芮紅麗，張念志

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

慢性咳嗽以咳嗽為唯一或主要臨床癥狀，若持續(xù)8周以上可診斷為慢性咳嗽，胸部影像學檢查常無明顯異常[1]。在全球普通人群中慢性咳嗽的患病率為9.6%，在專科門診中高達10%～38%[2]。慢性咳嗽的病因復雜，具體病機尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學認為慢性咳嗽的發(fā)生主要與咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征有關(guān)，藥物（ACEI）、心理等因素亦可引發(fā)，不明原因咳嗽約占8.4%[3]。研究指出，75%患者因咳嗽遷延不愈而反復就診，明顯影響其工作、學習及生活質(zhì)量[4]?，F(xiàn)代西醫(yī)對咳嗽的治療主要包括對癥治療和病因治療，對癥治療以阿片類鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)病理性疼痛鎮(zhèn)痛藥等藥物治療為主，病因治療指對慢性咳嗽的原發(fā)病因針對性治療，如慢阻肺、咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘等[5]。

古代醫(yī)學對咳嗽的記載由來已久?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首現(xiàn)咳嗽之病名，《傷寒雜病論》始立咳嗽之方藥。歷代醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》的基礎(chǔ)上，不斷發(fā)展并完善咳嗽病因病機理論、治療原則和方法，使中醫(yī)藥治療咳嗽獨具特色且療效可靠。在長達千余年的醫(yī)療實踐中，咳嗽之方書輩出，中醫(yī)藥辨治咳嗽之體系逐漸完善，并日益受到現(xiàn)代醫(yī)學的肯定。2015版《咳嗽的診斷和治療指南》中首次增加了中醫(yī)藥治療咳嗽的有關(guān)內(nèi)容，是對中醫(yī)學的充分認可[6]。

張念志教授是安徽省首屆名中醫(yī)，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，第二屆江淮名醫(yī)，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)研修人才，安徽省第7批學術(shù)和技術(shù)帶頭人，安徽省“最美中醫(yī)”。張師從事臨床、教研工作30余年，致力于肺康復和中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)展和傳播。張師一直從事中醫(yī)藥防治肺系疾病的臨床研究工作，對于慢性咳嗽的治療具有獨到見解，尊崇肺喜溫而惡寒之說，喜用溫法辨治慢性咳嗽，學驗俱豐。筆者有幸?guī)煆膹埬钪窘淌?，現(xiàn)將張師辨治慢性咳嗽的經(jīng)驗介紹如下。

病因病機

咳嗽是肺系疾病的常見癥狀亦是一種獨立的疾病，根本病機在于肺失宣降，肺氣上逆。慢性咳嗽病程遷延，病因繁多，病機復雜。古代文獻中無相對應(yīng)的“慢性咳嗽”病名，一般將其歸屬于“久咳”“久嗽”“頑咳”“內(nèi)傷咳嗽”等范疇。

慢性咳嗽多于冬春季節(jié)感受寒邪而誘發(fā)，常反復發(fā)作，纏綿難愈。慢性咳嗽的病位主要在肺，《景岳全書·咳嗽》指出“咳證雖多，無非肺病”，即咳不離乎肺。然五臟六腑是統(tǒng)一的整體，咳亦不止于肺，與肝脾等臟關(guān)系密切，久咳更可傷及腎臟，正如《素問·咳論》所言“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。

咳嗽是由于外感或內(nèi)傷等因素，導致氣機逆亂，肺之宣降失常，氣上逆作聲，發(fā)為咳嗽[7]。張師認為慢性咳嗽的病機關(guān)鍵為肺陽虧虛，陽虛陰盛，津液不歸正化，痰飲內(nèi)伏。機體陽氣虛衰，氣不化津，寒飲內(nèi)生，若再次感受外感寒邪，內(nèi)外相合，肺臟受損，宣降失職，氣逆上作，則咳嗽頻作且易反復遷延?！端貑枴た日撈吩疲骸捌っ?，肺之合也……肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！狈瓮夂掀っ?，且肺清虛而嬌嫩，不耐寒熱，外感六淫侵襲人體，首犯皮毛腠理，肺臟最易受損?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，意在表明人體之陽氣如同太陽，在人體陰陽平衡中占據(jù)主導地位，具有推動氣化、溫煦臟腑、抵御外邪的重要作用。若陽氣虧虛，氣不布津，津液不化，津聚成痰，則痰飲內(nèi)生，宿留于肺，致肺之宣發(fā)肅降失常；且肺喜溫而惡寒，同氣相求，感寒居多。內(nèi)外因相互影響，外感寒邪引觸內(nèi)伏痰飲，膠著難去，故咳嗽反復，纏綿難愈。

辨證論治

漢代張仲景在其著作《金匱要略》中提出“病痰飲者，當溫藥和之”的治療原則?！皽厮幒椭睂侔朔ㄖ袦胤ǚ懂?，“溫藥”指溫熱性質(zhì)的方藥；“和”即調(diào)和臟腑陰陽之法，組方應(yīng)平和，用藥忌溫補太過?！皽厮幒椭币造钌⒑昂蜏仂汴枤鉃樽罱K目的，亦即所謂“寒者熱之”。

張師認為慢性咳嗽遷延不愈的根本原因是陽氣虧虛，痰飲內(nèi)生。陽氣虛損，氣化不利，水液代謝失司，停蘊成痰，聚積為飲，寒邪外襲，則引動內(nèi)伏痰飲，影響肺臟正常功能。肺主氣司呼吸失常，宣降失職，則咳嗽易發(fā)。痰飲為陰邪，膠著粘滯，易纏綿難愈。然痰飲之陰邪遇陽則化，得溫則行。痰飲咳嗽若以溫藥和之，則肺氣得養(yǎng)，通調(diào)水道功能正常；脾陽恢復，水液運化如常；腎氣漸充，水液代謝正常。肺、脾、腎三臟功能協(xié)調(diào)，痰飲溫化自去，并可阻止水液停蓄形成新痰飲，故而咳嗽自消。張師秉承“溫藥和之”之準則，承舊而揚今，在治療慢性咳嗽時，常以“溫藥和之”，且根據(jù)疾病特點，或辛溫散寒，或甘溫補虛，或苦溫和中。現(xiàn)代藥理學研究亦表明，辛溫類藥物可抗炎，緩解呼吸道分泌物過多引起的癥狀；甘溫類可調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)咳；苦溫類可祛痰[8]。另外，張師強調(diào)人體是統(tǒng)一的有機整體，五臟六腑關(guān)系密切，任一臟腑失調(diào)，均可引起咳嗽；一臟有病，常會影響他臟，因此治療慢性咳嗽時強調(diào)隨證化裁，常配伍調(diào)理其他臟腑藥物，以求佳效。

1 溫肺散寒解表蠲飲

咳嗽之病位主要在肺，肺主氣而司呼吸，外感六淫或內(nèi)邪干肺，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆而咳嗽。肺清虛且嬌嫩，不耐寒熱，且五臟之中，肺位最高，風寒之邪易襲陽位，經(jīng)由口鼻最易侵犯肺臟，而導致肺氣不利，上逆作咳。慢性咳嗽多于秋冬寒冷季節(jié)誘發(fā)或急性加重，主要是由于肺氣虛而衛(wèi)外功能減退。張師認為臨床上咳嗽反復發(fā)作大多是由于外感寒邪引觸內(nèi)伏痰飲，治療上張師兼顧散寒而化飲，常用小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯、苓甘五味姜辛湯等經(jīng)典方劑加減化裁，以求佳效。此外，形寒飲冷則傷肺，寒邪是誘發(fā)咳嗽反復發(fā)作的重要因素。肺喜溫而惡寒，同氣相求，肺臟感寒居多。再者肺為水之上源亦為貯痰之器，喜宣散而惡郁閉，寒邪深伏，郁閉于肺，肺氣欲宣而不通，欲上而不達，則肺氣不利，津液停蓄，凝聚為痰?！帮嫗殛庯?，非陽不運，非溫不化”，故以溫熱之品溫肺散寒，陽氣得振，痰飲得化，則咳嗽自止。張師臨證多用辛溫開肺氣，或苦溫以燥脾土，或甘溫以補腎陽，喜干姜、細辛、五味子三味配伍同用，相反相成，干姜、細辛溫化寒痰、辛散寒飲，五味子收斂肺氣以止咳。一化一散一收，痰飲得除，咳嗽自止。

2 溫中健脾培土生金

《雜病源流犀燭》曰“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳……”指出肺傷則咳，脾虛則久咳不愈的發(fā)病機理。中醫(yī)五行關(guān)系中，脾肺為母子關(guān)系，脾為肺之母，母病易及子，即所謂“脾胃一虛，肺氣先絕”；肺為脾之子，子盜母氣，久則肺脾兩虛。肺主氣司呼吸，肺氣虧虛則宣降功能失職，氣逆上干于肺而咳作不止；脾胃為后天之本，脾胃虛弱則氣血生化乏源，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，抗邪無力，故久咳不愈。

脾為生痰之源，若脾失健運，氣化不利，水濕停滯，痰飲內(nèi)生。痰飲為水邪，脾土旺則能勝濕，若脾陽不足，則痰飲之邪難以祛除?！蹲C治匯補·咳嗽》曰“因痰而致嗽者，痰為重，治在脾”，故臨床治療咳嗽常兼顧調(diào)理脾臟。張師臨證用藥，靈活加減，效如桴鼓。“治痰不理脾胃，非其治也”，張師認為肺脾兩臟關(guān)系密切，故臨床治療咳嗽時，亦注重顧護脾胃，強調(diào)補而不燥、補而不膩，多用黨參、白術(shù)、黃芪之類。“治痰必先理氣”，張師臨床辨治常配伍陳皮、砂仁、枳殼、厚樸等理氣行氣之品，寓補于運之中。

3 溫腎化飲納氣止咳

痰是水液代謝障礙的產(chǎn)物，與諸多病因、諸多臟腑相關(guān)，正如《醫(yī)學從眾錄》所言“痰之成，氣也，貯于肺。痰之動，濕也，主于脾。痰之本，水也，原于腎”。但其根源于腎，王節(jié)齋首先提出“痰之本腎也，原于腎”。腎為臟腑陰陽之本，且腎主水，腎中陽氣的蒸騰氣化，主宰著整個津液代謝的過程。若腎陽虧虛，則蒸騰氣化失常，氣不化水，水液代謝失常而凝聚成痰。

肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎功能正常，則呼吸調(diào)勻。反之，若肺主氣司呼吸失常，腎不納氣，則氣機逆亂，容易引發(fā)咳嗽、氣喘等常見的呼吸道癥狀。張景岳云“內(nèi)傷咳嗽則不獨在肺，蓋五臟之精皆于腎……肺金之虛，多由腎水之涸”，久咳根源于腎陽虛，久咳亦致腎陽虛益甚。腎陽不足，溫煦功能減退，氣化不利，津液輸布無權(quán)，水濕痰飲內(nèi)停；腎陽亦一身陽氣之根本，腎陽不足則衛(wèi)外不固，故機體易感受外邪，則咳嗽日久不愈。反之，久咳耗氣，氣損及陽，也會進一步加重腎陽虛衰。

張師認為咳嗽日久耗傷正氣，肺氣不足，金不生水，日久傷及腎陽。臨床治療慢性咳嗽常以溫腎納氣為大法，選用肉桂、山萸肉、制附片、補骨脂等溫腎陽、納腎氣之品。

病案舉隅

患者，女，49歲，2020年8月30日初診。主訴：反復咳嗽咳痰6月余，加重伴胸悶氣喘1月?，F(xiàn)病史：患者6個月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，白色泡沫痰為主，伴有胸悶氣喘，就診外院診斷為：咳嗽變異性哮喘，予以“布地奈德福莫特羅粉吸入劑1次bid吸入”，咳嗽癥狀控制不佳，1個月前因受涼后導致咳嗽頻發(fā)，胸悶氣喘加重。聽診兩肺呼吸音粗，胸部CT未見明顯異常。中醫(yī)望聞切診：神志清楚，動作協(xié)調(diào)，面色?白，呼吸平靜，體形適中，言語低沉，納可，眠安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑?？滔掳Y：陣發(fā)性咳嗽，活動后、遇刺激后較甚，咯少量白色泡沫痰，偶有咽癢。治法：補益溫陽化飲，祛風解表散寒。處方：黨參10g，炒白術(shù) 10g，茯苓 20g，干姜 6g，細辛 3g，五味子6g，浙貝母 10g，百合 20g，枇杷葉 10g，僵蠶 10g，地龍10g，炙甘草10g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚兩次分服。

二診：2020年9月13日?；颊咴V咳嗽、胸悶、氣喘癥狀明顯緩解，仍咳少許量痰，偶有口干，無咽癢咽痛不適，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。原方去浙貝母、僵蠶、地龍，加厚樸6g，黃精30g，旋覆花10g。14劑，1劑/d，水煎分早晚兩次服用。

三診：2020年9月27日。患者訴偶有晨起咳嗽，咽部不適，咳痰量少色偏黃，無胸悶氣喘，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。上方加射干10g，薄荷6g。14劑，1劑/d，水煎分早晚兩次服用。

四診：2020年10月11日?；颊呖人钥忍?、胸悶氣喘癥狀均緩解，未訴其他不適，繼以上方加減治療3周。隨訪至今，癥狀未再復發(fā)。

按：患者感風受寒后因失治誤治導致風寒之邪留伏于肺，痰飲與之相合，久則脾肺氣虛，外邪再襲，氣機升降失調(diào)，見咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、咽癢之癥。張師顧及虛、痰、風、寒，從補虛、化痰、治風、散寒等角度入手，內(nèi)外同治，臟氣升降有常，則咳嗽自止。方中黨參、白術(shù)補益脾氣以培本生金；浙貝母、枇杷葉化痰止咳；干姜、細辛溫化寒痰；五味子上斂肺氣以止咳；百合養(yǎng)陰潤肺，僵蠶祛風解痙，地龍活血通絡(luò)，以改善咽喉不利；再加茯苓以健運中焦以杜絕生痰之源，炙甘草調(diào)和諸藥之性。二診時，仍有咳痰，加厚樸苦燥辛散以燥濕化痰，旋覆花苦降辛開以降氣化痰而平喘咳，黃精甘平以補益肺氣。三診時，患者晨起咽部不適，痰色偏黃，加射干、薄荷以清熱消痰利咽。

結(jié) 語

慢性咳嗽主要臨床表現(xiàn)為咳嗽，或伴咯痰等癥狀，經(jīng)止咳化痰藥、抗生素治療后常效果不佳，遷延難愈。中醫(yī)藥治療慢性咳嗽效果持久而穩(wěn)定，可根據(jù)個體化特點而辨證施治，且毒副作用小。張師以“溫藥和之”治療慢性咳嗽，大意有三：一者辛溫，開玄門而通水道；二者苦溫，溫胃暖脾；三者甘溫者，溫煦腎陽，涵養(yǎng)真陽。此外，張師不專溫補，臨證用藥常配伍行消之品，或行其氣，或消其痰，或?qū)渌?，使邪有出處。張師認為，慢性咳嗽的發(fā)生根本在于陽氣虛衰，痰飲內(nèi)生，尊崇仲景“溫藥和之”之說，然尊古卻不泥古，在古代醫(yī)家基礎(chǔ)上，結(jié)合30余年的臨床、科研經(jīng)驗，求實創(chuàng)新，獨出機抒，形成了獨特的學術(shù)見解及治療方法。