趙本璐，趙瑞英，李靖，曹銳

1.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020

卒中后認知障礙是指在卒中這一臨床事件后6個月內(nèi)出現(xiàn)達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，包括多發(fā)性腦梗死、關(guān)鍵部位梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死等卒中事件引起的認知障礙，主要表現(xiàn)為注意力、記憶力、視空間力、語言能力及執(zhí)行力等不同程度的損害[1]，其發(fā)病機制與梗死部位及所造成的神經(jīng)損傷相關(guān)[2]，發(fā)生率為20%～80%[3]。認知障礙為腦卒中的常見并發(fā)癥，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會帶來沉重的負擔。因此，早期關(guān)注及改善認知功能，延緩其進展，對提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期具有重要意義。

曹銳教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，北京市朝陽區(qū)中醫(yī)藥薪火傳承學術(shù)經(jīng)驗暨特色技術(shù)繼承工程指導老師，先后主持完成北京市中醫(yī)藥管理局科技發(fā)展基金、北京市科學技術(shù)委員會及國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項相關(guān)課題，參編論著10余部，曾獲北京市科技進步三等獎、北京市中醫(yī)局“125”優(yōu)秀中醫(yī)人才，國家級名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承傳承人，兼任北京中醫(yī)藥學會理事，北京中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會副主任委員，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會腦病專業(yè)委員會常務(wù)理事等，師從國醫(yī)大師方和謙、名醫(yī)姚乃禮等，并長期從事中醫(yī)內(nèi)科尤其是腦病治療工作。曹銳教授善于運用化痰祛瘀、活血通絡(luò)、清心養(yǎng)神、健脾扶正等治法治療腦血管病，在急性腦血管病的分型論治及恢復期、后遺癥期的治療方面積累了豐富經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將老師的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)將認知障礙歸屬于“癡呆”“呆病”范疇。《靈樞·決氣》有“腦髓消”的記載[4]，書中對精脫、氣脫、津脫、液脫、血脫的表現(xiàn)均作出論述，指出液脫會出現(xiàn)腦髓消減的表現(xiàn)。漢代《華佗神醫(yī)秘傳》首次提出“癡呆”病名，至明代《景岳全書·雜證謨》中描述其癥狀為“言辭顛倒，舉動不經(jīng)，或多汗，或善愁……其證則千奇百怪，無所不至[5]”。清朝《辨證錄》作者陳士鐸認為“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病”，方用洗心湯以開郁逐痰、健胃通氣[6]。而卒中后認知障礙是指繼發(fā)于中風之后出現(xiàn)的以遇事善忘、反應(yīng)遲鈍等呆傻愚笨為主要表現(xiàn)的一種疾病[7]。古代醫(yī)家對本病也有相關(guān)的記載及認識，如《臨證指南醫(yī)案》記載：“中風初起，神呆遺尿，老人厥中顯然。”《雜病源流犀燭·中風》記載“中風后善忘”，可見癡呆常發(fā)生于中風初期[8]。后世醫(yī)家多將本病病因歸為年邁體虛、久病不復、七情內(nèi)傷等[9]，多辨證為髓海不足、脾腎兩虛、痰濁蒙竅、瘀血內(nèi)阻[10]。曹師在臨床中發(fā)現(xiàn)，中風后癡呆具有自身的病理特點，臨床證候較復雜，非單一病理因素所致，其病機為腎之陰精虧虛，水不涵木，肝陽上亢化風，挾痰上擾清竅，腦絡(luò)受損成瘀，痰瘀相合蒙蔽清竅，清陽不升，腦竅失養(yǎng)，而致神機失用；同時可出現(xiàn)肝之疏泄失調(diào)，氣機不暢，氣郁化火，擾動心神，導致心火亢盛，心神不寧。本病病位在腦，涉及肝、腎、脾、心，證候特點以腎精虧虛為本，痰濁、瘀血之實邪為標，為本虛標實之證，治療應(yīng)標本兼治。

2 遣方用藥

2.1 補腎填髓治其本腦卒中屬中醫(yī)“中風”范疇，以中老年人多發(fā)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！蹦I中精氣衰減，腎水不能滋養(yǎng)肝木，故出現(xiàn)肝陽偏亢，肝風內(nèi)動。正如《臨證指南醫(yī)案·中風》所云“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風時起”。曹師認為，腎精虧虛為本病的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)認為，“腎藏精，精生髓，髓聚于腦”，故腦髓依賴于腎精的滋養(yǎng)[11]。腎精充足，腦髓得以充養(yǎng)，則腦髓充盈；反之，腎氣虧虛，腎精不足，無以生髓，則腦髓空虛[12]，而腦為元神之府，腦髓空虛、失養(yǎng)，神機失用，不能維持正常的思維、記憶等功能，故出現(xiàn)呆傻愚笨的表現(xiàn)[13]，即卒中后認知障礙，治療本病宜補益腎精以充養(yǎng)腦髓。曹師臨證時注重補益腎精藥物的應(yīng)用，如熟地黃、山萸肉、肉蓯蓉、枸杞子、菟絲子、益智仁、沙苑子等，以提高臨床療效。熟地黃色黑質(zhì)膩，性味甘溫，為填補腎精圣藥，不僅能養(yǎng)血滋陰，還有補腎益髓的功效；山萸肉可補益肝腎，收斂固澀，既可補精，又可助陽；肉蓯蓉味甘溫，入肝、脾、腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其：“主五勞七傷，補中養(yǎng)五臟，益精氣?！逼浼瓤裳a腎陽，又可益精血?，F(xiàn)代研究表明，肉蓯蓉中的多糖類成分具有改善學習記憶能力、保護神經(jīng)、抗氧化的功能[14]，故可改善腦卒中患者的學習記憶能力；枸杞子益精髓，強陰益智。曹師認為，菟絲子、益智仁、沙苑子等藥物具有封藏及升發(fā)之性，為補益腎精的妙藥。菟絲子味甘性平，可補陽益陰；沙苑子補腎固精，兼以養(yǎng)肝明目；益智仁辛溫，可溫腎固精，溫脾開胃。現(xiàn)代藥理研究表明，益智仁具有保護神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、清除自由基、抑制乙酰膽堿酯酶的作用，從而改善認知障礙[15]。

2.2 化痰祛瘀治其標中醫(yī)認為，脾為生痰之源?！兜は姆ā份d：“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也[16]。”隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快，人們的不良生活習慣也逐漸增多，如嗜酒、嗜食肥甘及寒涼之品、運動不足、不規(guī)律的作息等，均可影響脾胃的運化功能，導致水谷、水液運化失調(diào)，日久濕聚為痰，臨床中常可見痰濕證和痰熱證。痰濕證多表現(xiàn)為痰多、質(zhì)清稀或水樣，大便偏稀，舌色淡，苔白或白膩，多因脾虛所致，治療應(yīng)以健脾化濕為主；痰熱證多表現(xiàn)為心煩、急躁，甚至出現(xiàn)精神障礙，痰黃質(zhì)黏，大便干燥，舌紅，苔黃膩或黑，多因痰濕日久化熱所致，治療應(yīng)以清熱化痰為主。痰濁阻滯氣機，影響周身氣的運行，氣為血之帥，氣虛推動血行無力，導致瘀血的產(chǎn)生，日久痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)脈及腦竅[17]，治療時以化痰祛瘀為主。

曹師治療痰濕證經(jīng)常以二陳湯為基礎(chǔ)方。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，該方組方嚴謹，配伍精當，既可理氣，又可化痰[18]。方中陳皮行氣、半夏化痰，茯苓利濕，共奏理氣化痰之功。對于脾氣虧虛，乏力、便溏、食少的患者加用黨參、炒白術(shù)，以增強益氣健脾之功，取六君子湯之義；對于脾胃虛寒、腹脹、胃寒胃痛、四肢不溫的患者，加用干姜、桂枝以溫脾化痰；對于痰郁日久化熱的患者，可加用枳實、竹茹以化痰熱，取溫膽湯之義。對于痰熱腑實證的患者多用瓜蔞、膽南星以清熱化痰通腑。此證在中風急性期較為常見，多表現(xiàn)為大便干燥、躁擾不安，甚則神昏譫語、舌紅、苔黃厚膩、脈弦滑數(shù)。瓜蔞味甘，氣寒，性降而潤，能降實熱痰涎，開郁結(jié)氣閉，且有潤腸通便之功；膽南星味苦，性涼，有清熱化痰，清心安神之功。曹師將兩者配伍，使痰得化、熱得清?，F(xiàn)代研究表明，化痰通腑法能起到穩(wěn)定血壓、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、緩解機體應(yīng)激狀態(tài)、改善腦循環(huán)等作用[19]。

中風患者多長期服用西藥抗栓藥物，故曹師提倡活血化瘀藥物用量及藥味不宜過多，臨床常用川芎、莪術(shù)等藥物活血化瘀?！端幮再x》云：“川芎，味辛，氣溫，上行頭角，助清陽之氣止痛?！薄侗静菥V目》載：“川芎，血中氣藥也?！笨梢娖渚哂谢钛袣庵А，F(xiàn)代藥理研究表明，川芎嗪可抑制氧化應(yīng)激，防止腦組織再灌注損傷及保護腦神經(jīng)的作用[20]。莪術(shù)味苦辛，性溫，破氣中之血，化瘀通經(jīng)?，F(xiàn)代研究表明，莪術(shù)能降低血液黏度，抗血小板聚集，抑制血管內(nèi)皮細胞增殖及斑塊內(nèi)血管新生，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用[21]。曹師認為，血管內(nèi)動脈硬化斑塊為血管內(nèi)的微癥瘕，而莪術(shù)具有祛瘀生新，推陳出新的功效，可用于痰瘀及血瘀證。

2.3 醒腦開竅增其智頭為諸陽之會，為清竅所在之處，人體清陽之氣皆上出清竅。頭之清竅易被痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物所蒙?！夺t(yī)碥·頭痛》云：“外而六淫邪氣相侵，內(nèi)而六腑經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣?！辈軒熍R床中運用醒腦開竅法以利腦竅，促進元神恢復，臨床常用石菖蒲、郁金配伍以醒腦開竅。石菖蒲味辛，溫，歸心、胃經(jīng)，具有芳香開竅、寧心安神之功，且兼有化濕、豁痰、辟穢之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》云其可“開心孔，補五臟，透九竅，明耳目，出聲音”，可見其妙處?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲所含的揮發(fā)油β-細辛醚具有抗血栓，保護大腦，抗老年癡呆及抗抑郁作用[22]。郁金具有解郁清心，活血涼血之功，二者配伍腦心同治。

2.4 益氣扶正助氣化人體氣血津液的化生及臟腑的功能活動均離不開氣化作用。中風后久臥傷氣，多可見氣虛表現(xiàn)，且因半身不遂，肢體功能的萎廢，行動能力減退，進一步影響周身氣的運行。而氣為血帥，有生血、行血之能，氣機不暢，氣滯則血瘀。日久氣血不暢，經(jīng)脈閉阻，氣血不能上榮腦竅，腦竅失養(yǎng)，又可加重其癡呆。故臨床治療時應(yīng)益氣以助氣化，有利于臟腑功能的恢復及脾胃水谷精氣的化生，氣血充足則腦有所養(yǎng)[23]。曹師臨證常用黃芪、黨參益氣，以助氣化。黃芪味甘溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“黃芪能補脾肺之氣，為補氣要藥，且有升舉陽氣作用?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪的活性成分黃芪甲苷可通過抗炎、抗氧化等途徑起到保護腦血管及腦神經(jīng)的作用[24]。曹師認為，生黃芪善于益氣固表，而炙黃芪善于補中，且能溫脾，與黨參同用，能增強補氣的功效，而氣血充足，則有利于臟腑功能的恢復及脾胃水谷精微的化生，則腦有所養(yǎng)。

2.5 平肝清心調(diào)情志曹師認為，中風患者素體肝腎陰虛，加之中風發(fā)生后“氣機結(jié)聚不能發(fā)越也”[25]，周身氣機不暢。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝之疏泄不利，可導致肝氣郁滯，而氣郁化火，熱擾心神，可出現(xiàn)心神不寧、煩躁不安等心火亢盛表現(xiàn)，多出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神問題。曹師臨證時常應(yīng)用平肝清心法治療，每獲良效。對于肝郁化火，肝火擾心所致的心火亢盛患者，常依病情應(yīng)用淡竹葉、黃連、梔子、珍珠母、磁石等藥物清心火、平肝陽。淡竹葉甘寒，可清心除煩；黃連苦寒瀉心火；梔子味苦寒，瀉三焦之火，除煩熱；珍珠母平肝潛陽，寧心安神；磁石咸寒，潛陽安神，又可補腎精，《本草經(jīng)集注》云其“養(yǎng)腎臟，強骨氣，益精，除煩”，與珍珠母合用可起平肝陽、寧心神、補腎精之效[26]，為曹師臨床常用藥對。

3 典型病案

李某，男，70歲，2020年11月25日就診于北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院。主訴：記憶力下降，反應(yīng)遲鈍3個月。現(xiàn)病史：患者4個月前出現(xiàn)頭暈，雙下肢無力，于外院查頭顱磁共振成像顯示：多發(fā)腔隙性腦梗死。近3個月記憶力差，遇事善忘，反應(yīng)遲鈍，日間思睡，活動量少，與人交流少，言語不清，定向力差，雙下肢無力，行走不穩(wěn)，飲水時有嗆咳，伴口干，大便急迫、有時失禁，易急躁。既往史：10年前患急性心肌梗死，行冠狀動脈支架植入術(shù)。高血壓病史20余年，近期口服苯磺酸氨氯地平片5 mg及培哚普利片4 mg，每日1次，血壓控制良好?？滔拢悍磻?yīng)遲鈍，言語不清，雙下肢無力，行走不穩(wěn)，飲水時有嗆咳，口干，大便急，有時失禁，易急躁。查體：記憶力、計算力、定向力減退，四肢肌力4級，肌張力正常，舌暗，苔厚色黃黑，脈弦滑數(shù)。簡易智力狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination，MMSE)評分為22分。西醫(yī)診斷：缺血性腦卒中后認知障礙。中醫(yī)診斷：癡呆，證屬肝腎虧虛，痰熱蒙竅證。治法：滋補肝腎，清熱化痰開竅。方藥：瓜蔞12 g，膽南星6 g，黃連6 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓 15 g，紫蘇梗10 g，炒谷芽15 g，炒山藥15 g，黨參 10 g，炙黃芪30 g，熟地黃15 g，懷牛膝12 g，桑寄生15 g，益智仁15 g，生杜仲12 g，續(xù)斷12 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次服用。

2020年12月2日二診，患者言語較前清晰，大便兩日1行，在家中可自行緩慢行走，且行走不穩(wěn)、飲水嗆咳均較前改善，心煩減輕，舌暗，苔黃厚，黑苔面積減小，脈滑數(shù)。治法：補益腎精，清熱化痰開竅。方藥：一診方去紫蘇梗、炒山藥、續(xù)斷，加肉蓯蓉15 g，山萸肉10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次服用。

2020年12月9日三診，患者記憶力較前提高，能記住孩子手機號碼，言語較前流利，行走較前平穩(wěn)，可自行拄拐行走至醫(yī)院，日間精神好，睡眠較前減少，大便每日1行，成形，無急迫感，可在家中完成部分家務(wù)勞動，手部活動較前靈活，舌暗，苔薄黃，僅舌根部少量黑苔，脈滑。治法：補益腎精，活血化痰開竅。方藥：二診方去法半夏、生杜仲，加枸杞子 10 g，金櫻子15 g，莪術(shù)10 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次服用。

2020年12月16日四診，患者訴偶有口苦，多于睡前出現(xiàn)，喜食涼食，無其他不適，舌淡紅，苔白略黃，黑苔已退凈，脈弦滑。MMSE評分為26分。治法：補益腎精，化痰清熱。方藥：三診方去膽南星、山萸肉、陳皮，加麥冬12 g，黃芩10 g，菟絲子12 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次服用，以鞏固療效。

按語：患者為70歲男性，肝腎虧虛，腎精不足，加之平素嗜食肥甘，損傷脾胃，脾之運化失常，聚濕成痰；腎陰虧虛，水不涵木，故肝陽上亢引動肝風；內(nèi)風挾痰流竄經(jīng)絡(luò)，上擾腦竅，痰濕蒙竅，腦絡(luò)受損，日久痰瘀互結(jié)?；颊呱喟担裆S黑，脈弦滑數(shù)，為痰瘀互結(jié)日久化熱之象，但痰熱較重。方中瓜蔞、膽南星化痰熱，開郁閉；黃連味苦以瀉心火；二陳湯理氣燥濕化痰；紫蘇梗理氣寬中；炒谷芽、炒山藥顧護脾胃，以防苦寒傷胃；石菖蒲、郁金豁痰開竅；熟地黃、益智仁益腎填精；牛膝、杜仲、續(xù)斷、桑寄生以補腎強筋骨；炙黃芪、黨參益氣以加強氣化。二診時患者痰熱明顯減輕，故酌加肉蓯蓉、山萸肉補益腎精以益其智。三診時患者痰熱證進一步好轉(zhuǎn)，標實已祛大半，重在治療本虛，加用枸杞子、金櫻子補益腎精，莪術(shù)活血祛瘀。四診時患者痰熱已祛，但肺胃蘊熱，給予黃芩、麥冬清熱養(yǎng)陰，加平性之菟絲子補益腎精以利腦髓。

4 結(jié)語

卒中后認知障礙為臨床常見病、多發(fā)病。目前，西醫(yī)治療該病的常用藥物為膽堿酯酶抑制劑、非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、腦代謝激活劑等[27]，但臨床療效并不滿意。而通過中醫(yī)的辨證用藥可明顯提高臨床療效及患者生活質(zhì)量。曹師臨證中認為，腎精虧虛、腦髓空虛為本，痰瘀蒙蔽清竅為標，為本虛標實之證。補腎填精為中醫(yī)的治療特色，在辨證論治的基礎(chǔ)上可搭配使用補腎藥物以提高療效。此外，因患者多長期服用西藥抗栓藥物，故活血通絡(luò)藥物用量及藥味不宜過多，同時用藥過程中應(yīng)顧護脾胃，以養(yǎng)其后天。