王淼，門波，付曉君，李鵬超，羅盼盼

1 河南中醫(yī)藥大學 河南鄭州 450002

2 河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

門成福，男，中原門氏婦科流派第三代傳承人，國家級名老中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學教授，博士生導師，第三批國家名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師。從醫(yī)70余載，精通醫(yī)理，辨證精準，用方配伍精妙，治療婦科常見病及疑難雜癥經(jīng)驗頗豐，效如桴鼓。

復 發(fā) 性 流 產(chǎn)（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）指婦女與同一配偶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的妊娠28周前的自然流產(chǎn)[1]，目前對于RSA的病因學研究已深入母胎界面和分子生物學層面[2]，已知病因包括：染色體異常、免疫失衡、內(nèi)分泌失調(diào)、生殖道結構異常、感染、血栓前狀態(tài)、免疫因素等[3]。其中，血栓前狀態(tài)在復發(fā)性流產(chǎn)患者中出現(xiàn)率高達60%以上[4]，成為新的研究熱點和難點。復發(fā)性流產(chǎn)可歸為中醫(yī)“滑胎”“數(shù)墮胎”范疇，古代醫(yī)家中亦有以活血法安胎者，如王清任從瘀血立論，認為舊血存內(nèi)，新血難生，新血難生則胎無所養(yǎng)。由于妊娠期特殊的生理狀態(tài)，瘀血的準確辨證顯得尤為重要。中醫(yī)診療強調(diào)司外揣內(nèi)、見微知著，然局部病變未必能盡數(shù)表現(xiàn)于外，需結合西醫(yī)診察技術探知其“微”而循其“著”。門成福教授從整體出發(fā)，結合西醫(yī)檢查技術探知局部病理變化，將整體與局部有機結合，進行辨證論治，實現(xiàn)中西醫(yī)互參共治復發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)，臨床療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗闡述如下，以饗同道。

究其病機，確立治療大法

胚胎乃精血相結、陽施陰化而成，門成福教授在臨床中將滑胎病的病機概括為：臟腑失調(diào)，陰陽失和。臟腑失調(diào)失在肝、脾、腎，陰陽失和多見陰虛血熱。腎藏精，主生殖，為胞胎所系，為固胎之根，《邯鄲遺稿》載：“兩腎中具水火之原、沖任之根，胎元之所系?！?沖為血海，血旺始資胎，任主胞胎，通盛始養(yǎng)胎。而沖任根于腎，唯腎氣充、腎精足，沖任脈方能得通且盛。女子以肝為先天、以脾為后天之本，脾運化與肝藏血功能為沖任二脈提供物質基礎；肝主疏泄使氣血精微得以輸送至胞宮、營養(yǎng)胎元，確保沖任通利。臨床上先天腎氣不足、房勞多產(chǎn)、素體脾虛、飲食不節(jié)、多郁易怒、多次流產(chǎn)史、年高機體機能減退等病因皆可引起肝、脾、腎功能失調(diào)，損傷沖任而致胚胎屢墮?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚性疲骸瓣幤疥柮?，精神乃治；陰陽離絕，精氣乃絕”，門師以陰陽為基，提出妊娠期間“陰陽和平，胎安得養(yǎng)”的理論。婦女妊娠期間陰血下行蓄聚以養(yǎng)胎，母體陰血虧耗，易生虛熱，擾胎動胎，甚者屢孕屢墮，故以滋陰清熱為常法，糾其陰陽之偏。復發(fā)性流產(chǎn)治療皆不離此。血栓前狀態(tài)作為一種特殊的病理情況，具體表現(xiàn)在子宮螺旋動脈血流狀態(tài)改變、血流阻力增高、微血栓形成，導致胎盤灌注不良、局部缺血缺氧，繼而發(fā)生胚胎停育、自然流產(chǎn)等一系列問題。臨床上患者常無特殊癥狀，舌脈征象不顯現(xiàn)，僅表現(xiàn)為微觀狀態(tài)下的異常，通過子宮動脈彩超可探知其局部變化，病機當屬血瘀。胞宮局部血脈瘀滯，新血難生，無以養(yǎng)胎，致胎墮不留。

對于復發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)的治療，門成福教授認為應當詳查病因，臟腑辨證結合八綱辨證，辨其寒熱、虛實、陰陽，通過健脾補腎、疏肝解郁、益氣養(yǎng)血、滋陰清熱、理氣化瘀等治法調(diào)治臟腑，以達氣血和調(diào)、陰陽和平。遵中醫(yī)辨證論治為“常”，識西醫(yī)探查之“變”，實現(xiàn)中西醫(yī)結合互參共治，通常達變。

1 “通?！薄w觀念下辨證、分期論治

《景岳全書.婦人規(guī)》將“治未病”的思想引入滑胎病的防治中，“故凡畏墮胎者，必當察此養(yǎng)胎之源，而預培其損……若待臨期，恐無及也?！遍T成福教授重視孕前調(diào)治，倡導“先調(diào)后孕，孕后繼調(diào)，分期辨治”。

孕前當查墮胎之由，補腎調(diào)沖任。結合女性不同生理時期的氣血陰陽變化規(guī)律分期調(diào)治、順勢而為。月經(jīng)期胞脈充盛，血滿而溢，以生化湯配伍丹參、益母草、香附、川牛膝等行氣活血之品，因勢利導、活血溫經(jīng)；經(jīng)后血?？仗?，以自擬經(jīng)驗方德生丹（當歸、川芎、丹參、益母草、熟地黃、陳皮、木香、砂仁、白芍、柴胡、菟絲子）加減，調(diào)肝理脾、培補腎精，促進卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜增長；臨卵子排出，必加用路路通、川牛膝、燙水蛭等活血通絡之品，把握重陰轉陽之機，促進卵子排出；黃體期續(xù)以德生丹配伍黃芪、阿膠、紫石英等補氣養(yǎng)血暖宮之品，促進內(nèi)膜向分泌期轉變；月經(jīng)將來之際內(nèi)膜長盛、間質極疏松、血管管腔擴張，月經(jīng)將至，當補腎益陽、鼓動血行，以桃紅四物湯為主方，配伍行氣活血之品，增其活血通經(jīng)之力。

孕后當識保胎之要，固腎安胎元。以壽胎丸為主方，重用菟絲子為君藥，用量在25g～30g。《醫(yī)學衷中參西錄》載曰：“菟絲大能補腎，腎旺自能安胎……最善治流產(chǎn)之藥，乃菟絲子是也。”菟絲子甘辛和平，《本草備要》云其能“凝正陽之氣，入足三陰。”配伍桑寄生補腎、養(yǎng)血、強腰、安胎，續(xù)斷補肝腎、強筋骨，阿膠滋陰補腎、養(yǎng)血安胎，4藥合用，共建補腎安胎之功?，F(xiàn)代藥理研究表明：壽胎丸能顯著改善子宮螺旋動脈的生理性重鑄，調(diào)節(jié)母胎界面水液平衡，改善妊娠患者凝血功能，降低流產(chǎn)率[5-8]。

2 “達變”—局部變化中把握微觀證候

血栓前狀態(tài)的診斷標準目前尚未統(tǒng)一，但眾多研究表明，D-二聚體（D-Dimer）、纖維蛋白原（Fibrinogen）和子宮動脈血流情況是血栓前狀態(tài)的重要監(jiān)測指標[9-10]。婦女妊娠后，血液呈高凝狀態(tài)，凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)功能障礙或失調(diào)[11]，子宮內(nèi)膜容受性受影響，從而導致胎盤內(nèi)缺血缺氧，影響妊娠結局[12-13]。

門老認為，子宮-胎盤局部血流障礙、D-二聚體、纖維蛋白原濃度升高總屬血脈瘀滯、通行不暢，當從瘀論治。局部病變未必能盡數(shù)表現(xiàn)于外，因此在中醫(yī)傳統(tǒng)四診合參的同時強調(diào)通過西醫(yī)先進的診查技術探知局部病理變化，從黃體期多普勒超聲下子宮動脈血流情況，了解子宮血液循環(huán)受損程度[14]。微觀病理變化結合整體辨證，門老將復發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)歸為肝郁血瘀、氣滯血瘀、腎虛血瘀、氣虛血瘀等四個主要證候，其證或有兼夾。以整體辨證為“常”，把握血瘀之“變”，在疏肝補腎、調(diào)理氣血的基礎上稍益活血之品，治療療效顯著。

精于配伍，創(chuàng)制特色藥對

門老強調(diào)，善用活血藥是治療該病的重中之重，“善用”即是在使用中既要活血通利，又要避免破血傷胎，故而多選用攻力不盛、攻中有補的柔和之品緩緩圖之。門成福教授擅用經(jīng)方，汲取古方經(jīng)驗，根據(jù)證候總結創(chuàng)制特色藥對：益母草20g，香附15g；當歸25g，川芎 15g；川牛膝 15g，續(xù)斷 30g；黃芪 30g，丹參20g。

1 益母草-香附

《本草綱目》載，益母草“調(diào)女人經(jīng)脈，崩中帶下，產(chǎn)后胎前諸證?！北环Q為“經(jīng)產(chǎn)良藥”，研究表明，益母草能夠雙向調(diào)節(jié)子宮收縮，可興奮正常子宮和產(chǎn)后子宮，舒張痙攣子宮，通過調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜雌激素受體含量保護子宮內(nèi)膜，促進子宮內(nèi)膜復舊[15]。香附主疏肝解郁、理氣寬中，香附中含石油醚，可抑制大鼠離體子宮平滑肌收縮，一定程度上改善血流動力學指標，或可提高子宮內(nèi)膜容受性[16]。兩藥相使，以理氣藥增活血之效，活血力緩不峻，共建疏肝理氣活血之功。

2 當歸-川芎

該藥對數(shù)次出現(xiàn)于《金匱要略.婦人妊娠病脈證治》中，張仲景常用此治療妊娠疾病，如以膠艾湯治療妊娠胞阻，以當歸芍藥散治療婦人妊中腹痛，又言：“婦人妊娠，宜常服當歸散主之”，其中當歸-川芎或等量配伍，或當歸倍于川芎用之。當歸、川芎又為四物湯之主藥，當歸為“補血圣藥”，兼活血之能，既能促進紅細胞和血紅蛋白的生成，又能抗血栓、抗血小板聚集[17]，發(fā)揮破宿血、生新血之用。川芎能“下調(diào)郁水，中開郁結”、“旁通絡脈”。兩藥相須，攻中有補，寓補于攻，活血力勁而不峻。門師在數(shù)十年的臨床中總結出當歸的使用經(jīng)驗：少量當歸15g養(yǎng)血為主，大量當歸25g活血為先，故在兩藥的配伍使用中，一般選用當歸15g-川芎15g用于氣虛血瘀者，當歸25g-川芎15g用于氣滯血瘀者，臨床治療中需辨明患者瘀滯狀態(tài)合理用藥。

3 川牛膝-續(xù)斷

川牛膝、續(xù)斷皆亦補亦行。川牛膝長于逐瘀通經(jīng)，又能引血下行、補益肝腎。早在漢代的《名醫(yī)別錄》就指出了牛膝的活血和補益效用：“補中續(xù)絕，填骨髓……婦人月水不通，血結，益精，利陰氣，止發(fā)白”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，川牛膝能顯著改善血液流變性，改善微循環(huán)和血流灌注，發(fā)揮抗血栓的作用[18]，從而改善子宮螺旋動脈的血流異常狀態(tài)。續(xù)斷，《本草綱目》稱其“助氣，補五勞七傷，破癥結瘀，婦人產(chǎn)前后一切病，胎漏，子宮冷……補腎、助十二經(jīng)脈，逐惡血。”并提倡預服以保胎，“妊娠胎動，兩、三月墮，預宜服此：川續(xù)斷、杜仲各二兩”續(xù)斷中的浸膏和揮發(fā)油等成分可顯著抑制子宮收縮頻率、收縮張力和收縮幅度，是治療流產(chǎn)的有效藥物[19]。牛膝擅補，川者善行，續(xù)斷補腎之中兼具活血之效，對于腎虛血瘀型血栓前狀態(tài)的治療，門師多配伍川牛膝15g，增續(xù)斷用量至30g，補中兼行，寓行于補，引藥下行，直入胞宮，直達病所。

4 黃芪-丹參

黃芪主補氣升陽、生津養(yǎng)血?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，黃芪能降低大鼠的血液粘稠度，減輕微血管病變，改善大鼠血液流變學特性[20]，補氣之中兼具活血功效。丹參主活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛，唐宋時期被廣泛應用于妊娠期安胎，《婦人明理論》云：“丹參能破宿血，補新血，安生胎?！眱伤幭嗍梗匝a氣藥增活血之效，共建補氣活血之功，用于氣虛致瘀者。

雖多數(shù)活血藥自古就多被列為孕期禁用或慎用，然“有故無隕，亦無隕也”。在妊娠期活血藥的使用上，門師教導當尊古而不泥古、敢用而不妄用，嚴格注意藥量、藥性的把控。

病案舉隅

患者，女，32歲，2019年6月25日初診。主訴：反復流產(chǎn)3次。G3P0A3，分別于2016年2月孕40余天、2018年10月孕50余天、2019年2月孕40余天時因胚胎停育行人工流產(chǎn)術。13歲初潮，月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期30～35d，行經(jīng)期4～6d，末次月經(jīng)：2019年6月5日，患者平素壓力較大，經(jīng)前、經(jīng)期乳房脹痛，畏寒怕冷，常手腳冰涼。納眠可、二便調(diào)。舌紅有瘀斑，苔薄黃，脈弦澀。婦科檢查：宮頸中度糜爛，子宮前位，活動可，雙側附件區(qū)無明顯壓痛，余正常。輔助檢查：夫妻雙方染色體正常；血型B型；優(yōu)生檢查無異常；性激素六項正常；抗磷脂抗體陽性；子宮動脈血流彩超：搏動指數(shù) PI：2.90，阻力指數(shù) RI：0.95。中醫(yī)診斷：滑胎，辨證屬肝郁腎虛、瘀阻胞宮，治以活血化瘀，補腎疏肝。方以少腹逐瘀湯加減用之。后期根據(jù)月經(jīng)周期依上述調(diào)整用藥。

中藥調(diào)理3月余后，2019年10月15日來診：末次月經(jīng)2019年9月8日，月經(jīng)至今未至，無腰酸腹痛、惡心嘔吐等特殊不適。納食不佳，眠可，二便調(diào)。舌質紅，苔薄黃，脈細滑。查 HCG：1260mIU/ml，P：19.5ng/ml。子宮動脈血流彩超示：搏動指數(shù)PI：2.30，阻力指數(shù)RI：0.83。中醫(yī)診斷：滑胎，證屬腎虛血瘀型，治以補腎活血安胎。處方：桑寄生30g，菟絲子25g，阿膠 10g烊化，續(xù)斷 25g，川牛膝 15g，鹽杜仲 15g，當歸15g，黃芩 15g，麩炒白術 15g，黃芪 30g，太子參 15g。7劑，1劑/d，水煎服。配合黃體酮注射液20mg肌肉注射，以后在此方基礎上隨癥加減，又繼續(xù)服用30余劑，隨訪至2020年6月在河南省中醫(yī)院順利產(chǎn)下一子。

按：該患者既往行人工流產(chǎn)3次，子宮動脈血流阻力較高，其他相關檢查無明顯異常，結合舌脈，考慮為瘀阻胞宮、胎失所養(yǎng)而致，與西醫(yī)復發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)密切相關。同時，數(shù)次墮胎易致沖任受損，腎氣不固，胎失所系。加之患者平素壓力較大、情志不暢，故而以活血化瘀、補腎疏肝為治療大法，并根據(jù)月經(jīng)周期氣血變化規(guī)律，合理調(diào)整用方，從而達到培補肝腎、祛瘀生新的目的，調(diào)理3月余后，患者成功受孕。然滑胎者孕后安胎更為關鍵，門老以壽胎丸為主方進行加減，在補腎填精、滋陰養(yǎng)血的基礎上稍加活血化瘀之品，活血不礙安胎，期間密切觀察血值變化，中西醫(yī)結合進行治療，直至既往流產(chǎn)月份。