪解郁，疏肝理脾，取治病求本之意。柴胡善達(dá)少陽之木氣，木氣條達(dá)自能通胃土之滯，升肝脾之陷。佐以枳殼主下胸中之高之氣，可泄腹中滯塞之氣，與柴胡配伍，一升一降，增暢氣機(jī)之功。中焦用白芍30g，一入肝之血分，瀉肝火，斂肝陰，二制肝安脾，則脾中升陽，使肝膽之邪不敢犯也，三則伍甘草，寓“芍藥甘草湯”之意，緩中止痛。臨床研究[15]表明四逆散干預(yù)焦慮抑郁與111個(gè)主要化學(xué)成分有關(guān)，君藥柴胡中槲皮素、山奈酚，枳實(shí)中橙皮苷，芍藥中芍藥苷等均可通過多種受體和信號(hào)通路對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，具有抗焦慮、抗抑郁、中樞神經(jīng)抑制、治療神經(jīng)分裂、保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)和影響神經(jīng)內(nèi)分泌等多方面的作用。另選用香附、烏藥、陳皮、荔枝核、玫瑰花、莪術(shù)、川楝子等諸味理氣之品，以散滯氣，解郁結(jié)，化痰濕，散寒滯，消瘀血，達(dá)通則不痛之效。

臨床少見單一證型，多錯(cuò)綜復(fù)雜，臨證過程中準(zhǔn)確應(yīng)用四逆散并靈活隨癥加減才可事半功倍。如《素問·至真要大論》所云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，初起病情清淺，失治誤治，久郁生熱，配金鈴子散以疏泄肝熱止痛；氣郁化火，傷津耗液，酌加龍膽草，泄厥陰肝木之火。左金丸專為肝經(jīng)火郁，燒心反酸所設(shè)，吳茱萸入胃、脾、肝三經(jīng)，功在“溫中瀉濕，開郁破凝，降濁陰而止嘔吐，升清陽而斷泄利”；黃連苦寒，擅清中焦之火?；颊咚岱戳髅黠@者，可選用海螵蛸、白及、浙貝、煅瓦楞子、秦艽、龍膽草等抑酸護(hù)胃。秦艽、龍膽草二者均屬龍膽科植物，可提高胃蛋白酶活性，增加胃蛋白酶排出量等作用，調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)[16]。本法主以疏肝氣，亦不止于肝臟本身，使機(jī)體稟天之木氣，春生之氣，恢復(fù)生長、升發(fā)、條達(dá)、舒暢等正常狀態(tài)。

2 降胃氣，理脾氣，清胃熱

李師主張脾胃為人體之樞，以調(diào)氣為大法，氣調(diào)則脾升胃降。正如《臨證指南醫(yī)案·卷三脾胃》云：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要……胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”且六腑以通為用，以降為順，降則和，不降則滯，遇工作壓力大，緊張焦慮時(shí)肝胃氣逆于上，飲食不下，焦四仙健脾行氣，以消食導(dǎo)滯，其中焦檳榔尤宜于食滯不化、排便次數(shù)正常、便質(zhì)干的兼證。砂仁入脾胃二經(jīng)，和中調(diào)氣，調(diào)上焦之腐酸，理下氣之穢濁，且不傷正氣。李師亦常用秦艽、威靈仙、萊菔子作為胃特動(dòng)藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：三者能夠刺激胃液分泌，加速胃排空，促進(jìn)腸平滑肌運(yùn)動(dòng)，對(duì)于功能性胃腸道疾病有良效[17-18]。秦艽主下寒熱邪氣，威靈仙宣通五臟，萊菔子與枳實(shí)、莪術(shù)三藥共奏下氣消積活血之功，萊菔子下氣有推墻倒閉之功，脾胃虛弱者少量酌加。陳皮亦歸于脾、肺經(jīng)，若氣亂于胸，為清濁相干，陳皮理氣，又可助陽氣之升而散滯氣。胃氣不降，飲食不下，氣機(jī)阻滯，濕熱濁毒濁雜生，連翹清血分熱，蒲公英清氣分熱而降胃氣；藿香醒脾和胃以化濕濁；丁香配竹茹溫中降逆以止嘔。脾胃病多無純寒純熱之證，多呈寒熱錯(cuò)雜之象，干姜、黃連平調(diào)寒熱，寒甚加重干姜用量至10g，熱甚則黃連量宜稍大。若患者久病見脾胃虛弱，加茯苓健脾滲濕，生白術(shù)補(bǔ)氣健脾燥濕，若寒甚可加小茴香、桂枝溫補(bǔ)中陽。

3 宣肺氣，利咽喉，調(diào)升降

《醫(yī)碥》“咽在喉之后，主納食，胃之系也；喉在咽前，主氣出入，肺之系也?！毖?、喉二者在生理位置上毗鄰，非糜爛性胃食管反流病多伴有食管外癥狀：咳嗽、咽部堵塞、咽部異物感、咽痛等食管外表現(xiàn)。肺主一身之氣，“諸氣膹郁，皆屬于肺”，且“肺經(jīng)清肅之令不行，升降之機(jī)亦窒”，故李師在辨證論治中注重宣肺降氣，配桔梗、蘇葉使氣機(jī)靈活，宣通上下。另加威靈仙走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)，若伴有胸骨后疼痛、進(jìn)食梗阻感等癥狀，可在辨證基礎(chǔ)上選用，以宣通食管，對(duì)于咽喉異物感病久痰瘀互結(jié)者，收效甚好。如《本草正義》云：“威靈仙，以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實(shí)宜之?，F(xiàn)代藥理研究證明[19-20]，威靈仙中的白頭翁素等成分具有抗組胺，可有效緩解舌咽、迷走神經(jīng)末梢受到的刺激或激惹，從而改善食管痙攣、梗阻癥狀。若患者干咳，可加五味子、紫菀，均主咳逆上氣，斂肺金而止咳。

病案舉隅

李某，女，52歲，文水縣人，2020年10月15日初診。主訴：反酸燒心反復(fù)發(fā)作3年。病史：患者于3年前因家人離世出現(xiàn)反酸燒心，偶有胃脘部疼痛，不欲進(jìn)食，每于發(fā)作時(shí)自服嗎丁啉、蘭索拉唑、奧美拉唑等藥物可緩解，今秋以來，反酸燒心、胃脘部疼痛頻繁發(fā)作，且偶有胸骨后疼痛甚則連及后背，服上述藥物未見好轉(zhuǎn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎。HP:（-）。經(jīng)抗生素、抑酸藥、中藥等多種藥物治療，癥狀未能緩解，現(xiàn)來我科門診就診。現(xiàn)癥見：反酸燒心，且偶有胸骨后疼痛甚則連及后背心，噯氣，口干口苦，有異味，胃脘部脹痛，納減，情緒低落，寐尚可，大便日1行，排便不爽，質(zhì)黏，沖之不下，小便調(diào)，舌黯苔薄黃而膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：非糜爛性胃食管反流病 慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：胃反（肝胃郁熱證）。治則：理氣解郁，清肝和胃。處方：柴胡12g，生白芍30g，麩炒枳殼 12g，清半夏 12g，陳皮 12g，莪術(shù) 10g，炒萊菔子10g，制香附10g，烏藥10g，川楝子10g，延胡索30g，干姜 6g，黃連 10g，甘草 6g，炒三仙各 10g，雞內(nèi)金10g，威靈仙 30g，秦艽 20g。7劑，1劑 /d，水煎，早晚分服。同時(shí)囑患者注意生活調(diào)攝。

2020年10 月22 日二診：藥后反酸燒心緩解，胸骨后疼痛甚則連及后背未見發(fā)作，噯氣緩解，胃脘部偶脹痛，納稍復(fù)，口干口苦，寐尚可，大便仍黏，舌黯苔白微膩，脈沉弦。上方加白及10g，海螵蛸30g（先煎），7劑，水煎服。

2020年11 月1 日三診: 癥狀明顯緩解，飲食增進(jìn)，大便排出通暢，舌黯苔白，脈沉，繼服上方7劑鞏固療效。

按：本患者最初因肝氣不疏，木郁土壅，發(fā)為本病，后隨病情反復(fù)，遷延不愈，而化熱。投以四逆瀉心湯疏肝解郁，平調(diào)寒熱。另選用香附快氣開郁，烏藥溫中行氣，陳皮行氣健脾，伍半夏化痰濕，和胃降逆，莪術(shù)行氣活血以期通則不痛；病久失治誤治，郁而化熱化火，配金鈴子散以疏泄肝熱止痛；氣郁化火，傷津耗液，酌加龍膽草，泄厥陰肝木之火；納食不香，炒三仙、雞內(nèi)金健脾行氣，以消食導(dǎo)滯，以恢復(fù)飲食；秦艽、威靈仙、萊菔子作為胃特動(dòng)藥，刺激胃液分泌，加速胃排空；干姜、黃連平調(diào)寒熱；黃連量稍大，防止諸理氣之品過于溫燥。二診患者仍有反酸，加烏及散抑酸護(hù)胃。三診癥狀明顯緩解，效不更方，以鞏固療效。

結(jié) 語

非糜爛性胃食管反流病是消化系統(tǒng)常見病與多發(fā)病，其發(fā)病與不良生活習(xí)慣密切相關(guān)，調(diào)整生活方式，調(diào)節(jié)情志是GERD患者的基礎(chǔ)治療手段。肝主疏泄，調(diào)暢周身氣機(jī)，并分泌膽汁助脾胃消化，脾胃雖居中焦，為全身氣機(jī)樞紐，仍受制于肝氣的調(diào)節(jié)，肝氣調(diào)暢，則脾升胃降，胃降則肺氣亦降，氣機(jī)通達(dá)不致上逆為病。故李師從肝、脾胃、肺著手，恢復(fù)全身氣機(jī)通達(dá)，隨證調(diào)節(jié)藥味劑量，給予個(gè)體化、針對(duì)性治療，最終藥到病除。