李銘新，呂翠霞

山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014

竹皮大丸源于《金匱要略》，原文為“婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之?！敝衿ご笸璺剿幗M成為：生竹茹二分、石膏二分、桂枝一分、甘草七分、白薇一分，方后注中有熱者倍白薇，煩喘者加柏實一分。

《金匱要略》教材[1]將“乳中虛”解釋為“產后氣血虧虛”，將本證病機歸納為“產后哺乳期陰血不足，虛熱內生，擾心犯胃”，因此本方為治療產后虛熱煩嘔之方。不難看出，在這樣的病機解釋下暗含著兩個隱藏的邏輯，即產后哺乳期必然氣血虧虛；產后哺乳期之熱必為虛熱。但觀竹皮大丸方藥組成，以清熱祛邪為主，并無明顯補藥，方藥組成與虛熱病機似不相符。故《醫(yī)宗金鑒》稱此條“證藥”未詳，不加以注釋。筆者在研讀原文、各注家以及治療虛熱諸方后大膽提出，本條病機當為“素體中虛，胃中實熱”，胃中實熱既可來自肝胃郁火，又可兼有產后哺乳期陰血不足所生之虛熱。病機為“郁熱傷陰”，陰虛生內熱。

1 竹皮大丸證與虛熱證不符

虛熱證是一種以“發(fā)熱”為外在表現(xiàn)，“正虛”為內在根本病機的一類病癥。常見的虛熱類型有氣虛熱、血虛熱、陰虛熱、陽虛熱或兩、三類兼有者。

所謂血虛發(fā)熱，可因失血過多，陽不被斂，陽亢發(fā)熱，治療當以養(yǎng)血益氣為主?！蹲C治匯補》云：“治宜養(yǎng)血，然亦有陽虛而陰走者，不可徒事滋陰，所以有脫血益氣，陽生陰長之法，使無形生出有形來，此千古傳記之法”[2]。代表方劑以后世的當歸補血湯、四物湯等為首。竹皮大丸方中并無一味補血養(yǎng)血之品，恐無治療血虛發(fā)熱之功。

所謂氣虛發(fā)熱，多由氣陰兩虛，陰陽失調，虛熱內生，治療當“甘溫除大熱”。如《內外傷辨惑論》言：“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”[3]。故應重用黃芪、人參、炙甘草等藥物，黃芪建中湯或補中益氣湯為代表方劑。竹皮大丸雖重用甘草可補中，但憑一味甘草恐難當補中益氣之效，故治療氣虛發(fā)熱亦似不妥。

所謂陰虛發(fā)熱，多由陰之不足而虛熱內生，治療原則當以王冰“壯水之主，以制陽光”為主?！夺t(yī)貫·滋陰降火論》云：“常補其陰，使陰與陽齊，則水能制火，而水升火降，斯無病矣”[4]。當重用滋陰養(yǎng)血之品，仲景方中以百合地黃湯、酸棗仁湯為代表方劑，后世醫(yī)家之方以六味地黃丸、知柏地黃丸為代表。竹皮大丸方中白薇雖可清虛熱，但無明顯滋陰養(yǎng)血之品，故治療陰虛發(fā)熱亦似不妥。

所謂陽虛發(fā)熱，是由脾腎陽虛或真陽敗竭而虛陽浮越而生，治療此證當以溫陽益火為治療原則?！毒霸廊珪ず疅帷分赋觯骸盁o根之熱者，宜益火以培之?！敝倬胺街幸园淄珵榇恚笫泪t(yī)家有潛陽丹為代表方劑。很明顯，竹皮大丸與此法治療不相符，故不為治療陽虛發(fā)熱之方。

若外感余熱未清，氣津已虛，則當以去外感風熱之藥配伍益氣養(yǎng)陰降逆之藥，如竹葉石膏湯之竹葉、石膏配伍麥冬、人參、半夏之品。若陰陽兩虛寒熱錯雜證，此時補陽則礙陰，補陰則礙陽，當甘溫補中以調之，如小建中湯。

綜上所述，治療虛熱證，重點在于補益氣、血、陰、陽之不足，同時兼以清熱、化瘀、化痰等祛邪方法。竹皮大丸方以清熱藥為主，方中并無明顯補益之藥，與治療虛熱之法恐不相合。

2 “乳中虛”病機概述

“乳中虛”指代竹皮大丸原文列于“婦人產后病脈證病治”中，又因原文中“乳中虛”一詞，可知本證既可發(fā)生在產褥期，又可發(fā)生在哺乳期。產褥期婦女多有“陰血驟虛，耗氣傷津”的生理特點，也易發(fā)生“因虛生內熱”的情況，因此有“胎前宜涼，胎后宜溫”的說法。但是若產前注意調攝，產后及時調養(yǎng)，產婦正氣漸復，則虛證可免；若產后調攝無力，避邪無方，邪氣侵擾，則亦可見實證[5]。王九一[6]曾治1例產后心中煩熱病人，患者表現(xiàn)為心下痞硬，心中煩熱，食不下，頭暈乏力，自述常散步方愉快，脈沉滑，舌暗、苔黃膩而垢。曾服數(shù)劑滋補藥未效，王九一給予大黃、黃連、黃芩、梔子等苦寒瀉火藥，僅兩劑心中煩熱而除。由此可見，單純憑“產后”便確定虛熱是不可靠的。若產前便中焦虛弱，生化本自不足，產后復又耗傷氣血，加之小兒吮乳消耗營血，引動肝胃之郁火犯胃，便可以發(fā)生“煩亂嘔逆”之癥。正如曹穎甫《金匱發(fā)微》所言：“乳中虛者，或產婦體本虛羸，納谷減少，或因小兒吮乳過多，乳少不能為繼，于是營陰不足，心中煩亂，胃納既少，生血之原，本自不足，加以無饜之吸吮，引動膽胃之火，發(fā)為嘔逆”[7]。

“乳中虛”為“乳少不能為繼”之意。各版教材將“乳中虛”解釋為“產后氣血虧虛”，是因為乳有生產之意。但是縱觀《金匱要略·婦人產后病脈證并治》全篇，多以“新產”“產后”“產婦”等詞語表示產后這一特定時期，唯有本條作“乳中虛”，若還以“乳中”為產后之意實為不妥?？疾旃鹆止疟尽秱s病論》，本條作“產后煩亂，嘔逆，無外證者，此乳中虛也，竹皮大丸主之”。由此可見以“乳中”代表“產后”確實不妥。筆者認為，“乳中虛”是指哺乳期乳汁不足之意。乳汁由脾胃運化水谷精微化生氣血而生，若素體中虛，胃中郁熱，則氣血生化乏源，不能化為乳汁，必然乳汁不足。又因哺乳更耗氣血，進一步加劇胃熱而“煩亂嘔逆”癥狀加重，形成惡性循環(huán)。如張志聰《金匱要略集注》言：“乳子，則從陽明之經而為乳汁。虛煩亂嘔逆者，中氣虛而經氣逆也”[8]。

3 “煩亂嘔逆”為胃中實熱之證

從原文中分析，患者明顯有所苦的癥狀只有“煩亂”“嘔逆”兩組癥狀，對此證候的解釋，教材一般作“虛熱內擾心神”而煩亂；虛熱犯胃而嘔逆。讓人疑惑不解，既無脈象佐證，又無其他癥狀加以鑒別，如何辨明為“虛熱”內擾。事實上，實熱亢盛亦可引起“煩嘔”并見，如《金匱要略·瘧病脈證并治》曰：“師曰：陰氣孤絕，陽氣獨發(fā)，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧……令人消爍脫肉?！北緱l病機便是實熱亢盛于脾胃而致煩嘔并見。其實，嘔證兼有煩亂者，多因胃中實熱，如張景岳《景岳全書》言：“凡嘔而發(fā)熱煩悶者，邪熱為嘔也。” “邪熱不殺谷，故熱邪在胃則不食?！薄斗顣r旨要》云：“實邪在胃作嘔……火郁者，必多煩熱燥渴，脈洪而滑?！庇纱丝梢?，“煩亂嘔逆”多由胃中“實熱”而起。

胃中“實熱”一是脾胃自生郁熱，如《醫(yī)方集解》云：“郁病多在中焦，中焦脾胃也。水谷之海，五臟六腑之主，四臟一有不平，則中氣不得和，而先郁矣”[9]。各種原因包括痰、濕、瘀、氣、食等郁滯以及中氣虛衰等原因致使脾胃氣機升降失司，氣機郁滯，久而化熱，形成郁熱。另一方面，可來自肝膽，肝膽性喜條達惡抑郁，一有怫郁則易肝氣不疏，郁而化熱，若逢脾胃虛衰，肝膽郁火便易犯胃。彭子益《圓運動的古中醫(yī)學》曰：“嘔為膽經之逆……膽逆者胃氣必逆，膽胃逆者，中氣必虛。膽經逆，相火不降而中虛，故發(fā)熱”[10]。胃體陽而用陰，多氣多血，易受邪氣，病變多實?！秲冉洸┳h·足陽明胃腑病論》也記載：“凡胃病之來，其病氣無有不實”。由此可見，本證之“煩亂嘔逆”用“素體中虛，胃中郁熱”來解釋更為恰當。還是黃元御所說“以乳婦產子未久，中氣尚虛，遇土郁木賊之時，胃逆作嘔，爰生煩亂”“婦人乳子，中氣虛弱，胃主不降，相火上炎而生煩亂，濁氣熏沖而作嘔逆”[11]更為確切。

4 甘草和中兼能清熱

甘草與人參皆能補中氣調諸藥，陶弘景稱人參“與甘草同功”，兩藥確實功效相似。但縱觀仲景諸方，有人參、甘草同用者，有單用人參不用甘草者，亦有只用甘草不用人參者，由此可見，兩藥在細微處尚有差別。兩者之不同，從《神農本草經》中可見一斑。《神農本草經》云人參：“主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智?！睆脑闹锌?，人參以補益為主，主補五臟元氣，五臟元氣充沛則精神自安，魂魄自定，驚悸自止，邪氣自除。人參雖能補氣，但力大而峻，用之失宜反而有害。徐靈胎謂“邪氣尚盛”不可用人參，如上焦郁熱少氣者，用梔子豉湯加甘草而非人參。

竹葉石膏湯用人參之意在于治療熱病之后，余熱未清，而見氣津兩傷之證。此時，雖余邪未盡，但大熱已去，因熱病及治療過程中皆損傷氣陰而致氣陰不足不能充養(yǎng)全身，故有“虛羸少氣”之證，所謂“間者并行，甚者獨行”，此時治療當以“清解余熱，益氣養(yǎng)陰”為主，用竹葉、石膏配伍人參、麥冬。徐靈胎《神農本草經百種錄》言：“合者邪正并居，當專于攻散；分者邪正相離，有虛有實。實處宜瀉，虛處宜補。一方之中，兼用無礙……若邪氣尚盛而未分，必從專治，無用參之法也”[12]。

《神農本草經》言甘草：“主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。”從原文中可以看出，甘草祛邪與扶正并存，補脾胃兼能清熱。其味至甘，性至平，能補能緩，為心脾之藥。五臟六腑皆受氣于脾，脾氣盛，五臟皆循環(huán)受益。心主血脈，為一身之主宰，甘草可通經脈，利血氣。炙甘草湯重用甘草意在于此。仲景用炙甘草必在后面標注，此方中未見標注，可見其用生甘草無疑?？v觀仲景重用生甘草諸方，多取其扶正與祛邪之力并存，如治療狐惑病之甘草瀉心湯，方中重用甘草既可補脾胃之氣，又可清熱解毒；再如治療少陰咽痛之桔梗甘草湯、腹痛之紫參湯都可以證明。本方中重用甘草而不用人參者，便是取甘草既能和中氣又能清里熱之效。這也從側面反映了“胃中郁熱”為本病病機。

5 石膏與白薇為清“實熱”之藥

觀仲景全文，用石膏之方有17首，多以清實熱為主。再看歷代醫(yī)家用生石膏之法，不難發(fā)現(xiàn)，石膏雖然功效眾多，但都不離清透實熱。近代醫(yī)家張錫純對此認識甚為準確，指出：“石膏其性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實熱之圣藥，無論內傷、外感用之皆效，即他臟腑有實熱者用之亦效”[13]。由此觀之，石膏在本方中清“虛熱”的說法似乎不妥。

再看白薇，仲景書中用白薇者僅此一方，難以比較，當結合歷代醫(yī)家用白薇諸方來分析。《神農本草經》中記載白薇功效為：“主暴中風，身熱肢滿，忽忽不知人，狂惑邪氣，寒熱痠疼，溫瘧洗洗發(fā)作有時?！庇纱丝梢钥闯?，白薇主清熱，且可清外感風熱。《備急千金要方》中用白薇者較多，如升麻湯(升麻、白薇、麻黃、葳蕤、甘草等)治療兒傷寒、變熱毒病、身熱、面赤；葳蕤湯(白薇、麻黃、杏仁、石膏等)治療陰虛外感發(fā)熱。明代《本草征要》對白薇的論述較為明確：“白薇涼降，能清血熱。既為女科藥，又為溫熱證邪入血分之藥，更為種種低燒如喉蛾、久咳、浮腫、腰酸、溲渾等之有效藥?！?《現(xiàn)代實用中藥》記載：“(白薇)用于急性熱病中末期之灼熱及衰弱病之消耗熱?！?陳國治等[14]認為，白薇苦寒清熱，且具有透邪外達之功。歐陽利林[15]、李克紹[16]等皆認同此種觀點。綜上所述可知，白薇與石膏皆具有清透實熱之功，不過白薇可入血分，可清透血分實熱，方后注中稱“有熱者倍白薇”。由此可見，本病雖以“胃中郁熱”為主，亦可兼有產后哺乳期陰血不足所生之“虛熱”，且病機為“內熱傷陰”。

6 小結

綜上所述，竹皮大丸為治療虛實錯雜之證所設，虛為素體中虛，實為胃中實熱。治療虛實錯雜之證，純攻邪實易傷正，純補其虛易無功，故本方組方以甘寒清熱藥為主，清熱止嘔除煩以安中；甘平補脾藥為輔，健脾溫中以益氣，寒熱并用，攻補兼施，體現(xiàn)了祛邪扶正的思想精髓。繼承才能創(chuàng)新，讀懂仲景經文原旨，才能在臨證中靈活加減化裁。本方立意之深、組方之巧，亦為后世李東垣的脾胃學說奠定了基礎。