葛紅雨，王忠民

1.天津市北辰區(qū)婦女兒童保健和計劃生育服務(wù)中心，天津 300400；2.天津市北辰醫(yī)院，天津 300400

愛迪生綜合征(Addison′s disease)，又稱之為原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，臨床較為常見，屬于疑難疾病。本病發(fā)生的原因，目前認為與多種原因造成雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)破壞有關(guān)。常見的主要癥狀有衰弱無力、食欲不振、體重減輕、色素沉著、貧血、低血壓、低血糖、低鈉血癥[1]。本病發(fā)病年齡多在20～50歲。筆者在多年的臨床研究中，對本病的臨床診斷、病因病機、辨證論治等規(guī)律有所了解，運用中西醫(yī)結(jié)合的手段診治，獲得了較好的臨床效果。茲將對本病的治療經(jīng)驗整理介紹如下，供同道臨證參考。

1 診斷要點

本病發(fā)病率約為0.4%。國外報道顯示，自身免疫損害是發(fā)病的首要原因；我國臨床資料顯示，結(jié)核感染為發(fā)病主因，占60%～80%。本病的主要癥狀均與醛固酮和皮質(zhì)醇分泌減少有關(guān)[1]。

由于患者鈉丟失，引發(fā)血容量降低，血壓降低，直立時易致昏厥，伴有食欲下降，惡心，嘔吐，腹瀉，消瘦，四肢乏力，精神淡漠，毛發(fā)脫落，易發(fā)感染，月經(jīng)紊亂，生育能力下降，性功能減退等。由于促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno cortico tropic hormone，ACTH)分泌下降，可引起皮膚與黏膜色素沉著。本病患者發(fā)病較為緩慢，早期表現(xiàn)僅僅為易疲乏，衰弱無力，精神萎靡，納谷欠佳，體重減輕[2]。病情發(fā)展后可有以下主要臨床表現(xiàn)。

1.1 常見癥狀色素沉著為本病早期癥狀之一?；颊呖梢娙砥?nèi)色素明顯加深，四肢、面部等暴露處皮膚多呈棕褐色；非暴露部位或有些特殊部位色素也很明顯，如關(guān)節(jié)伸屈面、皺紋等受摩擦部位，乳暈、乳頭、外生殖器、肩腋部、腰臀皺襞，下腹中線、疤痕、雀斑、痣、指(趾)甲跟部等處。唇、舌、牙齦及上顎黏膜上，常有大小不等的點狀、片狀藍或藍黑色色素沉著。

消化系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為食欲下降，繼而惡心、嘔吐、便秘、腹痛，有時腹瀉與便秘交替。消化系統(tǒng)癥狀的加重，往往提示有腎上腺危象的可能，應(yīng)引起重視。

循環(huán)系統(tǒng)癥狀常有血壓降低、頭暈、眼花，收縮壓很少高于110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。病程日久心臟縮小，心肌收縮力下降。

1.2 其他臨床表現(xiàn)對體重的影響：患者出現(xiàn)慢性失水表現(xiàn)，消瘦，體質(zhì)量減輕5～10 kg以上。對生殖的影響：表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)等，輕者尚可妊娠，但產(chǎn)后易發(fā)腎上腺危象。對毛發(fā)的影響：患者不論男女，均出現(xiàn)毛發(fā)減少，缺乏光澤。結(jié)核感染特征：部分患者具有低熱、盜汗表現(xiàn)，體質(zhì)虛弱，消瘦嚴重，腎上腺區(qū)平片可見鈣化陰影，有時在肺、骨骼、淋巴結(jié)、睪丸、腸等部位，可發(fā)現(xiàn)陳舊性或活動性結(jié)核病灶?？共∧芰p弱：對感染、外傷等各種應(yīng)激抵抗力減弱。發(fā)生上述情況時易出現(xiàn)腎上腺危象。

本病危象特點為出現(xiàn)嚴重循環(huán)虛脫，脫水、休克、衰竭，以及不明原因的低血糖、難以解釋的劇烈嘔吐等，應(yīng)引起高度重視。結(jié)合體檢發(fā)現(xiàn)色素沉著、白斑病、體毛陰毛稀少、生殖器發(fā)育差等，即可考慮腎上腺危象。部分患者因創(chuàng)傷、感染或手術(shù)分娩，或發(fā)生腹瀉、失水、大量出汗，或突然中斷皮質(zhì)激素替代治療，或過度勞累等應(yīng)激情況下，均有誘發(fā)危象可能。

1.3 輔助檢查輔助檢查包括低血鈉、高血鉀；心臟縮小呈垂直位；血、尿皮質(zhì)醇，尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)測定結(jié)果常低于正常值；血漿ACTH測定結(jié)果增高顯著，常大于250 ng·L-1(55 pmol·L-1)，大多為88～552 pmol·L-1；ACTH興奮試驗可見尿17-OHCS和血皮質(zhì)醇反應(yīng)低下；ACTH 25 mg靜脈緩滴實驗觀察，尿17-OHCS和/或皮質(zhì)醇變化，正常人在滴注第2天時，較對照值增長1.5～2.5倍。對于病情危急需要立即確診者，可補充糖皮質(zhì)激素，在靜脈注射人工合成ACTH(1～24)0.25 mg前及之后30 min檢查血漿皮質(zhì)醇，正常人增加至276～552 nmol·L-1；危重病人疑患本病，同時靜脈注射地塞米松及ACTH，在注入ACTH前后，分別測血漿皮質(zhì)醇，如此操作既可明確診斷，又可及時治療。

此外，可根據(jù)癥狀、體征與化驗結(jié)果確立診斷；或根據(jù)腎上腺有無鈣化點及全身有沒有結(jié)核灶等來判斷；對手術(shù)切除或放射治療等引發(fā)本病者，通過病史可以明確。

影像學檢查包括X線攝片、CT或MRI檢查結(jié)核病，患者可見腎上腺增大及鈣化陰影。CT掃描檢查可見腎上腺增大；屬感染、出血、轉(zhuǎn)移性病變等自身免疫病所致者，腎上腺不增大。

2 病因病機

本病發(fā)生與發(fā)展，與脾、腎、肝以及氣血關(guān)系最為密切，屬中醫(yī)所說的內(nèi)傷疾病。本病尤其與先天之本腎、后天之本脾關(guān)系最為密切。

腎藏精，主生殖，人之精、氣、神均與腎精有關(guān)。先天不足，腎氣虛羸，五臟柔弱；或勞倦過度，房事不節(jié)；或久病大病，失于調(diào)理；或調(diào)理不當，損傷元氣；或外感六淫，遷延失治或病情重篤。腎為先天之本，水火之府，陰陽之宅。腎藏有真陰真陽，一旦因故導致命門火衰，溫煦功能失職，氣化作用減退，則不能溫煦血脈，腎精不藏則陽氣不足，易致陰寒內(nèi)生，血氣失運，脈絡(luò)瘀阻為患，即可出現(xiàn)一系列由腎虛引發(fā)的諸多證候，影響其他臟腑功能，疾病叢生。

脾主運化，周身氣血等物質(zhì)來源均由脾運化而成，周身津液分布、水液代謝等也由脾運化輸布，脾胃一旦失職，對人體影響十分明顯。飲食不節(jié)，過食膏粱厚味；或不避寒涼，脾胃受到傷害則運化無力。水谷精微化生不利，導致臟腑、氣血虛弱，出現(xiàn)四肢乏力、水液代謝異常等表征。因脾為病，多為脾陽不振，直接或間接影響脾之運化水濕功能。

肝藏血，主疏泄，性喜條達而惡抑郁。平素精神不悅，心理壓抑，情緒低落；或性格暴躁，多怒善感；或遇突發(fā)事件，精神受到打擊等，均會影響肝的疏泄功能，致使氣血異常，沖任失調(diào)，導致全身氣血不能暢達，引發(fā)相應(yīng)疾病。臨床謹遵虛則補之，實則瀉之，則溫之等法，病皆可除矣[3]。

3 辨證論治

3.1 溫補腎陽法本病的一些癥狀，常與腎有內(nèi)在聯(lián)系。中醫(yī)有“腎氣過損、女勞黑疸”“黑者羸腎”之說，而色素沉著是本病常見癥狀，說明這些癥候與腎有關(guān)，先天腎氣羸弱或后天腎氣過損都會影響腎的正常功能。腎之命門火衰，則腎溫煦失職、氣化乏力，可出現(xiàn)一系列形寒肢冷等陽虛證候；陽損及陰，腎中精血兩虧，精氣不能上注顏面，故色黧黑；元陽不足，陰寒內(nèi)盛，還會影響到脾，致使脾陽虧虛[4]，出現(xiàn)一系列陽氣不足癥候群，諸如生殖器色素沉著、性功能減退、月經(jīng)失調(diào)、孕育功能下降等。補腎陽需顧及腎陰，牢記“善補陽者，以陰中求陽”之訓。

腎陽虛衰證患者癥見經(jīng)常摩擦部位、指(趾)甲根部、乳暈、外生殖器、疤痕、肛門周圍、牙齦、口腔黏膜、結(jié)膜等易暴露處發(fā)生彌漫性色素沉著，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，記憶力減退，頭昏嗜睡，形寒肢冷，毛發(fā)脫落，面色無華，皮膚黧黑，乳暈及外生殖器等處彌漫性色素沉著，夜尿增多，小便清長，神疲乏力，性欲淡漠，月經(jīng)量少或稀發(fā)，宮冷不孕，舌質(zhì)淡，苔白潤而滑，細弱或脈沉細無力。藥用炮附子、肉桂、淫羊藿、鹿角膠、仙茅、熟地黃、紅參、山茱萸、刺五加皮、甘草、丹參、續(xù)斷。若伴有四肢乏力，食欲不振，食后欲吐，上方加炙黃芪、砂仁、姜半夏；若精神不振，表情淡漠，視力模糊，增枸杞子、紅景天、石菖蒲。

3.2 溫補脾腎法腎陽具有溫煦五臟六腑之功，特別對脾的溫煦作用更為明顯。脾之陽氣，依靠腎陽溫煦，當腎陽不足時，脾陽則會受到影響；反之，脾陽日久，也會導致腎陽耗傷。腎為先天之本，溫養(yǎng)臟腑組織，同時有氣化水液之功，腎功能的發(fā)揮，賴脾精之供養(yǎng)；脾為后天之本，靠腎陽溫煦而發(fā)揮正常運化之能，若命火衰微，則火不生土，無力溫化脾土，則見食欲不振，納谷欠馨，腹中作脹，大便溏薄。但見脾腎陽虛之證，應(yīng)同時溫補脾腎，使陽氣振奮，寒氣祛除，病情好轉(zhuǎn)。

脾腎陽虛證患者癥見腰膝酸痛，形寒肢冷，困倦思臥，四肢乏力，懶動少言，食欲不振，時而泛惡，重則嘔吐，腹中作脹，大便溏薄，水便清長，皮膚黧黑，腋毛及陰毛脫落，乳暈及外生殖器等處彌漫性色素沉著，身體虛弱，勞動耐量差，面無光澤，夜尿偏多，性欲減退，月經(jīng)量少，質(zhì)稀色淡，白帶清稀量多，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌體胖嫩，邊有齒痕，脈沉細而濡或濡弱。藥用炮附子、肉桂、干姜、炒白術(shù)、蒼術(shù)、紅參、甘草、炙黃芪、淫羊藿、鹿角膠、巴戟天、菟絲子。若伴有胸悶不舒，兩脅作脹，精神抑郁，上方加柴胡、枳殼、香櫞皮；如月經(jīng)色暗有塊，經(jīng)行腹痛，舌質(zhì)紫暗，加丹參、延胡索、紅花。

3.3 滋補肝腎法肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血互生。先天體質(zhì)虛弱，稟賦不足，或房事不節(jié)，或早婚多產(chǎn)，腎精耗傷嚴重，而致腎精虧虛，引發(fā)相關(guān)疾病。長期精神抑郁，肝氣郁結(jié)不得化解，郁久則易化熱耗陰，藏血不足則致陰虛。罹患本病日久，常出現(xiàn)肝腎陰虛脈證，進而影響氣血功能。肝郁氣滯伴有肝腎陰虛者，則宜首先調(diào)理肝木，正如唐宗海《血證論》所說：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢”。如出現(xiàn)視力下降，性功能障礙，記憶力減退，煩躁失眠，精神不振等病癥者，可考慮從肝腎治之。

肝腎陰虛證患者癥見胸悶不舒，頭暈?zāi)垦?，雙目干澀，視力模糊，腰膝酸痛，肢體麻木，肌肉瞤動，身體羸弱，心臟縮小，心音低鈍，心悸怔仲，手足心熱或有低熱，失眠健忘，時而盜汗，口燥咽干，大便秘結(jié)，月經(jīng)量少，色鮮紅，腋毛及陰毛稀少，乳暈及外生殖器等處彌漫性色素沉著，性欲淡漠，舌嫩紅，少津，少苔，脈弦細或細數(shù)。藥用生地黃、沙參、麥冬、枸杞、桑椹、甘草、鱉甲、龜板、肉蓯蓉、旱蓮草、女貞子、白芍。若伴有兩脅不舒，時而煩躁，上方加柴胡、枳殼、玫瑰花；若四肢乏力，動輒氣喘，加太子參、刺五加皮、紅景天。

3.4 補氣益血法本病病程較久，耗傷氣血，易形成氣血兩虛之勢。氣血為人體生命之本，氣血充足，運行暢達，方可維持臟腑功能，保持自身抗病能力。本病表現(xiàn)為氣血兩虛者時?？梢?，臨床應(yīng)特別重視氣血的調(diào)節(jié)與補充。沒有正常的氣血功能，人體無論是五臟六腑功能，還是奇經(jīng)八脈功能，都無從談起，臨床但見氣血虛弱之證，皆可從氣血調(diào)理[5]?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣也?！?氣血虧虛，運行失暢，正氣不能存內(nèi)，疾病康復難矣。

氣血兩虛證患者癥見倦怠乏力，面色無華，動輒汗出，頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，神疲倦怠，手足發(fā)麻，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，經(jīng)行錯后，甚至稀少或閉經(jīng)，性欲下降，勞動耐力差，甚則臥床不起，血壓降低，或發(fā)生直立性低血壓，身體瘦弱，心臟較小，心率減慢，心音低鈍，精神萎靡，腋毛與陰毛減少，乳暈及外生殖器等處彌漫性色素沉著，因感染、外傷與手術(shù)等應(yīng)激而誘發(fā)腎上腺危象，舌質(zhì)淡，苔薄白、脈細弱。藥用八珍湯加減：當歸、白芍、川芎、熟地黃、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、刺五加皮、紅景天、枸杞子、桑椹。若伴有胸悶不舒，兩脅脹痛，食欲不振，上方加柴胡、炒麥芽、香櫞皮；如失眠健忘，心悸不安，動輒加重，增酸棗仁、炙黃芪、龍眼肉；倘四肢不溫，小腹發(fā)涼，大便不實，加肉桂、烏藥、補骨脂。

3.5 理氣活血法氣血流暢是人體正常的生理基礎(chǔ)，系保持臟腑功能正常之根本，也是保持水液代謝、排泄功能正常之常態(tài)。本病病程較長，傷及元氣，禍及臟腑，對氣血影響頗大[6-7]。正如《醫(yī)林改錯》所說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀”，氣為血之帥，血為氣之母，氣血為病，相互影響?！夺t(yī)學衷中參西錄》云：“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”，極易形成氣滯血瘀之變。臨證從活血化瘀入手，促使氣血流暢，以冀祛除病邪，常常具有事半功倍之效。

氣滯血瘀證患者癥見皮膚與黏膜彌漫性色素沉著，面黑若塵，尤以暴露、經(jīng)常摩擦部位為甚，腋毛及陰毛若無，伴有肢體疼痛，關(guān)節(jié)不利，手足心熱，口干無味，失眠多夢，腰膝酸痛，性欲減退，精神不振，表情淡漠，腹部疼痛，體虛多病，記憶力下降，痛經(jīng)，月經(jīng)有血塊，量或多或少，舌質(zhì)紫暗，或見瘀斑瘀點，脈澀。藥用桃紅四物湯加味：桃仁、紅花、當歸、白芍、川芎、熟地黃、丹參、益母草、黨參、黃芪、延胡索、炙甘草。若伴胸悶煩躁，兩脅不舒，太息頻作，上方加柴胡、香櫞皮、玫瑰花；如食欲不振，惡心嘔吐，腹部作脹，加佛手、姜半夏、旋覆花。

4 結(jié)語

愛迪生綜合征系原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退所致。本病主要病因為自身免疫損害、結(jié)核感染，導致醛固酮與皮質(zhì)醇分泌減少[8]，引發(fā)色素沉著、消化道癥狀、循環(huán)系統(tǒng)癥狀、體重減輕、生殖與毛發(fā)異常、甚則嚴重循環(huán)虛脫等危象。本病的診斷與治療，以往多以西醫(yī)為主[9]。筆者通過多年臨床觀察，運用中醫(yī)理論，據(jù)其脈證分別采用溫補腎陽、溫補脾腎、滋補肝腎、補氣益血、理氣活血等方法，辨證運用中醫(yī)藥治療，收到較好的效果。根據(jù)臨床病情，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法[10-11]，靈活運用活血化瘀、扶助正氣之品，重視整體觀念[12]，具有比單一運用西藥或中藥更好的療效，故中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)是治療本病的最有效方法。