金琦,楊必安
北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029
“血室”一詞,最早現(xiàn)于張仲景《傷寒雜病論》中。其出現(xiàn)的語(yǔ)境各不相同,有表熱已罷而瘀熱擾動(dòng)血分之“婦人中風(fēng),發(fā)熱惡寒,經(jīng)水適來(lái),得之七八日,熱除而脈遲,身涼,胸脅下滿(mǎn),如結(jié)胸狀,譫語(yǔ)者,此為熱入血室也。當(dāng)刺期門(mén),隨其實(shí)而取之”。有往來(lái)寒熱少陽(yáng)證之“婦人中風(fēng),七八日續(xù)得寒熱,發(fā)作有時(shí),經(jīng)水適斷者,此為熱入血室。其血必結(jié),故使如瘧狀,發(fā)作有時(shí),小柴胡湯主之”。還有邪熱隨血外泄之“婦人傷寒,發(fā)熱,經(jīng)水適來(lái),晝?nèi)彰髁?,暮則譫語(yǔ),如見(jiàn)鬼狀者,此為熱入血室。無(wú)犯胃氣及上二焦,必自愈”[1]。以上3條分別為《傷寒論》的第143—145條,論述了“婦人中風(fēng)”“經(jīng)水”“熱入血室”。這三條還可見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》的第1—3條。
自張仲景提出“熱入血室”以來(lái),圍繞“血室”具體位置以及“熱入血室”的病機(jī),歷代醫(yī)家爭(zhēng)論不休,觀(guān)點(diǎn)不一。
古往今來(lái),醫(yī)者對(duì)“血室”究竟是什么爭(zhēng)論不休。一種觀(guān)點(diǎn)為血海沖脈或沖任二脈為血室,代表醫(yī)家有宋代成無(wú)己、明代陶節(jié)庵[2]、明末清初喻嘉言[3]等。成無(wú)己在《傷寒明理論》中,從文字訓(xùn)詁角度解釋?zhuān)骸笆艺撸菔乙?,謂可以停止之處。人身之血室者,榮血停止之所,經(jīng)脈留會(huì)之處,即沖脈是也”[4]。血室為沖脈,因此男女皆有,男女同治。第二種觀(guān)點(diǎn)是胞宮為血室,這種觀(guān)點(diǎn)是受條文中“經(jīng)水”一詞的引導(dǎo)形成的。代表醫(yī)家有隋唐巢元方、明代張介賓[5]等。張介賓在《類(lèi)經(jīng)附翼·三焦包絡(luò)命門(mén)辨同子宮血室》中闡述了這一觀(guān)點(diǎn):“子宮者,醫(yī)家以沖任之脈盛于此,則月經(jīng)以時(shí)下,故名曰血室。”在這一論點(diǎn)中,血室唯女子有,而男子無(wú)。另外,還有第三種觀(guān)點(diǎn),基于肝藏血,且從治法來(lái)看小柴胡湯可以疏肝膽之氣,針刺期門(mén)也是如此功效,因此,柯韻伯[6]在《傷寒來(lái)蘇集》中明言“肝為血室”。
此外,還有以沈金鰲[7]為代表的觀(guān)點(diǎn)。沈金鰲在其論著中分析了各家論點(diǎn):“然則血室之說(shuō),成氏主沖,柯氏主肝。二說(shuō)雖異,其實(shí)則同。主沖者就其源頭處言,主肝者就其藏聚處言”,認(rèn)為“血室”是一種泛泛的概念,沖任與肝雖有不同,其藏血之本相同,而沖任皆源于胞宮,因此上三種論述皆正確。這一觀(guān)點(diǎn)看似騎墻,其實(shí)闡明了圍繞“血室”爭(zhēng)論不休的原因?!把摇币辉~,僅僅指出它的功能是藏血之處、血盛之處,沒(méi)有關(guān)于其形狀、位置等更為真切實(shí)際的描述。中醫(yī)界諸多熱議的名詞,都是概念泛泛,以本質(zhì)作用代替了實(shí)形實(shí)質(zhì)。中醫(yī)經(jīng)典理論里有很多重用輕體的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn),例如“三焦”一詞,初始的“胃”,到后來(lái)“膜原”概念的提出,其實(shí)皆源于“三焦”。這一詞只說(shuō)了作用,不像“心”摹其形狀、“脾”述其位置。
“體”是具體的形態(tài),“用”是抽象的功能,是事物的兩個(gè)方面。中醫(yī)在重用輕體的指導(dǎo)下治療疾病,是根基于中國(guó)傳統(tǒng)文化的?!吨芤住吩疲骸靶味险咧^之道,形而下者謂之器?!眰鹘y(tǒng)文化重形而上之道,輕形而下之器。宋明時(shí)期學(xué)者們?yōu)榱烁玫靥剿髡胬恚_(kāi)始強(qiáng)調(diào)權(quán)衡“明體”與“達(dá)用”的利弊[8]。后來(lái),在西方文化影響下,傳統(tǒng)文化中屬于“哲學(xué)”范疇的內(nèi)容被單獨(dú)提了出來(lái),關(guān)于“體用”的論述也在其中?;趥鹘y(tǒng)對(duì)“體用”的認(rèn)識(shí),以及現(xiàn)實(shí)中不同應(yīng)用領(lǐng)域?qū)w用的側(cè)重,熊十力先生首先提出“體用不二”的概念,牟宗三又對(duì)此進(jìn)行了發(fā)揮[9]。牟宗三說(shuō):“在知識(shí)方面,中國(guó)哲學(xué)傳統(tǒng)雖言聞見(jiàn)之知,但究竟沒(méi)有開(kāi)出科學(xué),也沒(méi)有正式的知識(shí)論,故中國(guó)對(duì)此方面是消極的。消極的就要看西方能給我們多少貢獻(xiàn),使我們?cè)谶@方面更充實(shí),而積極地開(kāi)出科學(xué)知識(shí)與對(duì)這方面的發(fā)展。這樣中西哲學(xué)的會(huì)通,才能使兩方更充實(shí),更向前發(fā)展”[10]。
“明體”與“達(dá)用”的并重,是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)力?!把摇薄叭埂边@些飽受爭(zhēng)議的名詞本就不是空穴來(lái)風(fēng),物質(zhì)性的基礎(chǔ)更不容忽視。探究其含義,有助于臨床辨證選方,而探究“血室”的方法在于對(duì)《傷寒雜病論》條文的前后互參。筆者通過(guò)對(duì)條文進(jìn)行比較,對(duì)“血室”的實(shí)質(zhì)做一推理。
《傷寒論》第97條論小柴胡湯證:“血弱氣盡腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下,正邪分爭(zhēng),往來(lái)寒熱,休作有時(shí),嘿嘿不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者屬陽(yáng)明,以法治之?!痹陆?jīng)適來(lái),經(jīng)血外出故血弱。一方面,月經(jīng)的停止,需要?dú)獾墓虜z;另一方面,血作為氣的載體,陰損及陽(yáng),血出勢(shì)必伴隨氣泄,氣流于下,必不能固攝衛(wèi)表,因而形成了血弱氣盡腠理開(kāi)的狀態(tài)?!督饏T要略》寫(xiě)新產(chǎn)婦人容易外感的特點(diǎn):“新產(chǎn)血虛,多汗出,喜中風(fēng)”,仔細(xì)推敲,這也是“血弱氣盡腠理開(kāi)”的緣故。若恰在這種“血弱氣盡腠理開(kāi)”的狀態(tài)下感受邪氣,正邪相搏,最終結(jié)于脅下,這也對(duì)應(yīng)第144條的熱入血室,而脅下正好對(duì)應(yīng)肝的位置。肝為藏血之臟,為血之室。《傷寒論》第144—146條中的“熱入血室”“血室”就是指“肝”。
從《傷寒論》第144—146條條文本身治療方法中亦可以窺見(jiàn)一二。第144條刺期門(mén),期門(mén)是足厥陰肝經(jīng)的募穴,募穴為臟腑氣血募集之處,其作用是治療相應(yīng)臟腑的氣血急性實(shí)證,也就是治療肝中外邪。此外,期門(mén)也是足太陰、足厥陰、陰維脈交會(huì)之處。若將“血室”理解為子宮,那么一源三歧,胞宮作為任、督、沖三脈的共同源頭,胞宮有邪理當(dāng)首先刺此三脈,而非期門(mén)。仲景治法以肝為眼目,如此也不難理解為何仲景用小柴胡湯治療熱入血室,而非當(dāng)歸、芍藥等入血分之類(lèi)。
“血室”在《傷寒雜病論》中一名多指是不可否認(rèn)的。若血室確指某一臟器,那么“肝”之名在書(shū)中多有使用,何必再取名血室徒生懸疑?仲景的血室并不單是指肝,《金匱要略》中關(guān)于“血室”還有一條:“婦人少腹?jié)M如敦狀,小便微難而不渴,生后者,此為水與血并結(jié)在血室也,大黃甘遂湯主之?!边@里的“血室”明確點(diǎn)出是少腹的位置,也就是胞宮。
總之,把血室理解為肝、胞宮、沖脈都是可以的,需要看到的是它們的共通之處——藏血而喜疏泄條達(dá)。
在《婦人大全良方·產(chǎn)寶方序論》中很好地總結(jié)了重用輕體指導(dǎo)下的辨證方法:“大率治病,先論其所主?!边@里的主,就是氣與血?!皨D人以血為本,氣血宣行,其神自清”[11]。血室藏血功能的正常與否,是建立在“氣血宣行”“不蓄血”的基礎(chǔ)上的。因此,血室之病,當(dāng)先辨在氣分、血分,辨病情淺深以衡量用藥輕重。
其實(shí),張仲景在《金匱要略》中已解釋如何分辨氣分、血分:“病有血分、水分。先經(jīng)水?dāng)?,后病水,名曰血分,此病難治。先病水,后經(jīng)水?dāng)?,名曰水分。此病易治,去水,其?jīng)自下。” 水病與月經(jīng)病合病,以得病順序辨主病之處。因此,第144條曰:“婦人中風(fēng),七八日續(xù)得寒熱,發(fā)作有時(shí),經(jīng)水適斷者,此為熱入血室。其血必結(jié),故使如瘧狀,發(fā)作有時(shí),小柴胡湯主之?!薄盁崛胙摇痹谶@里可以理解為先外感,后經(jīng)水?dāng)啵?dāng)屬外感,去外感則經(jīng)自下,亦可理解為外感隨經(jīng)水而去。而第146條曰:“婦人傷寒,發(fā)熱,經(jīng)水適來(lái),晝?nèi)彰髁耍簞t譫語(yǔ),如見(jiàn)鬼狀者,此為熱入血室。無(wú)犯胃氣及上二焦,必自愈?!薄敖?jīng)水適來(lái)”,說(shuō)明月經(jīng)在外邪的侵犯下尚未中斷,雖有如狂譫語(yǔ)等蓄血之意,但氣仍能推行經(jīng)水,因此不用針?biāo)帯;虻?44條僅用針刺募穴,即能使病隨經(jīng)水疏泄而瘥。月經(jīng)本身是一個(gè)生理現(xiàn)象,經(jīng)行不利當(dāng)首先辨氣血,否則動(dòng)輒動(dòng)血破血,藥力過(guò)猛,則血室被傷,不能再匯聚氣血。
外邪阻滯經(jīng)水,病不在血分,用小柴胡可解。若無(wú)外邪相犯,經(jīng)水不行,當(dāng)病在血分。若有實(shí)邪,為血室蓄血,即水血并結(jié)于血室。在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中有一條:“婦人少腹?jié)M如敦狀,小便微難而不渴,生后者,此為水與血并結(jié)在血室也,大黃甘遂湯主之。”此是惡露不盡、因瘀血而出血的蓄血證,故當(dāng)用動(dòng)血破血之品治之,小柴胡湯是無(wú)法達(dá)到這一層次的,故大黃甘遂湯主之。
因此,血室之病證治的核心在于使血室藏而不留瘀。熱入血室,病屬經(jīng)期外感,為何張仲景篤定直接使用小柴胡,而不用麻桂之輩?《傷寒雜病論》中多次強(qiáng)調(diào)汗法禁忌:“亡血不可發(fā)汗,發(fā)汗則寒慄而振”。沈金鰲云:“婦人經(jīng)水適來(lái),不可表也。婦人病,經(jīng)水適下,而發(fā)其汗,則郁冒不知人,此為表里俱虛,故令郁冒也”[12]。經(jīng)期血少,血汗同源,自然不可用麻黃。桂枝湯與小柴胡湯不同者,在于方向。在《輔行訣》中,桂枝湯為小陽(yáng)旦湯,大陽(yáng)旦湯則為桂枝湯加人參、黃芪;而小柴胡湯加芍藥為大陰旦湯。陶弘景總結(jié)說(shuō):“陽(yáng)旦者,生陽(yáng)之方,以黃芪為主;陰旦者,扶陰之方,以柴胡為主”[13]。桂枝湯治榮弱衛(wèi)強(qiáng)之證,衛(wèi)強(qiáng)乃衛(wèi)氣浮越于外,疏而不固,故營(yíng)陰外泄。用桂枝湯辛甘生陽(yáng)助衛(wèi)氣,“陽(yáng)密乃固”;用柴胡劑,柴胡味苦平微寒,黃芩味苦寒,“熱淫于內(nèi),以苦攻之”,解內(nèi)陷血室之邪,使邪隨經(jīng)水而去。
倘若不以小柴胡湯疏解熱入血室,見(jiàn)月經(jīng)不利即用補(bǔ)血調(diào)氣之味,謬矣。許叔微早已用臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)此理,其在《本事方》中記載了1例醫(yī)案:“一婦人患熱入血室證,醫(yī)者不識(shí),用補(bǔ)血調(diào)氣藥,涵養(yǎng)數(shù)日,遂成血結(jié)胸,或勸用小柴胡湯。予曰:小柴胡用已遲,不可行也……當(dāng)刺期門(mén)也”[14]。根據(jù)許叔微之經(jīng)驗(yàn),用小柴胡湯加生干地黃煮散,而成小柴胡加地黃湯,此方可治熱入血室伴有譫語(yǔ)或昏塞危殆等神志癥狀者。尚有其他醫(yī)家在治療熱入血室時(shí),對(duì)小柴胡湯做了類(lèi)似的化裁。如張?jiān)刂訌堣担谛〔窈街屑幽档て?;楊士瀛認(rèn)為小柴胡湯藥力不及,可加五靈脂以助藥力;錢(qián)天來(lái)也提倡在小柴胡湯中,稍加血分藥,如牛膝、桃仁、牡丹皮之類(lèi),以助疏泄。錢(qián)天來(lái)還提出:“其脈遲身涼者,或少加姜、桂及酒制大黃少許,取效尤速,所謂隨其實(shí)而瀉之也。若不應(yīng)用補(bǔ)者,人參亦當(dāng)去取,尤未可執(zhí)方以為治”[15]。這些化裁方式都是本于仲景對(duì)血室的證治思想。
故血室之治以用為先,以“活”為眼目,重在疏利,勿壅補(bǔ)。小柴胡湯給予的是一個(gè)辨治思路,亦可以隨證之輕重淺深而加減,不必拘泥。
以《神農(nóng)本草經(jīng)》為首的本草典籍載諸藥,首先錄其性味,再言其功用,后考其產(chǎn)地、摹其形狀?!稖航?jīng)法》《輔行訣》用藥,皆以性味為本,體用為綱,此為經(jīng)方之溯源。《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖有五臟六腑度量衡的解剖研究,但其重點(diǎn)還是著眼于對(duì)天地客觀(guān)規(guī)律的感悟,并用于闡述人體臟腑的生理病理過(guò)程。取象比類(lèi)、天人相應(yīng),皆是從功能的角度尋找疾病的解決方法。
正因?yàn)橹赜幂p體的思想,中醫(yī)的治療才有了廣闊的應(yīng)用范圍,對(duì)于層出不窮的疾病有源源不盡的診治思路。仍以小柴胡湯為例談中醫(yī)“重用”的臨床價(jià)值。張仲景將小柴胡湯原方及其類(lèi)方,廣泛應(yīng)用于傷寒少陽(yáng)病以及合乎少陽(yáng)病病機(jī)的雜病等諸多證候中??马嵅徽Z(yǔ)中的,總結(jié)小柴胡湯為“少陽(yáng)樞機(jī)之劑,和解表里之總方”。
“樞機(jī)”這一概念源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》:“太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞”。樞機(jī)就是升降、開(kāi)闔、出入的中間機(jī)關(guān),而小柴胡湯就是調(diào)修這一機(jī)關(guān)的方劑[16]。在此還需要說(shuō)明的是,陰陽(yáng)本為抽象名詞,指代事物常常不清晰,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中少陽(yáng)與《傷寒論》中的少陽(yáng)所指殊同并不需要追究,因?yàn)樵谥赜幂p體的思想下,多“言其用而不言其名”[17]。因此,小柴胡湯本為治療外感之邪陷于半表半里的和解劑,根據(jù)所治諸癥狀概括則為其有撥轉(zhuǎn)樞機(jī)的功效,將小柴胡湯與少陽(yáng)樞機(jī)一詞對(duì)應(yīng)之后,小柴胡湯便有了諸多可以發(fā)揮的地方??人浴⑵M(mǎn)、鼻塞、痹證,甚至是神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癌癥腫瘤等,四診合參凡為樞機(jī)不利者,皆可以小柴胡湯化裁治療。
張仲景應(yīng)用小柴胡湯時(shí)便說(shuō):“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見(jiàn)一證便是,不必悉具?!逼鋵?shí)本條不必局限于傷寒中風(fēng),而應(yīng)理解為柴胡證為樞機(jī)不利,其證變幻莫測(cè),凡是樞機(jī)不利者即可用柴胡劑化裁,不必拘泥于條文所列諸癥狀。
在小柴胡湯的應(yīng)用中,樞機(jī)為體,升降出入開(kāi)闔為用,是以用為名的體與建立在體上的用。因此血室、肝、中焦、半表半里、口目耳鼻,皆可是樞機(jī)之本體,甚至甲狀腺等作為內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的核心環(huán)節(jié),也是樞機(jī)之體。由于樞機(jī)對(duì)應(yīng)具體形態(tài)之泛泛,柴胡劑在“重用”的指導(dǎo)下有了更開(kāi)闊的應(yīng)用價(jià)值。
論血室之體,筆者以為,若將目光集中于《傷寒論》第143至145條,則指肝;若將目光放眼整本《傷寒雜病論》,則胞宮與肝俱有理可循;若上升至中醫(yī)辨證論治中,則胞宮、沖脈、肝等,凡榮血所會(huì),以疏泄為用者,皆是血室,男女皆有。《金匱要略》在論述婦人雜病時(shí)提到“時(shí)著男子,非止女身”,亦提示男女之疾,體異用同。凡有血室之名,必有“貴流通不貴滯”的生理特性。因此,血室之病,病在壅滯,治在疏利,小柴胡湯恰是疏利的代表方劑。
基于體用關(guān)系對(duì)血室進(jìn)行探究,可以舉一反三地應(yīng)用于其他中醫(yī)專(zhuān)有名詞的研究中,以此更好地指導(dǎo)臨床證治。再比如一直存有爭(zhēng)議的三焦,也可以用這種方法進(jìn)行深入探究。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云:“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆,此之謂也”[18]。三焦到底是什么,三焦病又該如何辨治,亦可以從體用的角度考慮?!墩f(shuō)文解字》載:“焦者,火所傷也”“漚,久漬也”“瀆者,溝也”[19]。故上焦如霧,是陽(yáng)氣上蒸;中焦如漚,是發(fā)酵之所;下焦如瀆,是排泄的渠道。分名上、中、下三焦,功能特性不同,由此產(chǎn)生的病證與論治自然也有所不同,治之當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)、各隨其用。然三焦共用一“焦”字為名,無(wú)火不成焦,沒(méi)有陽(yáng)氣,則上焦不能蒸騰水津,中焦不能腐熟水谷,下焦不能排泄糟粕,是三焦之病?!鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中的三焦,論體是“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈”“中焦亦并胃中,出上焦之后”“下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉”,指代從食道至脾胃再至大腸、小腸這一整體的可能性更大,與《黃帝內(nèi)經(jīng)》其他篇目中的三焦以及后世各家所說(shuō)“三焦”不完全相同。若論作用,《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中“水谷者,常并居于胃中,成糟粕”,此言中焦;“而俱下于大腸,而成下焦,滲而俱下”,是下焦之用,與后世各家所論三焦同名異體而功用相似。同一理論中的三焦,及各種三焦理論之間的同一焦,在治法治則上緊扣“焦”字所有的諸多相通之處?!秱摗て矫}法》承《黃帝內(nèi)經(jīng)》三焦理論,明確了三焦病的特點(diǎn):“三焦不歸其部,上焦不歸者,噫而酢吞;中焦不歸者,不能消谷引食;下焦不歸者,則遺溲。”“焦”意在陽(yáng)氣,主動(dòng);三焦協(xié)同,貴在和,“動(dòng)”與“和”就是治療三焦病的關(guān)鍵所在。這也就不難理解《傷寒論》第230條中:“陽(yáng)明病,脅下硬滿(mǎn),不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”中小柴胡湯的用意。后世雖對(duì)三焦形質(zhì)眾說(shuō)紛紜,但所用方藥思路并無(wú)二致。從達(dá)用到明體,再由明體至達(dá)用。明體、達(dá)用并重互參,是在研習(xí)經(jīng)典與落實(shí)臨床之間搭起了一座橋梁。
所以,體用既是哲學(xué)的概念,也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。中醫(yī)重“用”的思維方式,只有落到“體”的實(shí)處,才能更好地發(fā)揚(yáng)經(jīng)典中的理論,這也是中醫(yī)創(chuàng)新發(fā)展的重要途徑之一。